臨床治療冠心病伴焦慮狀態(tài)病案一則

湯穎超，陳競(jìng)緯

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

冠心病是臨床常見心血管疾病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。隨著人民生活水平的上升，據(jù)推算[1]，我國(guó)心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)2.9 億人次，其中冠心病人數(shù)達(dá)1100 萬(wàn)，我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍居高不下。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將冠心病歸于“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，病機(jī)為邪阻心絡(luò)，胸陽(yáng)不振，氣血不暢，心脈痹阻，證屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在常規(guī)的抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、降脂等藥物治療之外，也發(fā)展了介入、外科手術(shù)等更為直接的治療手段。但仍無(wú)法很好地改善部分心絞痛反復(fù)發(fā)作患者的生活質(zhì)量。

焦慮狀態(tài)是當(dāng)代社會(huì)人面對(duì)的最為常見的精神類疾病，忙碌的工作和復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系都給每一個(gè)社會(huì)人無(wú)形中增加了諸多心理負(fù)擔(dān)。而焦慮狀態(tài)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]是參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）（共 14 項(xiàng)）進(jìn)行評(píng)定。無(wú)焦慮：總分＜7 分；可能有焦慮：7 分≤總分＜14 分；肯定有焦慮：14 分≤總分＜21 分；明顯有焦慮：21 分≤總分＜29 分；嚴(yán)重焦慮：總分≥29 分。焦慮抑郁癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“郁證”、“不寐”、“癲病“、”“狂病”等范疇，主要病機(jī)是情志失節(jié)，肝氣不達(dá)，脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)，為虛實(shí)夾雜，病位在肝，與心、脾、肺密切相關(guān)。西醫(yī)治療多予黛力新等抗焦慮藥物，部分患者效果欠佳。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究來(lái)看，冠心病與焦慮狀態(tài)無(wú)特殊的生理病理相關(guān)性；但從祖國(guó)醫(yī)學(xué)入手，可知兩者均與心肝等臟腑密切相關(guān)，心系病與情志病在病因病機(jī)及治療方面是密不可分的。本案例以此入手，研究探討冠心病伴焦慮狀態(tài)患者的中醫(yī)治療，介紹如下，以供參考。

1 病案

患者陳某，女，60 歲，2018 年10 月15 日因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶胸痛10 年，再發(fā)8 天”至蘇州市中醫(yī)醫(yī)院心血管科門診就診。入院時(shí)：胸骨后隱痛陣作，休息后稍緩解，稍胸悶，乏力陣作，時(shí)感焦慮不安，常嘆息，無(wú)汗出，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐等，納一般，寐欠安，二便可。心電圖：竇性心律，ST-T異常。急查心肌酶譜未見異常?；颊咴?008 年于外院行冠脈造影示：右冠遠(yuǎn)端狹窄50-60%，左前降支及回旋支動(dòng)脈可見輕度狹窄，內(nèi)有斑塊形成。患者目前服用拜阿司匹林1# qd、倍他樂克緩釋片1# qd、新托妥1# qn、魯南欣康1# bid。門診予測(cè)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分達(dá)18 分。門診診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?、诮箲]狀態(tài)。

辨證治療：患者形體偏胖，活動(dòng)后胸骨后隱痛陣作，休息后稍緩解，稍胸悶，乏力陣作，時(shí)感焦慮不安，常嘆息，納一般，寐欠安，二便可。舌體偏胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。辨證為“胸痹”氣郁兼痰濁閉阻，治以通陽(yáng)開郁、滌痰宣痹，方選丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減：丹參10g，砂仁6g，檀香3g，瓜蔞20g，薤白15g，半夏10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，茯神10g，陳皮6g，郁金10g，煎服，7 劑，日1 劑，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食、多休息。

2018 年10 月22 日二診：患者活動(dòng)后胸痛次數(shù)較前減少，胸痛程度較前減輕，乏力仍作，仍感焦慮不安，舌體偏胖，邊有齒痕，苔白偏膩，脈滑。復(fù)診時(shí)上方加地龍10g，黃芪20g，白芍10g，紫菀10g，繼予7 劑，日1 劑，早晚分服。

2018 年10 月29 日三診：患者自己活動(dòng)后胸痛不顯，無(wú)明顯胸悶，乏力較前改善，自覺焦慮較前緩解，納寐尚可。繼予上方7 劑。

后患者外出游玩未規(guī)律復(fù)診治療，期間自行停藥一月余，未有明顯胸悶胸痛不適。2018 年12 月7 日四診：患者自覺精神良好，胸悶胸痛不顯，明顯活動(dòng)后稍乏力，心情較前舒暢。復(fù)測(cè)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分為10 分。治療上，三診方加黨參10g 繼予7 劑，每日1 劑，早晚分服。

后患者間斷至門診復(fù)診治療，以丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方加減調(diào)整用藥，患者癥情較前明顯改善。2019 年1 月10 日，患者復(fù)測(cè)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分為7 分。

2 討論

冠心病為臨床常見病，一些患者會(huì)存在焦慮狀態(tài)，且患者發(fā)生焦慮與多種因素有關(guān)，如疾病因素、工作生活壓力因素、人際關(guān)系因素等等，而焦慮又會(huì)作用于患者機(jī)體，影響患者的健康狀況和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病情加重。為此，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)此類患者的綜合治療。瓜蔞薤白半夏湯[3]出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》:“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”原方由栝樓實(shí)一枚、薤白三兩、半夏半升、白酒一斗組成，治療痰濁之邪閉阻心脈。丹參飲[4]最早的文獻(xiàn)記載可以追溯到清代陳修園的《時(shí)方歌括》（1801 年）。原方由丹參、檀香、砂仁三味藥組成。主治血瘀氣滯，心胃諸痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]，丹參飲能夠抗心肌纖維化、抑制炎癥因子釋放、抗心肌細(xì)胞凋亡、抗凝、保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞等[6]。在本病案中將兩方合為基礎(chǔ)方，患者胸痹日久，情志不暢，四診合參屬氣郁兼痰濁閉阻之證，方中予瓜蔞、薤白、半夏等化痰溫陽(yáng)，行氣止痛；患者脈管閉阻日久，予以丹參、桃仁、紅花、三七等活血化瘀通絡(luò)；檀香、砂仁溫中行氣止痛；患者情志郁郁，予郁金疏肝郁、開肺氣，注重調(diào)暢氣機(jī)之品，如降氣的枳殼、潤(rùn)肺下氣的紫菀等[7,8]。在本案例中，丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯的應(yīng)用明顯地改善了冠心病伴焦慮狀態(tài)患者的癥狀，顯著提升其生活質(zhì)量，治療效果顯著。