間歇性清潔導(dǎo)尿?qū)怪g(shù)后尿潴留患者膀胱功能早期恢復(fù)的臨床研究＊

龔玲麗，闞靜

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 300006）

骨科手術(shù)尤以脊柱手術(shù)為例， 由于麻醉作用引起盆腔內(nèi)臟神經(jīng)阻滯引起膀胱平滑肌收縮乏力和尿道括約肌痙攣時(shí)有發(fā)生， 患者的主要表現(xiàn)為膀胱尿潴留[1]。 一般而言，隨著麻醉復(fù)蘇引起盆腔內(nèi)臟神經(jīng)阻滯的作用會(huì)逐漸消失， 膀胱充盈敏感性也將恢復(fù)， 最終恢復(fù)其自主排尿功能或還需通過(guò)短時(shí)間的憋尿訓(xùn)練才能恢復(fù)其自主排尿功能。然而臨床上依舊有部分術(shù)后患者出現(xiàn)膀胱尿液潴留的情況，這給患者造成了一定的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)患者的康復(fù)帶來(lái)不利影響引起諸多并發(fā)癥[2]；目前臨床上較多采用留置導(dǎo)尿的方法對(duì)患者進(jìn)行尿液引流， 并輔以定時(shí)夾閉尿管對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，以助其恢復(fù)自主排尿功能。 但是長(zhǎng)時(shí)間的尿管留置往往帶來(lái)了如尿路感染尿道不適、尿漏、尿道黏膜損傷等問(wèn)題。 間歇性清潔導(dǎo)尿是指定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)借以規(guī)律性的排空膀胱內(nèi)尿液的技術(shù)， 它訓(xùn)練膀胱功能一般以時(shí)間來(lái)確定，每 4-6h 導(dǎo)尿1 次，而非依據(jù)膀胱內(nèi)容量的變化來(lái)引流尿液[3]，這種方法理論上相比于傳統(tǒng)的留置導(dǎo)尿術(shù)， 具有減輕尿道黏膜損傷， 減少尿道不適，降低泌尿系感染發(fā)生，也能更好的促進(jìn)膀胱充盈敏感性及自主排尿功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集脊柱病區(qū)術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)后發(fā)生自主排尿功能障礙，殘余尿量大于100ml； ⑵年齡18 歲以上，70歲以下；⑶輸液量小于2000ml/d 或124ml/h[5]。同時(shí)將收集的病人按照一定的排除標(biāo)準(zhǔn)排除患有某些在術(shù)前便可預(yù)料的可能造成術(shù)后排尿困的疾病或身體狀況的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴脊柱腫瘤，脊柱結(jié)核以及脊柱畸形矯正患者；⑵老年性癡呆、心理障礙、既往有精神異常； ⑶泌尿系感染、尿道口梗阻， 或各種原因不能進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的患者；⑷前列腺肥大或腫瘤；⑸出血傾向、全身感染者；⑹嚴(yán)重的肝腎損害新近有心肌梗死腦出血者。將所有患者隨機(jī)分成數(shù)量相同留置導(dǎo)尿組和清潔導(dǎo)尿組兩組， 每組60名患者。 其中留置導(dǎo)尿組60 例， 其中男41 例，女19 例，年齡（55.6±10.5）歲。 間歇性清潔導(dǎo)尿組 60例，其中男 39 例，女 21 例，年齡（55.3±9.8）歲。

兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)兩組患者均進(jìn)行相同的術(shù)前教育，包括：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，告知患者留置尿管的必要性及可能存在的不適，減輕患者的緊張或焦慮情緒。 盡量排除非身體因素，非手術(shù)因素等而導(dǎo)致的患者排尿困難， 從而造成結(jié)果產(chǎn)生偏差。 對(duì)于脊柱手術(shù)患者， 術(shù)前常規(guī)行留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24h 拔出導(dǎo)尿管。 若術(shù)后發(fā)生尿液潴留需接受導(dǎo)尿治療的患者， 則根據(jù)上述的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者的納入及排除，對(duì)于納入的患者，本研究將其隨機(jī)分為留置導(dǎo)尿組和清潔導(dǎo)尿組，每組60 例，第一組按常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，根據(jù)留置導(dǎo)尿管的臨床常規(guī)進(jìn)行操作護(hù)理， 指導(dǎo)患者或患者家屬在自覺(jué)有憋尿感時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管并加強(qiáng)護(hù)理巡護(hù)，以排除護(hù)理因素引起的尿液潴留；另一組給予間歇性清潔導(dǎo)尿，每次間隔4h 對(duì)患者進(jìn)行清潔導(dǎo)尿操作一次； 記錄每次導(dǎo)尿的時(shí)間、 導(dǎo)尿量、尿液顏色、渾濁度等一般尿液性狀；兩組患者均應(yīng)控制每日飲水量在2000 ml 左右,每次飲水時(shí)均緩慢飲用, 同時(shí)避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，20：00-06：00期間不飲水[4,6]。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ⑴客觀評(píng)估兩組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況：導(dǎo)尿治療后，均經(jīng)腹部B 超定期檢測(cè)膀胱內(nèi)殘余尿量（測(cè)量公式:殘余尿量=4/3π×R1×R2×R3, 其中R1-3 分別代表排尿后B 超聲像圖測(cè)量膀胱的上下、左右、前后內(nèi)徑）[7]，記錄患者恢復(fù)自主排尿的時(shí)間 （從開(kāi)始訓(xùn)練到恢復(fù)自主排尿所用天數(shù)）并對(duì)膀胱功能得分進(jìn)行評(píng)定。 通過(guò)上述指標(biāo)客觀分析兩種導(dǎo)尿術(shù)式對(duì)患者膀胱功能恢復(fù)情況。 ⑵導(dǎo)尿術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率的比較：在檢測(cè)患者術(shù)后膀胱功能的同時(shí)， 對(duì)泌尿系統(tǒng)感染狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)。 通過(guò)每日清晨留取晨尿行小便常規(guī)檢測(cè)，記錄每日兩組導(dǎo)尿術(shù)后尿中細(xì)菌數(shù)量。⑶膀胱功能評(píng)分：膀胱功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考日本JOA膀胱功能評(píng)分量表膀胱功能， 標(biāo)準(zhǔn)為： ⑴ 正常 0分；⑵輕度受限 -3 分；⑶明顯受限（尿失留，尿失禁） -6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以() 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)的一般特征如年齡及體重指數(shù)等未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異性，傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿組60 例患者，其中有4 例患者出院前再次出現(xiàn)尿潴留，其余患者出院前恢復(fù)正常排尿； 間歇性清潔導(dǎo)尿組60 例患者， 其中54 例患者在出院前恢復(fù)正常排尿，6 例患者出現(xiàn)尿潴留反復(fù)， 在繼續(xù)給予間歇性清潔導(dǎo)尿并延長(zhǎng)住院時(shí)間后恢復(fù)自主排尿功能。研究發(fā)現(xiàn)間歇性清潔導(dǎo)尿組發(fā)生尿路感染的情況優(yōu)于傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿。 另外首次自主排尿時(shí)間及尿潴留持續(xù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；尿潴留發(fā)生后連續(xù)3d 超聲掃描監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量， 間歇性清潔導(dǎo)尿組的膀胱剩余尿量少于傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)兩組患者尿潴留后一般情況，兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生后除導(dǎo)尿相關(guān)情況外，其余按脊柱手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理， 兩組患者術(shù)后一般觀察情況見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)結(jié)果比較

3 討論

脊柱手術(shù)術(shù)后尿潴留是脊柱手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，往往給患者帶來(lái)很多的痛苦，同時(shí)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后康復(fù)[8]。 臨床上有諸多辦法在術(shù)前采取措施預(yù)防尿潴留的發(fā)生，或在術(shù)后促進(jìn)尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能，術(shù)前病床上排尿訓(xùn)練，術(shù)前和術(shù)后的心理疏導(dǎo)，術(shù)后及時(shí)拔除導(dǎo)尿裝置，術(shù)后膀胱功能鍛煉等。 骨科手術(shù)患者， 特別是脊柱患者在手術(shù)后往往有一定的概率發(fā)生尿潴留。 在發(fā)生尿潴留后，臨床上常采用留置導(dǎo)尿裝置， 并訓(xùn)練患者或其家屬定時(shí)開(kāi)放或夾閉導(dǎo)尿管， 給予患者膀胱一定頻率的充盈和空虛交替的狀態(tài)改變， 借此希望恢復(fù)患者的自主排尿功能。 但留置導(dǎo)尿裝置，特別是長(zhǎng)時(shí)間的留置是往往引起各種各樣的并發(fā)癥， 往往會(huì)干擾患者的恢復(fù)，甚至加重患者的疾病狀態(tài)。 目前臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 術(shù)后尿潴留留置導(dǎo)尿的患者中大約有10%-30%的概率出現(xiàn)尿道感染、尿道損傷、尿液中白細(xì)胞增多等并發(fā)癥[9,10]。 同時(shí)，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管也會(huì)影響患者的康復(fù)訓(xùn)練， 給患者帶來(lái)嚴(yán)重的 心理負(fù)擔(dān)。 我們的研究旨在觀察和對(duì)比留置導(dǎo)尿和清潔導(dǎo)尿在脊柱手術(shù)術(shù)后尿潴留患者的應(yīng)用， 借此來(lái)驗(yàn)證， 在臨床上間歇性清潔導(dǎo)尿相對(duì)留置導(dǎo)尿是否更有助于患者自主排尿功能的恢復(fù)。

間歇性清潔導(dǎo)尿相對(duì)于留置導(dǎo)尿，在脊柱手術(shù)術(shù)后尿潴留患者的應(yīng)用中確實(shí)有多方面的優(yōu)點(diǎn)， 如能降低長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引起尿路感染， 通過(guò)膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功能恢復(fù)，促進(jìn)逼尿肌反射的恢復(fù)，減輕不能自主排尿所指的心理負(fù)擔(dān)， 同時(shí)間歇性清潔導(dǎo)尿不影響患者術(shù)后進(jìn)行其他康復(fù)訓(xùn)練。 但是在臨床應(yīng)用中也應(yīng)注意到， 清潔導(dǎo)尿同樣具有其不足之處， 多次的清潔導(dǎo)尿往往給患者造成應(yīng)用上的疑慮及心理障礙， 這種疑慮和障礙雖沒(méi)有留置導(dǎo)尿那樣嚴(yán)重，但也不能忽視其存在；同時(shí)由于患者的病情不同，對(duì)導(dǎo)尿的配合程度不同，多次的導(dǎo)尿也可能會(huì)對(duì)患者的尿道造成醫(yī)源性的損傷。但是， 不可否認(rèn)的是間歇性清潔導(dǎo)尿相對(duì)于留置導(dǎo)尿有著多方面的較大的優(yōu)點(diǎn)。 所以，間歇性清潔導(dǎo)尿?qū)怪中g(shù)術(shù)后尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能有著較大的優(yōu)勢(shì)， 對(duì)于脊柱術(shù)后尿潴留患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)較好的措施。