腸造口及周?chē)つw并發(fā)癥1 例護(hù)理

包迎春

（內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

直腸癌是胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤,且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1],主要治療手段為手術(shù)，約50%-60%的患者需做永久性結(jié)腸造口,終生佩戴造口袋。據(jù)報(bào)告,造口或造口周?chē)つw并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為47%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為57.3%[2]。因此，腸造口術(shù)后護(hù)理特別重要[3]。為有效減少造口并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,我們?cè)谘髯o(hù)理的基礎(chǔ)上，全程進(jìn)行精細(xì)化的護(hù)理，使患者得到了良好的轉(zhuǎn)歸。

1 病例介紹

患者男，79 歲，于2018 年11 月5 日主訴造口周?chē)つw破潰、出血、疼痛3d，就診造口門(mén)診，全身評(píng)估：①患者直腸癌根治術(shù)后3 年,永久性結(jié)腸單腔造口，精神狀態(tài)一般，患者身高167cm, 體重65kg, 體重指數(shù)（BMI）為22.5kg/m2，NRS 疼痛評(píng)分：2 分，血紅蛋白132.9 g /L，總蛋白62.8 g /L，白蛋白38.8 g/L，血糖4.59mmol/L。食欲、睡眠狀況良好。②心理評(píng)估為焦慮、抑郁。局部評(píng)估：①造口位于左上腹,腹直肌內(nèi),造口呈圓形，造口黏膜紅潤(rùn),造口大小為20mm×20mm,造口高度高出腹部皮膚15mm，造口周?chē)? 顆肉芽腫, 紅腫明顯。其肉芽腫1，9 點(diǎn)方向約4mm×3mm 大小, 肉芽腫2，10 點(diǎn)方向約3mm×2mm 大小。肉芽腫3,5 點(diǎn)方向約3mm×4mm 大小。②造口周?chē)つw，1-7 點(diǎn)方向皮膚多處破潰、出血、疼痛，0-12 點(diǎn)方向2-3cm 色素沉著，患者造口邊緣皮膚顏色改變,面積為25%-50%；有皮膚潰瘍,面積＜25%；無(wú)組織增生。嚴(yán)重程度評(píng)估：顏色改變且疼痛為2 分；皮膚有潰瘍,損傷累及表層為1 分。組織增生為0 分,DET 評(píng)分結(jié)果為3 分。通過(guò)評(píng)估，患者出現(xiàn)造口黏膜肉芽腫，刺激性（糞水性）皮炎。通過(guò)積極護(hù)理及健康指導(dǎo)，3d 后患者復(fù)診，造口黏膜肉芽腫經(jīng)硝酸銀棒點(diǎn)灼后壞死脫落，糞水性皮炎治愈，但患者同時(shí)發(fā)生了過(guò)敏性皮炎，再次進(jìn)行DET 評(píng)分，造口邊緣皮膚顏色改變,面積為25%-50%；有皮膚潰瘍,面積25%-50%；組織增生，25%-50%。嚴(yán)重程度評(píng)估：顏色改變且伴有并發(fā)癥為2 分；皮膚有潰瘍,損傷累及真皮層為2 分。組織增生為皮膚表面有高出的組織為2 分,DET 評(píng)分結(jié)果為6 分。請(qǐng)皮膚科會(huì)診，真菌培養(yǎng)陰性, 遵醫(yī)囑局部涂抹艾洛松乳膏/ 糠酸莫米松乳膏，2 次/d，并減少過(guò)敏源接觸，給予相應(yīng)健康指導(dǎo)及心理指導(dǎo)，8d 后復(fù)診，過(guò)敏性皮炎治愈。

2 護(hù)理措施

2.1 造口并發(fā)癥護(hù)理

造口黏膜肉芽腫：用硝酸銀棒點(diǎn)灼肉芽腫頂部，點(diǎn)灼位置要精準(zhǔn)，較大的肉芽腫可分次點(diǎn)灼，可3-5d 點(diǎn)灼1 次[4]，但切勿點(diǎn)灼用力過(guò)猛或點(diǎn)灼肉芽腫與腸黏膜接觸部分造口黏膜，必要時(shí)使用棉球或紗布保護(hù)肉芽腫周?chē)炜陴つぜ捌つw。也可直接用剪刀或止血鉗，剪除后壓迫止血，噴灑造口粉止血，促進(jìn)傷口愈合，必要時(shí)可考慮高頻電刀手術(shù)切除。

2.2 造口周?chē)つw護(hù)理

2.2.1 刺激性皮炎

因排泄物中含有消化酶,pH 值較高,呈弱堿性,腐蝕性強(qiáng),發(fā)生滲漏后易腐蝕造口周?chē)つw，導(dǎo)致破損[5]。因此根據(jù)ARC 造口換藥流程：①A 佩戴（apply）：佩戴造口袋前，用生理鹽水或清水將造口周?chē)つw有效擦干，并將造口護(hù)膚粉涂抹在皮膚破潰出血處停留5min，再涂無(wú)酒精皮膚保護(hù)膜，使皮膚表面形成了一層薄膜，在皮膚與底盤(pán)之間形成屏障保護(hù)皮膚。使用造口測(cè)量尺測(cè)量造口大小，使用棉簽測(cè)量黏膜高度，根據(jù)造口的形狀裁剪和塑形，底盤(pán)孔直徑要大于造口邊緣1-2mm[6]，避免裁剪過(guò)大引起造口周?chē)つw和底盤(pán)的浸漬，更換造口袋后，用手捂住底盤(pán)10-15min,再下床活動(dòng)，使底盤(pán)粘貼牢固，能有效減少糞液的滲漏；②R 揭除（remove）：揭除造口袋時(shí)需使用雙手進(jìn)行操作，一手按住造口袋周?chē)つw，一手輕輕揭除造口底盤(pán)，必要時(shí)使用剝離劑揭除，揭除過(guò)程中動(dòng)作緩慢輕柔，減輕對(duì)造口周?chē)つw刺激。③C 檢查（check）：首先檢查造口周?chē)つw有無(wú)顏色改變及損傷，觀察周?chē)つw是否出現(xiàn)并發(fā)癥。揭除造口袋后，查看造口袋是否出現(xiàn)滲漏及底盤(pán)溶解變色情況[7]。

2.2.2 過(guò)敏性皮炎

首先去除過(guò)敏源,更換造口用品，并減少過(guò)敏源的接觸。過(guò)敏處使用造口粉或者皮膚保護(hù)膜進(jìn)行局部保護(hù),嚴(yán)重者皮膚科會(huì)診治療[5]。遵醫(yī)囑局部涂抹艾洛松乳膏/糠酸莫米松乳膏2 次/d，10min 后[2],用生理鹽水或清水擦干周?chē)つw,粘貼底盤(pán)。如果皮膚破潰嚴(yán)重,滲出較多,常規(guī)使用水膠體敷料。

2.3 心理護(hù)理

腸造口患者常出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等心理障礙,自我形象紊亂，特別是女性患者容易產(chǎn)生自卑心理，此時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際情況采取有效的心理護(hù)理干預(yù)及心理疏導(dǎo)。耐心傾聽(tīng)患者主訴,鼓勵(lì)和教育患者，并給患者講解有關(guān)造口護(hù)理及并發(fā)癥發(fā)生的病因、護(hù)理措施及預(yù)防措施。給予患者社會(huì)、家庭、病友等多方的鼓勵(lì)和支持,幫助患者增強(qiáng)信心,以減輕或緩解患者焦慮、緊張及抑郁等心理障礙,提高自我心理調(diào)節(jié)及防御能力。

2.4 健康指導(dǎo)

2.4.1 飲食指導(dǎo)

患者飲食原則上不忌口，均衡飲食即可，食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化少渣食物,少量多餐，避免暴飲暴食,忌刺激性食物[8]。注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食要規(guī)律，防止腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂的發(fā)生。

2.4.2 生活護(hù)理

平時(shí)要穿寬松的衣服，洗澡時(shí)粘貼著造口袋或摘下造口袋均可以，但盡量不要泡浴，洗澡過(guò)程中注意水溫，以免燙傷腸黏膜，適當(dāng)鍛煉和運(yùn)動(dòng)，外出工作、旅行時(shí)注意飲食禁忌，避免滲漏或異味，并且隨身多備一套造口產(chǎn)品。

2.4.3 造口產(chǎn)品指導(dǎo)

選擇合適的造口產(chǎn)品，早晨空腹時(shí)或餐后2h 更換造口袋，此時(shí)排泄量少，便于更換和清潔。

2.4.4 皮膚護(hù)理指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬使用生理鹽水或清水，有效清潔腸造口及周?chē)つw，忌用碘酒、酒精等消毒液清潔，以免引起皮膚干燥而更易損傷皮膚。

3 討論

腸造口術(shù)是直腸癌最常見(jiàn)的手術(shù)方式，腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且造口并發(fā)癥發(fā)生不會(huì)單一存在，往往是多個(gè)并發(fā)癥同時(shí)存在，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是患者出院后通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、造口聯(lián)誼會(huì)、造口門(mén)診等方式傳授造口相關(guān)知識(shí)，提高患者及其家屬對(duì)腸造口的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,從而避免焦慮、抑郁等消極心理，因此臨床應(yīng)將延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行推廣使用，同時(shí)我們護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更新知識(shí)，提高護(hù)理技術(shù)水平，促進(jìn)患者早日康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。