醫(yī)療保險體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

楊燕綏 胡乃軍

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

醫(yī)療保險體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

楊燕綏 胡乃軍

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

醫(yī)療保險屬性決定其管理體制需要管辦分離。本文根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，基于社會契約原理、公共治理指數(shù)，描述了我國醫(yī)療保障的管理體制機(jī)制、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位、職能和能力建設(shè)問題。

管辦分離；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；能力建設(shè)

我國“十二五”規(guī)劃將“保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本出發(fā)點和落腳點”。基于這個指導(dǎo)方針，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。按照管辦分開原則，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運行機(jī)制，明確界定職責(zé)，進(jìn)一步落實醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，提高經(jīng)辦能力和效率?！睘榇?，應(yīng)當(dāng)運用理性的基本醫(yī)療服務(wù)財務(wù)指數(shù)，即政府購買30%、社會購買50%、個人購買20%，構(gòu)建解決看病貴的長效機(jī)制。

全民參加基本醫(yī)療保險為實現(xiàn)社會購買50%的目標(biāo)奠定了社會基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)在于建立實現(xiàn)這個目標(biāo)的治理機(jī)制，在既定費率和基金收入[（6%+2%）-未來躉交分?jǐn)傤~]、基金支出[費用分擔(dān)率70%]的條件下，實現(xiàn)醫(yī)保基金支出等于醫(yī)療服務(wù)總費50%的目標(biāo)。運行這個治理機(jī)制需要理順管理體制，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位和強(qiáng)化其管理服務(wù)能力，購買合理醫(yī)療服務(wù)，抑制人均費用增長率，確保醫(yī)保基金中長期收支平衡。

1 構(gòu)建管辦分離的管理體制

管理體制即指基于一定社會背景，按照特定組織目標(biāo)和行動模式配置人、財、物資源的制度安排。醫(yī)療保障模式主要包括健康福利模式、醫(yī)療保險模式（社會保險和商業(yè)保險）和社會救助模式（見圖1）。健康福利模式即指將公民健康保障作為國民權(quán)利和公共品，建立政府提供機(jī)制，包括直接提供（通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）和組合提供（政府購買服務(wù)后提供、醫(yī)保基金交受托人管理）的免費的基本醫(yī)療服務(wù)，如英國模式。社會保險即指將醫(yī)療保障作為國民權(quán)利和準(zhǔn)公共品，需要建立政府主導(dǎo)與社會契約治理相結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)提供和補(bǔ)償機(jī)制，如德國模式。社會救助即指將醫(yī)療保障作為國民權(quán)利和公共與私人結(jié)合的物品，建立政府補(bǔ)貼（在個人自付的基礎(chǔ)上，補(bǔ)貼窮人）的基本醫(yī)療服務(wù)籌資和提供機(jī)制?？傊糠N模式均具有特質(zhì)的功能及其相應(yīng)的管理體制、運行機(jī)制和組織結(jié)構(gòu)。

《社會保險法》第二條規(guī)定：“國家建立基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在疾病、工傷、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！辈⒃诘诙龡l規(guī)定了用人單位和職工繳納醫(yī)療保險費的義務(wù)，在第二十五條規(guī)定了居民個人繳費義務(wù)和政府補(bǔ)貼責(zé)任?？傊?，中國選擇了具有社會契約特征的醫(yī)療保險模式，由此決定其管辦分離的體制特征：

第一，公共服務(wù)決策要具有社會性、權(quán)威性和統(tǒng)一性。在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險政策建議出自政府不同部門的條件下，必須由國務(wù)院統(tǒng)一決策和頒布才能進(jìn)入實施，在公共服務(wù)領(lǐng)域要抑制部門決策權(quán)的擴(kuò)張和尋租意圖的膨脹。

第二，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要具有獨立性、權(quán)威性和專業(yè)性。醫(yī)療保險執(zhí)行契約管理機(jī)制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人的代理人，即醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的甲方，它不屬于任何行政部門的“孩子”，走出部門之爭才有出路。中國亟待建立國家社會保障總局和相對獨立的醫(yī)療保障局，作為服務(wù)型政府的新生部分（法定執(zhí)行機(jī)構(gòu)）直接隸屬省市政府并向第一把手負(fù)責(zé)，從而構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的、信息化的、一站式服務(wù)的網(wǎng)格式管理服務(wù)體系（見圖2）。

第三，醫(yī)?；饘儆跍?zhǔn)公共品，即參保人繳費形成的俱樂部資產(chǎn)，不等于財政資金和公共基金，只能用于購買基本醫(yī)療服務(wù)，分擔(dān)參保人的醫(yī)療費用。首先，根據(jù)《社會保險法》第六十四條的規(guī)定：“社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用?！标P(guān)于先行賠付的規(guī)定是本法中的一個誤區(qū)。其次，主要用于購買基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保基金的70%用于醫(yī)院建設(shè)和購置設(shè)備是個財務(wù)誤區(qū)，因為參保人不是醫(yī)院股東；公立醫(yī)院政府出資維護(hù)，并支付醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費用的30%；私立醫(yī)院依法加收服務(wù)費和藥事費。最后，不得以任何理由改變其公益性原則，由商業(yè)保險公司承擔(dān)大病保險應(yīng)當(dāng)由財政支付服務(wù)費，另立賬戶。

圖1 公民醫(yī)療保障模式選擇結(jié)構(gòu)圖

圖2 國家醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理服務(wù)的組織體系結(jié)構(gòu)

2 《社會保險法》的相關(guān)規(guī)定

2.1 主管與分管協(xié)同。本法第七條第一款規(guī)定：“國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作。”本法所述“管理工作”屬于行政范疇，主要指行政法律提案、制定政策方案、信息和數(shù)據(jù)管理、監(jiān)督檢查法律政策執(zhí)行；不屬于公共服務(wù)范疇，不包括法律政策的具體執(zhí)行內(nèi)容。一個主管部門，即人力資源和社會保障部（簡稱“人社部”），統(tǒng)管城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作，目前的農(nóng)村居民合作醫(yī)療計劃實屬社會保險范疇，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一歸屬人社部管理。四個直接分管部門，包括財政部、衛(wèi)生部、民政部、發(fā)改委等，間接管理部門還涉及到稅務(wù)機(jī)構(gòu)、立法機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)等。

2.2 地方政府逐級負(fù)責(zé)和中央統(tǒng)籌。本法第七條第二款規(guī)定：“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作。”由此形成中央、省級、市縣統(tǒng)籌的、一體化的、網(wǎng)格狀的政策制定、執(zhí)行和監(jiān)督的管理體制。中央社會保險行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障政策及其執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的頂層設(shè)計；省級地方政府負(fù)責(zé)接收、傳遞、補(bǔ)充、監(jiān)督醫(yī)療保險政策執(zhí)行和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的情況，并確保醫(yī)?；鹗罩胶?；市縣基層政府負(fù)責(zé)接收、補(bǔ)充和監(jiān)督醫(yī)療保險政策的執(zhí)行，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動保障服務(wù)中心的建設(shè)，管理統(tǒng)計數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險資金預(yù)算，確保醫(yī)療保險基金的收支平衡。

2.3 政府編制和獨立經(jīng)辦。本法第七十二條規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)?！边@種行政部門報批和編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)仍屬于政府范疇，但屬于服務(wù)型政府新增的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，不是傳統(tǒng)的行政機(jī)構(gòu)，不能穿舊鞋走新路。本法第八條規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會保險服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作。”經(jīng)辦即指執(zhí)行社會保障政策中的管理和服務(wù)，不屬于現(xiàn)代行政管理范疇。作為上位法沒有限制社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由哪個部門“設(shè)立”，為打破“部門格局”、“地方割據(jù)”、“多龍治水”、“信息孤島”的局面，建設(shè)公共服務(wù)體系留下了制度空間。

3 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位和職責(zé)分析

在醫(yī)患關(guān)系相對理智的情況下，基金作用大于付費人，用以分擔(dān)參保人的醫(yī)療成本風(fēng)險；在醫(yī)患關(guān)系不夠理智的情況下，付費人的制約作用大于基金的分擔(dān)作用。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人的代理人，醫(yī)?；鸬氖芡腥?、醫(yī)療保險協(xié)議的甲方，應(yīng)當(dāng)具有獨立性、權(quán)威性和專業(yè)性，理直氣壯地代表參保人利益和維護(hù)參保人權(quán)利。這些屬性可以轉(zhuǎn)化為基本醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算權(quán)、定價權(quán)、簽約權(quán)和購買權(quán)，由此形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理能力。

3.1 預(yù)算權(quán)?；踞t(yī)療服務(wù)預(yù)算是根據(jù)以收定支的原則，基于醫(yī)療保險籌資能力制定基本醫(yī)療服務(wù)的供給方案，該方案是衛(wèi)生部、發(fā)改委等部門制定醫(yī)療衛(wèi)生供給預(yù)算的主要依據(jù)（約占70%），建立源頭治理機(jī)制。這既是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是其能力；為此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要培養(yǎng)和任用具有本領(lǐng)域預(yù)算、測算和決算能力的專業(yè)人才。

3.2 定價權(quán)?；踞t(yī)療服務(wù)定價權(quán)即指在國家基本醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制內(nèi)，為醫(yī)療服務(wù)協(xié)議留有定價空間，即協(xié)議價格。例如，長春市醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就特定病種的雙定協(xié)議即具有協(xié)議定價的特征。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要培養(yǎng)和任用具有醫(yī)療服務(wù)成本知識和談判能力的人才。

3.3 簽約權(quán)?；踞t(yī)療服務(wù)簽約權(quán)即指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會保險法的授權(quán)，基于管理服務(wù)的需要，以甲方的地位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的責(zé)任和權(quán)力，包括協(xié)議要約（針對合理醫(yī)療服務(wù)提出標(biāo)準(zhǔn)和價格等）、篩選短名單（選擇信用好的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和醫(yī)保醫(yī)師等）。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要培育和任用熟悉相關(guān)政策、法律與合同管理的人才。

3.4 購買權(quán)?；踞t(yī)療服務(wù)的購買權(quán)即指基于購買合理醫(yī)療服務(wù)原則的付費和拒絕付費的權(quán)力。實現(xiàn)購買權(quán)需要建立“制定標(biāo)準(zhǔn)、合理補(bǔ)償、信用記錄”的運行機(jī)制。在不改變臨床路徑的基礎(chǔ)上介入醫(yī)療服務(wù)管理，組織醫(yī)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、藥技、療（醫(yī)生）的專家和評價機(jī)構(gòu)，與時俱進(jìn)地討論“合理醫(yī)療服務(wù)”的標(biāo)準(zhǔn)，向管理和服務(wù)要效率。國家應(yīng)當(dāng)依法明確醫(yī)療保險基金的70%用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)，15%用于購買藥品，15%用于醫(yī)院行政，密切醫(yī)患之間的利害關(guān)系與合作關(guān)系，消除設(shè)置在醫(yī)患之間的各種不良因素，禁止利用醫(yī)生之手賺黑錢，一手毀三家（醫(yī)生形象、政府信譽(yù)、患者權(quán)益）。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保醫(yī)師名單作為醫(yī)療保險協(xié)議的附件，建立醫(yī)保醫(yī)師和參保人的信用檔案及非司法的獎懲措施，包括個人談話勸說、機(jī)構(gòu)談話警告、網(wǎng)上公布等措施。為此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要培養(yǎng)和任用了解臨床路徑、薪酬管理、信用管理、心理咨詢、對話與溝通能力的人才。

《社會保險法》第一次提出公民的社會保障“權(quán)益記錄”，這是信息時代建立社會化管理的居民檔案和征信管理的基礎(chǔ)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)職責(zé)如下：（1）記錄公民醫(yī)療保障權(quán)益，包括個人信息申報、繳費和獲益記錄，乃至違規(guī)記錄；政府可以基于這個記錄建立居民檔案和進(jìn)行居民信譽(yù)管理；在山東省聊城市還試行建立了“醫(yī)保醫(yī)師檔案”，通過醫(yī)囑上傳和記錄，評估醫(yī)生的業(yè)績和信譽(yù)；（2）提供信息披露和反饋社會需求，包括信息查詢、政策宣講與咨詢的服務(wù)。

[1]英國衛(wèi)生部系列報告[EB/OL].http://www.dh.gov.uk/en/index.htm,2012-9-12.

[2]楊燕綏.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2010.

[3]姚宏.醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化體系概論[M].湖北: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2008.

Built Medicare Insurance Management System and Agency Governance Ability

Yansui Yang, Naijun Hu (Tsinghua University, Beijing, 100084)

Separating policy and service should separate under medicare insurance plan due to social contract, public governance principle, which is the basis to present the medicare insurance agency’s position, duty and ability.

separating policy and service, medicare insurance agency, built ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.3

2012-9-21

楊燕綏，清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障政策、法律和服務(wù)。