急性胰腺炎患者75 例臨床診治體會

張濤，張偉，王乃金

（解放軍第九六〇醫(yī)院淄博院區(qū)普外科，山東 淄博）

0 引言

急性胰腺炎在外科急腹癥中較為常見，大多數(shù)是由于膽石癥、過度飲酒、暴飲暴食、高脂血癥、外傷等誘因引起，以上因素使得胰酶在胰腺內(nèi)激活，導(dǎo)致胰腺組織出現(xiàn)自身的消化、水腫、出血，嚴(yán)重的患者會表現(xiàn)為壞死的炎癥反應(yīng)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。在臨床上分為輕型急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎，前者以胰腺水腫為主，臨床上多見，其病變較輕，病情呈自限性，預(yù)后良好；而重癥的患者病情十分嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，會繼發(fā)各種感染，并對多個(gè)器官造成損害，引起全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對患者的生命造成威脅。急性胰腺炎發(fā)病的主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、發(fā)熱等，而出血性壞死性胰腺炎常會伴發(fā)皮下淤血、黃疸、休克等，一旦患者的病情得不到有效的控制將會引發(fā)腎衰竭、胰腺膿腫等，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。因此，對于急性胰腺炎應(yīng)盡早做出診斷，嚴(yán)格掌握患者的病情，根據(jù)患者的情況實(shí)施有效的治療，從而保證患者能夠得到及時(shí)的治療，促進(jìn)身體健康的恢復(fù)及提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月本科收治的75 例急性胰腺炎患者，急性胰腺炎確診依據(jù)：符合以下3 條中任意2 條：①急性、持續(xù)中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型CT 改變。其中男性40 例，女性35例，年齡19-86 歲，平均年齡56.3 歲，其中重癥急性胰腺炎患者5 例，男女比例為3 ∶2，輕中度急性胰腺炎患者為70 例，男女比例為37 ∶33，既往多次患急性胰腺炎者11 例。75例患者中，以膽源性為病因的占41 例，暴飲暴食及高脂血癥者28 例，1 例患者因腹部外傷導(dǎo)致胰腺損傷，進(jìn)而發(fā)展為重癥急性胰腺炎，其他原因?yàn)? 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

75 例患者均有腹痛腹脹不適主訴，以上腹部為主，合并背部放射痛者占多數(shù)（69 例），同時(shí)伴有惡心、嘔吐等癥狀，有體溫升高者一般在38.5℃以下，少數(shù)合并膽道結(jié)石病人，可伴有黃疸、寒戰(zhàn)、高熱。有3 例病人伴有肛門停止排氣、腸道麻痹癥狀。

1.3 輔助檢查

75 例病人行血、尿淀粉酶檢查指標(biāo)均有不同程度升高，其中62 例病人升高值大于正常上限3 倍；每位病人均行腹部CT 檢查，有69 例病人有不同程度胰腺邊緣模糊、胰腺周圍滲出；同時(shí)存在不同程度血清鈣下降。

1.4 治療

使用綜合保守治療手段：禁食水、胃腸減壓、抗感染、改善胰腺循環(huán)、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等，在臨床中每位病人均使用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素或醋酸奧曲肽持續(xù)泵入抑制消化液分泌。對4 例保守治療效果差的重癥急性胰腺炎患者行胰腺被膜切開減壓，清除壞死組織，其中1 例青年男性為腹部外傷后引起的重癥急性胰腺炎。

2 結(jié)果

治療效果：70 例輕中度急性胰腺炎患者經(jīng)積極保守治療，腹痛癥狀消失，無惡心、嘔吐，無腹脹，復(fù)查血尿淀粉酶下降，恢復(fù)飲食，肛門排氣、排便通暢；4 例手術(shù)患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，血清淀粉酶恢復(fù)正常，無異常體征，假性囊腫的并發(fā)癥得到控制。1 例重癥急性胰腺炎患者自行轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、背部放射痛、惡心、嘔吐等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)常繼發(fā)感染、累及器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、休克，甚至死亡。胰腺炎患者常伴有血糖異常，特別是老年患者常合并多種慢性疾病，隨著年齡增長，器官功能逐漸退化，臟器功能儲備差，易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、休克以及多器官功能障礙，嚴(yán)重危及患者生命安全。臨床診斷急性胰腺炎時(shí)應(yīng)根據(jù)病人臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及CT 檢查，及時(shí)診斷，正確把握治療時(shí)機(jī)，避免延誤。

3.1 病因

當(dāng)前的研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎的發(fā)生與飲酒、膽石癥有關(guān)聯(lián)。國內(nèi)研究顯示，膽道疾病是引發(fā)急性胰腺炎發(fā)生的主要原因，次要原因有高血脂及過度飲酒。而國外的研究仍舊認(rèn)為主要的發(fā)病原因?yàn)轱嬀芠2]。目前急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，關(guān)于其具體發(fā)病機(jī)制仍未有明確闡明，目前包括炎癥介質(zhì)學(xué)說、胰酶自身消化學(xué)說、高脂血癥、氧自由基學(xué)說等。

3.2 診斷

（1）詳細(xì)詢問病史：詢問有無膽道疾病史、高脂血癥史，發(fā)病前有無暴飲暴食等情況。腹部特別是上腹部有無受過外傷等情況，有利于病因的推斷。（2）詳細(xì)全面的查體：觀察腹部形態(tài)，有無腹部脹滿，腹肌有無緊張，腹部壓痛、反跳痛范圍，并做持續(xù)動態(tài)檢查。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清生化檢測指標(biāo)發(fā)揮著重要的診斷作用，尤其是淀粉酶、胰脂肪酶指標(biāo)對于疾病的診斷有著很好的提示作用，而胰蛋白酶原激活肽及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)則能夠判斷出疾病的嚴(yán)重程度，為臨床治療提供參考依據(jù)[3]。（4）影像學(xué)檢查：應(yīng)用彩超、CT 及MRCP檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、周圍滲出程度，為診斷治療提供依據(jù)。

3.3 治療

大多數(shù)急性胰腺炎患者早期可采用保守綜合治療：（1）禁食水、胃腸減壓：急性胰腺炎會導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，使得細(xì)菌發(fā)生移位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，出現(xiàn)胰腺組織的繼發(fā)感染[4]，患者的癥狀得以改善后通過早期進(jìn)食來改善腸粘膜的免疫屏障，從而降低細(xì)菌移位的發(fā)生率。（2）抑制胰腺分泌：我們采用生長抑素或醋酸奧曲肽持續(xù)泵入以達(dá)到減少胰液分泌，進(jìn)而減輕胰腺的自我消化，效果明顯。（3）抗感染治療：急性胰腺炎為化學(xué)性炎癥，需早期進(jìn)行抗感染治療[5]。（4）早期液體復(fù)蘇：在急性胰腺炎治療中具有非常重要的作用，特別是對于重癥急性胰腺炎患者，炎癥細(xì)胞激活、大量炎癥介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，增加了毛細(xì)血管的通透性，使得組織間隙或第三間隙增加了大量的液體，減少了血液循環(huán)，降低了組織灌注量。通過早期的液體復(fù)蘇能夠有效地維持胰腺和腸道的微循環(huán)，避免腸道出現(xiàn)缺血的情況，減少細(xì)菌移位。（5）糾正酸堿平衡紊亂：急性胰腺炎患者因腸道丟失及腹腔內(nèi)滲出，會出現(xiàn)低血容量、代謝性酸中毒。急性胰腺炎的手術(shù)治療需把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式[6]。胰腺壞死本身不需要通過手術(shù)處理，但當(dāng)胰腺壞死合并感染時(shí)，可考慮外科手術(shù)治療。

總之，急性胰腺炎發(fā)病率日趨增高，常突然發(fā)病，通常伴有劇烈腹痛，給患者帶來痛苦。當(dāng)發(fā)展為重癥急性胰腺炎時(shí)，若患者病情得不到有效抑制，常常繼發(fā)感染、累及多器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征等一系列較為嚴(yán)重的后果，從而危及生命[7,8]。臨床上的主要治療方法為保守治療，具體治療方案需要根據(jù)患者病情以及全身情況實(shí)施個(gè)體化治療。一般病情較輕的患者，可采用禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗生素抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等保守治療方法，大多數(shù)病人可得到緩解及控制。若出現(xiàn)重癥急性胰腺炎，由于其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，往往是多因素參與的一種復(fù)雜病理過程，早期液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持等是治療重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)。對急性胰腺炎患者，強(qiáng)調(diào)早期內(nèi)科的綜合性治療，對患者的身體健康及生活質(zhì)量具有積極的意義和價(jià)值。