前鋸肌平面阻滯在乳腺癌患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用＊

戴志光 ，鄭文澤 ，胡志強 ，付凱 ，周芬芬 ，周文娟 ，郭佳瑜

（1.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科，吉安 343000；2.上海市東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120）

乳腺癌作為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛率高[2],如不及時處理50%可演變成慢性疼痛， 嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。與單純?nèi)槿橄侔┦中g(shù)比較， 復(fù)合區(qū)域阻滯麻醉能減輕患者圍術(shù)期疼痛、 減少鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)。 Blanco[3]提出了胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)后并不斷優(yōu)化改良，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面（SP）阻滯作為改良的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)用于胸部手術(shù)[4]，有國內(nèi)外學(xué)者報道能緩解胸部手術(shù)術(shù)后急性疼痛[5]，但國內(nèi)有關(guān)SP 阻滯用于乳腺癌手術(shù)的報道不多或不全面。 我們通過50 例患者對比，為前鋸肌平面阻滯在乳腺癌患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效性和安全性提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018 年7 月至2020 年7月擬行單側(cè)乳腺癌手術(shù)40-60 歲的女性患者，ASA分級 I～II 級，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能及凝血功能異常，無術(shù)前用藥、無局麻藥物過敏史及穿刺部位感染者。 手術(shù)前培訓(xùn)患者正確識別視覺模擬評分法（VAS）及自控鎮(zhèn)痛泵的使用。 將患者隨機分SP阻滯聯(lián)合全身麻醉組 （SPB 組） 和全身麻醉組（C組）。 本研究通過了我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者入室監(jiān)測 ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2、麻醉深度監(jiān)測（BIS）,開通手術(shù)對側(cè)上肢靜脈。SPB 組患者在清醒狀態(tài)下行術(shù)側(cè)前鋸肌平面阻滯：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用GE 超聲診斷儀（型號 LOGIQ e）線性 10--13MHz 探頭，在腋中線水平定位第5 肋骨，平面內(nèi)進針，由前上至后下，阻滯針達到前鋸肌平面后停止進針，回抽無血無氣后給予2ml 試驗劑量，當(dāng)見液性暗區(qū)再回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因25ml。 再次使用超聲探頭觀察擴散效果，判斷阻滯效果，當(dāng)鎮(zhèn)痛起效且無不良反應(yīng)后行全身麻醉。 C 組不做SP 阻滯處理單憑全身麻醉。 所有患者全麻誘導(dǎo)用藥： 利多卡因1mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、丙泊酚 2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。 術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼維持BIS 值在45-55 之間，根據(jù)BIS 值、血壓、心率調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼泵速，根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果間單次注射順阿曲庫銨維持肌松。 術(shù)畢前40min 停用肌松藥，并給予地塞米松5mg、 托烷司瓊5mg 靜注。 術(shù)畢前5mim 停丙泊酚，術(shù)畢停瑞芬太尼。待患者恢復(fù)自主呼吸及意識，滿足拔管條件后拔除氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者清醒后主訴給予5-10μg 舒芬太尼直至VAS評分為0,入麻醉蘇醒室接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行PICA自控鎮(zhèn)痛。 PICA 配方：舒芬太尼120μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水總計 100ml。 參數(shù):無背景輸注，PCA 3ml/15min。 所有操作均勻一位麻醉醫(yī)師完成并進行術(shù)中管理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中主要操作時患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），包括入室時（T1）、氣管插管時(T2)、切皮后 2min(T3)、游離皮瓣 5min（T4）、術(shù)畢（T5）、氣管拔管后 5min（T6），術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量；術(shù)后 2、4、8、12、24h 的 VAS 評分（0 分無痛，10 分為無法忍受的劇烈疼痛） 及舒芬太尼用量；鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間，24h 有效按壓次數(shù)；術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計分析 SOEE20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用兩獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料以例表示；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表 1。

2.2 術(shù)中組內(nèi)比較 SPB 組 T6 時 MAP、HR 高于T1 （P＜0.05）；C 組 T3、T4、T6 時 MAP、HR 高于 T1（P＜0.05）。 組間比較：SPB 組 T3、T4、T6 時 MAP、HR 低（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 術(shù)后蘇醒時間比較 SPB 組與C 組比較，患者恢復(fù)自主呼吸、 氣管拔管、 完全清醒時間均縮短（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 SPB 組與C 組比較 術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后24h 舒芬太尼使用量明顯減少 （P＜0.05）， 鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間延后（P＜0.05），24h 按壓次數(shù)大幅減少（P＜0.05）。 見表 4

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

體重（kg） ASA I/II（例） 手術(shù)時間(min) 出血量（ml）SPB 組C 組組別 n 25 25年齡（歲）56.3±5.7 55.8±6.1身高（cm）156.4±8.5 157.1±8.0 58.6±9.4 59.7±8.5 20/5 19/6 95.6±14.5 97.3±12.7 108.8±16.9 109.1±15.5

表 2 兩組患者術(shù)中 MAP、HR 情況比較（）

表 2 兩組患者術(shù)中 MAP、HR 情況比較（）

注：與 T1 比較，a:P＜0.05；與 C 組比較，b:P＜0.05

T4 128.4±9.3ab 139.3±11.4a 83.6±6.7ab 95.7±8.8a指標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 MAP(mmHg)HR(次/min)SPB 組C 組SPB 組C 組25 25 25 25 122.5±8.3 122.9±8.9 75.4±6.4 76.1±5.8 118.3±7.4 118.5±7.1 78.5±5.4 77.9±5.8 118.7±7.1b 132.3±6.5a 76.3±5.3b 88.9±7.4a 123.4±6.3 134.6±7.5a 76.1±4.9 91.2±6.9a T5 T6 119.3±7.4 120.1±6.9 75.7±6.1 75.9±6.3

表3 兩組患者蘇醒時間比較（min, ）

表3 兩組患者蘇醒時間比較（min, ）

組別 n 自主呼吸恢復(fù) 氣管拔管 完全清醒SPB 組C 組25 25 3.6±1.6a 9.5±2.4 7.5±1.5a 13.6±3.1 12.4±2.3a 19.2±3.7

2.5 術(shù)后 VAS 評分比較 SPB 組術(shù)后 2、4、8、12h的疼痛評分（VAS）顯著低于 C 組（P＜0.05），術(shù)后24h 的 VAS 評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 SPB 組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)少。 見表6。

表4 兩組患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用情況比較（）

表4 兩組患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用情況比較（）

注：與 C 組比較，aP＜0.05

48.5±15.3a 85.3±17.6組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼(μg) 首次按壓時間(min) 24h 有效按壓次數(shù)( 次） 術(shù)后24h 舒芬太尼（mg）SPB 組C 組25 25 556.3±27.3a 605.4±40.5 916.5±51.7a 1351.2±64.4 9.0±1.3a 1.2±0.7 12.3±2.5a 20.6±3.3

表5 兩組患者不同時點靜息狀態(tài)下VAS 評分（）

表5 兩組患者不同時點靜息狀態(tài)下VAS 評分（）

注：與 C 組比較，aP＜0.05

2.0±0.5 2.1±0.4組別 n 2h 4h 8h 12h 24h SPB 組C 組25 25 1.2±0.4a 2.8±0.5 1.3±0.5a 3.1±0.4 1.7±0.4a 3.0±0.6 1.9±0.4a 2.4±0.5

3 討論

乳腺癌作為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，手術(shù)治療是主要手段，手術(shù)范圍涉及乳腺和腋窩區(qū)，創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重急性疼痛[2]，給患者帶來巨大痛苦,如不及時處理有50%可演變成慢性疼痛,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。 以往大多使用阿片類藥物手術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]，可導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、便秘及成癮等不良反應(yīng)[7]。 同時有研究表明，阿片類藥物可干擾機體免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[8]。 神經(jīng)阻滯可改善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)[9]，其原理是通過局麻藥阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)起到鎮(zhèn)痛作用，減少中樞性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。 乳腺癌手術(shù)常用的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有多種方式，但各有局限性。 胸部硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯（TPVB）鎮(zhèn)痛效果好，但有交感神經(jīng)阻滯作用，可引起低血壓，TPVB 還可造成氣胸及單個節(jié)段阻滯不成功導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不確切。 超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯為新出現(xiàn)不久的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，是目前研究的熱點。 在腋中線附近前鋸肌和背闊肌的肌間隙注入局麻藥能有效阻滯T2-T9 的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，能滿足前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛[10]。 前鋸肌是胸部表淺肌肉， 借助超聲易于定位， 操作簡單方便，此外還能避免TPVB 相關(guān)胸膜損傷、交感阻滯、局麻藥硬膜外腔擴散等并發(fā)癥。

表6 兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)不良反應(yīng)比較（例/%）

本研究術(shù)前使用0.375%羅哌卡因25ml 超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面阻滯，結(jié)果顯示：與對照組比較術(shù)中主要操作時患者的MAP、HR 更平穩(wěn)， 丙泊酚及瑞芬太尼用量少，患者恢復(fù)自主呼吸時間、氣管拔管時間、完全清醒時間都有不同程度的縮短。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼使用量大量減少（43.14%）,同時阿片類藥物的不良反應(yīng)如嘔心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等的總例數(shù)也明顯減少。 術(shù)后疼痛評分顯著降低，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間延長到11h，這與Blanco[3]報道相符，比張隆盛等[11]用0.375%羅哌卡因20ml 可獲得術(shù)后8h 鎮(zhèn)痛時間延長， 可能原因是局麻藥劑量和阻滯位置選擇不同或手術(shù)醫(yī)師手法及手術(shù)時長不同。 術(shù)后隨訪所有SPB 組患者均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥。 總之：術(shù)前行超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯的患者圍術(shù)期生命體征波動小、術(shù)后12h 內(nèi)疼痛明顯減輕，大幅降低了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量，不良反應(yīng)少。