曹文富治療腎病綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

劉 芳，曹文富

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院急診科，重慶 400080；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

曹文富系重慶醫(yī)科大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)，第6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等。茲介紹其治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)如下。

腎病綜合征是多種病因引起的慢性腎小球疾病的一組臨床綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥［1］，其中大量蛋白尿?yàn)樽钪匾呐R床特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物等治療。

腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇。多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎氣虛固攝無(wú)權(quán)，標(biāo)實(shí)為濕熱、瘀阻。《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，封藏之本，精之處也； 脾者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也?！蹦I主命門(mén)之火，先天之本，脾臟屬土，為后天之本，如脾腎氣虛，氣不化水，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚發(fā)為水腫；脾虛不攝，腎虛不固，則精微物質(zhì)自小便而出；氣虛血行無(wú)力，且水濕停留易阻礙氣機(jī)，久則痰瘀內(nèi)生。

1 補(bǔ)脾益腎、扶助正氣為基本法則

氣是統(tǒng)領(lǐng)人體生命功能的基礎(chǔ)，具有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、營(yíng)養(yǎng)、氣化等功能。機(jī)體脾氣健旺，腎氣充足，則水谷之源得充，精微代謝如常，氣化正常，精微不瀉，為害之水邪去而有益之精微（蛋白）為機(jī)體所用（化）［2］。常用大劑量黃芪補(bǔ)氣益腎健脾，走表以達(dá)到補(bǔ)氣利水之效，根據(jù)病情重用至60～80g。對(duì)于陽(yáng)虛者，予以杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、菟絲子以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣；津液不足者，以太子參、黃精益氣養(yǎng)陰生津；血虛者，黃芪、黨參、當(dāng)歸合用以益氣生血、氣血雙補(bǔ)。益氣扶正補(bǔ)虛貫穿治療的始終，同時(shí)重視氣的升提固攝作用，常合用小劑量升麻、柴胡、葛根升舉脾氣。

2 化濕利水、活血通絡(luò)貫穿始終

水濕貫穿于腎病綜合征病程始終，既是脾腎運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，也是推動(dòng)疾病發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。水濕不化，久則損傷正氣、阻礙氣機(jī)運(yùn)行，常出現(xiàn)水腫，身體困重，惡心，納呆，小便短少，舌苔白膩等癥狀。常用茯苓、白術(shù)、澤瀉、大腹皮等行氣利水，使?jié)裼腥ヂ?；如水濕郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，引起氣化不利，出現(xiàn)尿赤、小便灼熱、澀痛或合并尿路感染，常用土茯苓、薏苡仁、黃柏、車(chē)前草、石韋、萹蓄、瞿麥等清熱利濕。

腎病綜合征病勢(shì)纏綿，氣虛推動(dòng)無(wú)力，常引起氣機(jī)郁滯，血行不暢，日久而成瘀血，正如《臨證指南醫(yī)案》中云：“久發(fā)、頻發(fā)之恙必傷血絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！敝委熤匾暬钛?，常用丹參、川芎、當(dāng)歸、三七、牛膝、赤芍理氣活血和絡(luò)藥物以助利水，與黃芪、黨參等益氣藥相配，體現(xiàn)了“氣行則血行”的治法理論。藥理研究表明，活血化瘀藥可改善血液流變學(xué)及微循環(huán)，抗炎，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，糾正高凝狀態(tài)，控制蛋白尿，保護(hù)腎功能［3］。

3 中西互參，整體與微觀(guān)相結(jié)合

依據(jù)四診信息，運(yùn)用臟腑及氣血津液等辨證宏觀(guān)上把握疾病的本質(zhì)及治療方向，藥物加減常宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證相結(jié)合，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物。如尿紅細(xì)胞多，血熱者方中加入白茅根、大薊、小薊、茜草、地榆等涼血止血藥，氣不攝血者多予以藕節(jié)、仙鶴草、三七、血余炭等收斂止血藥；如白細(xì)胞多，則加入萹蓄、石韋、瞿麥等清熱利濕之品；蛋白尿明顯者加桑寄生、金櫻子、蓮子、芡實(shí)以加強(qiáng)收斂固澀之功；高脂血癥，可加入蒼術(shù)、澤瀉、荷葉等化濕泄?jié)崴帯⒒?yàn)指標(biāo)引入中醫(yī)辨證施治之中，可使辨證更加客觀(guān)化，論治針對(duì)性更強(qiáng)，能明顯提高臨床療效。

4 用藥平和，以平為期

治療中，用藥偏于平和，溫補(bǔ)腎陽(yáng)多選用杜仲、續(xù)斷、益智仁、菟絲子、淫羊藿等性溫之品溫補(bǔ)腎陽(yáng)，桑螵蛸、芡實(shí)、白果等藥食同源藥以扶正固澀，不主張濫用附子、干姜、肉桂等大辛大熱之品，以免過(guò)于溫補(bǔ)而助邪或消耗已虧之陰。對(duì)于水腫者，常治以薏苡仁、澤瀉、車(chē)前子、赤小豆淡滲利濕以緩消其水，茯苓、白術(shù)健脾和中而絕其根源，不主張峻下逐水，戧伐正氣。而瘀血者，常用丹參、川芎、牛膝、澤蘭等活血利水藥，較少選用桃仁、紅花等單純活血化瘀及三棱、莪術(shù)、水蛭等破血之品，時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，以免犯“虛虛”之忌。

5 重視防治外感

腎病綜合征患者臟腑虛損，正氣不足，衛(wèi)外不固，正虛邪湊，易于外感。外邪襲表，邪氣可循經(jīng)下擾于腎，導(dǎo)致精微下泄而加重蛋白尿，故感受外邪是腎病綜合征加重和反復(fù)難愈的重要因素。對(duì)于感邪重者，“急則治其標(biāo)”，根據(jù)辨證積極治療。如合并外感癥狀不重者，在扶正的基礎(chǔ)上偏于風(fēng)寒加用桂枝、蘇葉、荊芥、防風(fēng)等發(fā)散風(fēng)寒，風(fēng)熱加用銀翹散疏散風(fēng)熱，咽痛加用玄麥甘桔湯，咳嗽予以紫菀、款冬花、桔梗、杏仁等恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降，對(duì)于反復(fù)外感者，多為肺氣不足，衛(wèi)外不固，常合用玉屏風(fēng)散，重用黃芪配合小劑量防風(fēng)以益氣固表。

6 守法守方，配合生活調(diào)理

腎病綜合征病情纏綿，難取速效，往往需要較長(zhǎng)期治療，經(jīng)治療癥狀緩解后仍需要守法守方鞏固較長(zhǎng)時(shí)間，僅依據(jù)癥狀變化加減用藥。注重優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制鹽分的攝入，避風(fēng)寒、調(diào)情志，慎起居，避免熬夜勞累等以防加重病情。

7 驗(yàn)案舉例

吳某，女，66歲，2017年9月19日初診。因小便多泡沫確診腎病綜合征半年，腎穿刺活檢“薄基底膜型”，服用環(huán)孢素、氯沙坦鉀等西藥治療，蛋白尿改善不明顯，初診感怕冷，疲乏，睡眠差，反酸噯氣，腰酸、小腿酸痛，小便多泡沫，夜尿2次，大便每日3次，含有不消化食物，舌淡紅苔白，脈細(xì)。查血肌酐103μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率48.86mL/min/1.73m2，24h尿蛋白定量4.9g，總膽固醇10.83μmol/L，甘油三酯2.01μmol/l。既往有骨質(zhì)疏松癥。診斷為腎病綜合征，辨證為脾腎氣虛，運(yùn)攝失權(quán)。治以益氣健脾，補(bǔ)腎固攝。藥用黃芪60g，炒白術(shù)30g，熟地15g，山藥30g，山茱萸30g，益智仁30g，土茯苓30g，萆薢20g，芡實(shí)30g，蓮子20g，桑螵蛸20g，石菖蒲15g，白果20g，丹參20g，川芎15g，澤瀉15g，烏藥15g，石韋20g，連翹20g，茜草20g。7劑，每2日1劑，水煎服。2017年10月10日二診，精神好轉(zhuǎn)，睡眠可，小便泡沫減少，余癥減輕，舌淡紅略干苔白，脈細(xì)。復(fù)查血肌酐80.2μmol/L，尿酸334.6μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率66mL/min/1.73m2，尿常規(guī)蛋白1+，上方加用瞿麥20g，繼續(xù)調(diào)理。逐步停用環(huán)孢素等西藥。2017年11月7日三診，諸癥均減輕，僅大便稀溏，復(fù)查24h尿蛋白定量47mg/24h，血肌酐78.5μmol/L，尿酸304μmol/L，血常規(guī)、肝功能均正常。上方加用秦皮15g，廣藿香15g，繼續(xù)服藥治療。2017年12月19日四診，小便已正常，僅感腰膝酸軟、大便基本成形，舌質(zhì)淡紅、少許裂紋、苔白，脈細(xì)，復(fù)查尿蛋白定量42mg/24h。上方減秦皮、藿香，加杜仲20g，續(xù)斷30g，葛根20g。每月定期門(mén)診復(fù)診，上方基礎(chǔ)上隨癥加減，多次復(fù)查腎功能、血脂正常，尿蛋白陰性。2019年5月17日感冒后再次出現(xiàn)疲乏、眼皮沉重，咽部不適，咯痰，小便多泡沫，復(fù)查尿隱血2+，尿蛋白3+，總膽固醇6.2mmol/L，血肌酐81μmol/L。藥用黃芪60g，熟地15g，山藥30g，山茱萸30g，益智仁30g，土茯苓30g，萆薢20g，芡實(shí)30g，蓮子20g，丹參30g，川芎20g，烏藥15g，白果仁15g，杜仲20g，續(xù)斷30g，黨參30g，薏苡仁20g，蒼術(shù)15g，威靈仙20g，秦皮20g，黃柏15g，菟絲子20g，連翹20g。7劑，每劑服用2天。服藥4周后復(fù)查，尿蛋白已轉(zhuǎn)陰。間斷服藥隨訪(fǎng)，諸癥皆緩解。

按：患者腎病綜合征臨床診斷明確，并有腎穿病檢診斷，經(jīng)環(huán)孢素等強(qiáng)效免疫抑制劑治療半年多，仍有大量蛋白尿。根據(jù)患者舌脈及臨床表現(xiàn)，辨證屬于脾腎氣虛，運(yùn)攝失權(quán)。腎氣不足，封藏失職，精氣下泄；脾氣不足，不能升清和運(yùn)化水谷精微與水濕，致統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，精微流失，故見(jiàn)大量蛋白尿；氣虛日久則陽(yáng)虛并至，故怕冷，腰酸腿痛，脾失健運(yùn)，故疲乏、反酸噯氣，大便溏泄。治以健脾益腎，益氣固攝。方選芪術(shù)地黃湯加減。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，熟地、山茱萸、山藥、芡實(shí)、蓮子、桑螵蛸、益智仁補(bǔ)益脾腎、固腎澀精，土茯苓、萆薢、石韋、澤瀉清熱利濕而分清別濁，石菖蒲芳化濕濁，丹參、川芎、茜草活血通絡(luò)、涼血散瘀，白果仁增強(qiáng)酸斂澀精作用，烏藥溫腎散寒、理氣止痛，連翹清宣上焦郁熱?；颊吒忻昂髲?fù)發(fā)，考慮在脾腎氣虛基礎(chǔ)上，復(fù)感風(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱上擾咽喉，同時(shí)循經(jīng)下擾于腎，加重蛋白尿。病機(jī)仍為脾腎虧虛，邪氣已去大半，故加用連翹以疏散風(fēng)熱。諸藥合用，切合病機(jī)，標(biāo)本兼顧，故療效較好。