透視引導下腹膜透析導管介入導絲復位術的臨床應用

王海瑞，劉兆玉

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病患者的血液凈化治療方法之一，因其治療安全簡便、易于操作、費用較低，已被越來越多的終末期腎病患者所接受。但是臨床工作中，腹膜透析患者經常遇到透析導管腹透液單向引流障礙，其主要原因為導管移位，又稱“漂管”。針對導管移位主要處理包括重力復位、手法復位、導瀉法等物理復位方法，但總體效果較差，仍需再次行外科手術調整導管位置，甚至重新置入透析導管，對患者創(chuàng)傷較大且經濟費用較高。針對透析導管移位行透視引導下導管介入導絲復位術，對導管移位的復位成功率較高，操作方便，安全性高，是腹膜透析患者導管移位的一種有效、安全的治療方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年8月至2020年2月，我院腎臟內科收治的終末期腎病患者，并行維持性腹膜透析治療，腹膜透析導管均為Tenckhoff 直管（百特公司），出現(xiàn)腹膜透析置管移位48 例，其中24 僅接受物理復位，為對照組，24 例物理復位失敗，于介入科行腹膜透析導管位置調整術，為觀察組。

物理復位定義為：重力復位（原地跳高、爬樓梯等）、手法復位（觸摸法、液波震顫等）、導泄法或溫水灌腸等方法。導管移位定義為：腹膜透析管入液基本正常，出液速度減慢或減少（簡稱“不能成流”）；站立位腹部X 線平片提示腹部導管呈 “U” 或“X”形，導管末端不能位于真骨盆內。

納入標準：①維持性腹膜透析患者，出現(xiàn)腹透液單向引流障礙（透析液進液通暢、出液緩慢、甚至出現(xiàn)阻塞），并經腹部正側位 X 線片檢查證實導管移位；②給予患者物理復位后，復查腹部正側位X線片證明導管仍移位；③患者接受透視下介入導絲調整透析導管位置。排除標準：①合并腹膜炎；②有明顯出凝血障礙；③合并嚴重心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者主要采用物理復位法復位移位的導管，復位成功時間期限為3～5 d，最長復位時間為7 d，觀察引流濾引流情況，且復查立位腹部X 線平片明確導管位置。

觀察組患者在進行復位術前向患者交代透視下調整透析導管位置必要性及風險，術中透視下證明腹膜透析導管移位，與術前站立位腹部X 線片導管移位情況基本符合，經透析管注入對比劑，根據(jù)彌散情況明確透析管通暢情況，采用“雙導絲法”（直徑 0.035 英寸，長度 260 cm，MERIT LAUEATE）。具體方法為：透視下沿透析導管腹外段緩慢送入1 支260 cm 加硬導絲至腹腔內，完全盤旋于腹腔內，調整導管至膀胱（或子宮）直腸窩，緩慢退出導絲，如不能復位成功，可沿導管腹外段再次送入1 支260 cm加硬導絲，2 支導絲將導管調整至理想位置后，2 支導絲交替緩慢退出引流管，導管復位成功后，再次沿導管造影明確對比劑彌散情況，根據(jù)彌散情況，明確透析管通暢情況是否改善，如通暢仍欠佳，可再透視引導下送入透析管專用導管刷送入管腔內，注意導管刷不能露出導管末端，在管腔內進行旋轉，可帶出網(wǎng)膜樣組織，再次沿導管造影，根據(jù)對比劑于腹腔內彌散情況，明確導管通暢情況。特別要注意導絲送入腹腔內動作輕柔，如患者腹部疼痛，停止操作。

1.2.2 復位成功標準 對照組為物理復位3～5 d內出現(xiàn)腹透液出入較前通暢，且立位腹部X 線平片證實導管位置正常，為復位成功，超過7 d 導管仍不能復位則為復位失敗。觀察組：①沿導管注入對比劑，透視下可見對比劑于腹部彌散；②透析下腹膜透析導管固定于理想位置（膀胱或子宮直腸窩）；③腹透液流出較前通暢，或稱“成流”。如果透析管經多次復位仍不能回復至理想部位，且引流管引流不通暢，認定復位失敗。

1.2.3 評估安全性標準 術中及術后住院期間隨訪患者是否出現(xiàn)以下情況：①術后導管出血；②臟器損傷；③腹膜炎。住院期間患者未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（腹腔出血、臟器損傷及腹膜炎）為介入手術安全。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計數(shù)資料以率表示。符合正態(tài)分布及方差齊性兩組間計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布及方差齊性計量資料組間比較采用非參數(shù)檢Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切檢驗。

2 結果

共入選48 例符合標準的患者，一般資料詳見表1，所有病例最初置管方式均為外科切開法，導管移位均為站立位腹部X 線平片證實。觀察組介入手術費用為 530 元/次和 690 元/次，對照組行重力復位或手法復位費用為0 元，導瀉法或灌腸法費用為100 元。

表1 臨床資料

觀察組24 例患者，其中20 例使用 “雙導絲法”，4 例為單根導絲。復位成功18 例，復位次數(shù)均為 1 次，6 例復位失敗者中，其中 3 例復位 2 次。觀察組7 例患者導管位置恢復正常后，導管仍出現(xiàn)單向引流障礙，使用腹膜透析管專用導管刷于管內刷取少量網(wǎng)膜樣組織后，引流較前改善；6 例復位失敗者中，均使用透析管專用導管刷于管內刷取網(wǎng)膜樣組織后，其中1 例導管位置恢復正常（圖1）。對照組復位成功5 例，3 例為重力復位+手法復位+導泄法，2例為為重力復位+手法復位。

兩組復位失敗病例中18 例行外科手術，其中12 例行外科手術重新置管術，6 例行大網(wǎng)膜部分切除術，術中證實導管末端及側孔為大網(wǎng)膜包裹。

觀察組介入導絲復位的患者9 例出現(xiàn)腹部癥狀，其中5 例有腹部不適感，可忍受，4 例出現(xiàn)腹部疼痛，停止操作后疼痛緩解。介入術后于住院期間隨訪患者未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（腹腔出血、臟器損傷及腹膜炎）。對照組中所有采用導泄法或灌腸法復位的患者，均出現(xiàn)腹部不適感。

3 討論

圖1 腹膜透析導管移位引流不暢治療過程

腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內過多水分、代謝產物和毒素，達到血液凈化、替代腎臟功能的治療方法，是終末期腎病患者腎臟替代治療方式之一。因其操作簡便，可減少血源性疾病傳播，保護殘存腎功能，治療費用較血液透析低等優(yōu)點，近年來已得到廣泛應用。就終末期腎臟病患者腎臟替代治療方法的選擇，近年來國內外均有學者提出腹膜透析優(yōu)先的原則［1-2］。

臨床實際工作中，腹膜透析患者經常遇到腹透液單向引流障礙（透析液進液通暢、出液緩慢、甚至出現(xiàn)阻塞），引流管出液緩慢，即不能“成流”，針對此類患者大部分經腹部正側位 X 線片檢查證實導管移位，主要表現(xiàn)為引流管移位出真骨盆之外［3-4］，既往臨床上經常給予物理復位（重力復位、手法復位、導瀉法等），但是大部分患者復查腹部正側位X線片證實導管仍移位，且仍存在導管引流障礙，既往需行腹腔鏡或開放手術復位［5］。但是上述針對導管移位后各種復位方法，均有一定缺點。物理復位法，成功率比較低，且導瀉法仍可能給患者帶來一定傷害［6］；腹腔鏡手術比較直觀，微創(chuàng)，且導管末端可以固定，但患者需要全麻，且費用高［7］；在原荷包縫合下方切開腹膜復位腹透管的方法，較傳統(tǒng)外科拔管重置術創(chuàng)傷小，且可保留原腹透管，減少患者費用，但是對患者創(chuàng)傷比較大［8］。

本研究行透視引導下透析導管移位介入導絲復位術，對導管移位的復位成功率較高，操作方便，是腹膜透析患者導管移位的一種有效、安全的治療方法。

針對介入透視下沿導管植入導絲復位腹膜透析管優(yōu)勢：①復位成功率高。既往文獻報道腹膜透析管移位采用物理復位方法，僅是單純針對單純“漂管”（即管單純漂浮于腹腔，無大網(wǎng)膜和腹膜包裹和嵌入），且成功率較低［9-10］。而本研究中，導絲復位不僅對單純“漂管”有效，對部分大網(wǎng)膜或腹膜包裹導致“漂管”仍有效，導絲復位前，沿導管注入對比劑可明確是否為單純“漂管”，非單純“漂管”主要表現(xiàn)為對比劑不能完全于側孔流出彌散于引流管周圍，沿導管進入導絲存在阻力，同時采用透析直管專用導管刷于管內旋轉，可帶出白色網(wǎng)膜樣組織，即可確定透析管被部分大網(wǎng)膜或腹膜包裹［11］?！半p導絲法”在臨床操作中，總結的手術操作方式，尤其是針對透析管末端被被大網(wǎng)膜包裹所致的導管移位，導管復位成功率明顯，單根導絲復位導管主要針對單純“漂管”。②安全。介入透視下沿導管置入導絲復位腹膜透析管安全性非常高。因為既往介入科行腹腔積液穿刺引流手術，常用導絲沿引流管進入腹腔內，患者一般無明顯不適，基于此操作基礎上，本研究復位導管采用介入科常用導絲，通過透析導管進入腹腔內盤旋，安全性較高，術中及術后患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。③操作方便、直觀并經濟。介入手術操作過程中，可直觀地觀察導管復位情況，無需再次拍攝立位腹平片，且較外科手術費用明顯減低，總體上介入導絲復位導管操作方便、經濟、手術時間較短。

本研究局限性：病例數(shù)相對較少，缺乏一定說服力，因此仍需要更大量病例的研究；介入導管復位方法仍存在一定感染風險；本研究僅針對腹膜透析的Tenckhoff 直管，針對其他腹膜透析導管類型如鵝頸管，未使用本研究方法復位，必要時可進一步研究。

綜上所述，透視引導下腹膜透析導管介入導絲復位術對導管移位的復位成功率較高，操作方便，安全性高，尤其是“雙導絲法”為筆者首次提出的介入手術操作方式，是腹膜透析患者導管移位的一種有效、安全的治療方法，值得臨床廣泛推廣。