經(jīng)皮穿刺含壞死胸部病變超聲造影與增強(qiáng)CT 引導(dǎo)比較

周 青，董 亮

胸部疾病的定性診斷往往需要借助于活檢技術(shù)，目前在臨床中常用超聲引導(dǎo)與CT 引導(dǎo)。隨著新一代超聲對(duì)比劑及CT 對(duì)比劑的出現(xiàn)，病變內(nèi)血流灌注及微血管分布情況可以被清晰顯示，能夠區(qū)分胸部病變內(nèi)的肺實(shí)變區(qū)、 腫瘤壞死區(qū)及腫瘤活性區(qū)。對(duì)比劑可幫助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺，同時(shí)減少患者痛苦、 降低風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)對(duì)我院2015年1月至2018年1月增強(qiáng)CT 提示含壞死組織胸部病變且行經(jīng)皮穿刺活檢162 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，比較超聲造影與增強(qiáng)CT 引導(dǎo)下穿刺活檢在穿刺成功率、病理診斷符合率、并發(fā)癥發(fā)生率的差異并分析其相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院 2015年1月至 2018年1月住院或門診患者162 例，增強(qiáng)CT 提示胸部病變內(nèi)含有無(wú)增強(qiáng)的壞死組織，且病變與皮膚之間無(wú)骨骼和肺氣遮擋，超聲下可被清晰顯示的特點(diǎn)，病變位于胸壁或胸膜、肺周圍、前縱隔，依據(jù)穿刺引導(dǎo)方式的不同，將患者分為超聲造影組（76 例）和 增強(qiáng)CT 組（86 例）。兩組患者的一般臨床資料見(jiàn)表 1。超聲造影組病變位于胸壁或胸膜29 例、 肺周圍34 例、前縱隔13 例；增強(qiáng)CT 組病變位于胸壁或胸膜17 例、肺周圍 54 例、前縱隔 15 例。入組患者增強(qiáng) CT、纖支鏡及痰液細(xì)胞培養(yǎng)均無(wú)法作出定性診斷，在超聲或CT 引導(dǎo)下均有安全進(jìn)針入路。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，訓(xùn)練患者屏氣，過(guò)分緊張者術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射地西泮10 mg。

表1 超聲造影組與增強(qiáng)CT 組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲造影組 使用Siemens S2000 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5.0～10.0 MHz。BARD 全自動(dòng)活檢槍，射程 15 mm 或 22 mm，配18 G 活檢針，凹槽長(zhǎng)度10 mm 或17 mm，穿刺架，探頭保護(hù)套。超聲對(duì)比劑選意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維（Sonovue）六氟化硫微泡對(duì)比劑；增強(qiáng) CT 組使用Siemens Somatom Sensation16 層螺旋 CT，金屬定位柵欄，設(shè)置掃描參數(shù)：150 mAs，120 kV，螺距 1.2，層厚 0.75 mm，轉(zhuǎn)速500 ms/圈。重建層厚及間隔6 mm。TSK 半自動(dòng)活檢槍，射程 15 mm 或 22 mm，配 18 G 活檢針，凹槽長(zhǎng)度10 mm 或17 mm。對(duì)比劑為 350 mg I/mL 碘佛醇100 mL。

超聲造影組與增強(qiáng)CT 組穿刺操作均由10年以上操作經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師執(zhí)行。

超聲造影組患者取合適體位，對(duì)增強(qiáng)CT 提示的含壞死胸部病變行常規(guī)超聲掃查，了解病灶的范圍、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周邊組織的毗鄰關(guān)系，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流灌注情況。超聲造影（機(jī)械指數(shù)≤0.10）連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病灶和周圍組織灌注情況，判斷病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，定位腫瘤活性區(qū)。消毒皮膚、局麻，二次造影，在超聲造影監(jiān)控下進(jìn)針至病變活性區(qū)，取材1～3 針，中性甲醛緩沖液固定，95%乙醇固定細(xì)胞涂片，送病理，取材不滿意或未刺中目標(biāo)的情況下立即補(bǔ)充再穿刺。穿刺后6 h 內(nèi)測(cè)量患者血壓、呼吸頻率、脈搏等指標(biāo)，即刻行胸部CT掃描明確有無(wú)并發(fā)癥。

增強(qiáng)CT 組使用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT，對(duì)比劑為碘佛醇350 mg I/mL 100 mL。平掃及增強(qiáng)數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，定位病灶內(nèi)病變活性區(qū)。柵欄定位并標(biāo)記，皮膚消毒、局麻，18 G 針穿刺，CT 再次掃描確認(rèn)穿刺針位置，取材1～3 針，中性甲醛緩沖液固定，95%乙醇固定細(xì)胞涂片，送病理，取材不滿意或未刺中目標(biāo)的情況下立即補(bǔ)充再穿刺；術(shù)后CT 平掃明確有無(wú)并發(fā)癥，處理同上。

1.2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 穿刺針刺中病灶中增強(qiáng)明顯的區(qū)域并獲取到組織為穿刺成功；若穿刺過(guò)程中未刺中病灶中增強(qiáng)明顯的區(qū)域，則為穿刺失敗。

良、惡性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理明確為惡性或良性；②非特異性病理診斷（除外惡性及慢性炎癥等）時(shí)，CT 隨訪3 個(gè)月及病程記錄輔助診斷，病變須在隨訪期間縮小20%或以上，診斷成立，否則認(rèn)為病理診斷不明確［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

穿刺針刺中病灶中增強(qiáng)明顯的區(qū)域并獲取到組織為穿刺成功，否則穿刺不成功。超聲造影組74例穿刺成功，2 例穿刺針位于病灶邊緣，未刺中病灶，取出含血組織碎片，因患者術(shù)中咯血中止穿刺；穿刺成功率 97.4%（74/76）。增強(qiáng) CT 組 75 例穿刺成功，11 例未刺中病灶，其中3 例刺入病灶邊緣肺組織、8 例刺入壞死區(qū)，取出含血組織碎片或渣狀物，因患者術(shù)中咯血或氣胸進(jìn)行性加重中止穿刺；穿刺成功率87.2%（75/86）。兩組穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.349，P=0.037，見(jiàn)表 2）。

表2 超聲造影組與增強(qiáng)CT 組三項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 %

2.2 病理診斷符合率

超聲造影組：病理診斷符合72 例，其中病理確診惡性病變60 例、良性病變12 例。2 例有效細(xì)胞太少不能定性診斷、2 例為含血組織碎片或壞死物。診斷符合率為 94.7%（72/76）。增強(qiáng) CT 組：活檢成功68 例，其中病理確診惡性病變57 例、良性病變11例。18 例有效細(xì)胞太少不能定性。診斷符合率79.1%（68/86）。超聲造影組和增強(qiáng)CT 組病理診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.156，P=0.007，見(jiàn)表 2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

超聲造影組2 例穿刺后咯血合并少量氣胸，未出現(xiàn)氣道阻塞，肺壓縮比小于10%，術(shù)后24 h 內(nèi)癥狀消失，經(jīng)抗炎治療3 個(gè)月后病變消失；超聲造影組并發(fā)癥發(fā)生率 2.63%（2/76）。增強(qiáng) CT 組 14 例穿刺后氣胸，其中8 例合并肺內(nèi)出血，未發(fā)生氣道阻塞，其中1 例肺壓縮比例＞50%，經(jīng)置管引流后氣胸消失，13 例少量氣胸未經(jīng)治療1 周后消失。增強(qiáng)CT組并發(fā)癥發(fā)生率16.3%（14/86）。超聲造影組和增強(qiáng)CT 組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.979，P=0.008，見(jiàn)表 2）。

3 討論

近年來(lái)，胸部病變的定性診斷多依靠影像引導(dǎo)的穿刺獲取組織細(xì)胞，不僅能明確病變的良惡性，還可行分子水平檢測(cè)，明確腫瘤亞型及制定針對(duì)性的治療方案，胸部病變經(jīng)皮穿刺以CT 與超聲下引導(dǎo)在臨床應(yīng)用最普遍。位于胸壁胸膜、肺周圍、前縱隔的胸部病變，因其與皮膚之間無(wú)骨骼及含氣肺組織的遮擋，同時(shí)具有超聲及CT 可視化的特性，超聲引導(dǎo)下與 CT 引導(dǎo)下穿刺均可，研究顯示［2-3］，針對(duì)此類病變超聲下引導(dǎo)比CT 下引導(dǎo)更有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，隨著胸部病變直徑的增大，病變內(nèi)部出現(xiàn)壞死組織的概率隨之增加，且壞死形態(tài)大小各異。超聲和CT 對(duì)比劑能顯示病變的血流灌注情況，區(qū)分腫瘤壞死區(qū)及活性區(qū)，指導(dǎo)獲取有活性的組織細(xì)胞，研究顯示超聲造影引導(dǎo)下較常規(guī)超聲引導(dǎo)的穿刺活檢更有優(yōu)勢(shì)［4］，增強(qiáng) CT 或 PET-CT 功能成像輔助引導(dǎo)較平掃 CT 引導(dǎo)的肺穿刺活檢有優(yōu)勢(shì)［5-6］。對(duì)比超聲造影引導(dǎo)下與增強(qiáng)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺含壞死胸部病變中的病灶刺中率、病理診斷符合率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異并分析其中原因。

本研究中超聲造影組病灶刺中率97.4%，與李琪等［7］報(bào)道的超聲造影引導(dǎo)下肺周圍病變穿刺成功率相一致（94.9%），相比增強(qiáng)CT 引導(dǎo)下的刺中率高（87.2%）。分析其原因可能為：①增強(qiáng)CT 引導(dǎo)下的穿刺活檢與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，相比于CT，超聲引導(dǎo)的穿刺普遍使用引導(dǎo)架，手術(shù)難度降低。②實(shí)變肺組織由肺動(dòng)脈供血，腫瘤多由支氣管動(dòng)脈供血，超聲造影可根據(jù)時(shí)相差異區(qū)分實(shí)變肺組織、腫瘤組織及壞死區(qū)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肺動(dòng)脈期（≤6 s）和支氣管動(dòng)脈期（≥10 s）的血流灌注情況，指導(dǎo)穿刺腫瘤活性區(qū)（見(jiàn)圖1），而增強(qiáng)CT 不易區(qū)分實(shí)變肺和腫瘤組織。③當(dāng)腫瘤活性區(qū)范圍小或形狀不規(guī)則時(shí)，CT引導(dǎo)的穿刺難以精確定位靶目標(biāo)，易偏離目標(biāo)，需調(diào)整后才能穿刺成功，而超聲造影下仍可做到精準(zhǔn)穿刺。④當(dāng)腫瘤活性區(qū)位于心包旁、縱隔大血管旁時(shí)，超聲引導(dǎo)可避免損傷重要結(jié)構(gòu)做到準(zhǔn)確穿刺，而CT 下穿刺此類靠近危險(xiǎn)部位病變時(shí)成功率跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。⑤CT 引導(dǎo)的穿刺非實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，需要反復(fù)調(diào)節(jié)進(jìn)針才能刺中靶目標(biāo)，而超聲引導(dǎo)穿刺實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，能提高病灶的成功率，圖1。

本研究中超聲造影組病理診斷符合率94.7%，高于增強(qiáng)CT 組（79.1%）。肺部的良性病變主要由肺動(dòng)脈供血，如炎癥、實(shí)變的肺組織，造影后開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間一般≤6 s，而肺部惡性腫瘤病變主要由支氣管動(dòng)脈供血，造影后開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間≥10 s，腫瘤活性區(qū)微血管密度分布及血流灌注增多，超聲造影可區(qū)分良惡性病變的始增時(shí)間點(diǎn)，通過(guò)造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定位腫瘤活性區(qū)、肺實(shí)變或炎癥區(qū)及無(wú)增強(qiáng)的壞死區(qū)，指導(dǎo)有效取材［8-9］。病變出現(xiàn)壞死的概率與直徑有關(guān)，研究報(bào)道病灶直徑＞5 cm 時(shí)，壞死出現(xiàn)的概率為53.50%，取材往往為壞死組織。腫瘤活性區(qū)范圍小或者形狀不規(guī)則時(shí)，CT 引導(dǎo)下穿刺不易取到有效組織細(xì)胞。本研究中增強(qiáng)CT 引導(dǎo)組有18 例取材為壞死物或有效細(xì)胞太少不能定性。

圖1 超聲造影和CT 引導(dǎo)穿刺示意

胸部穿刺活檢術(shù)主要并發(fā)癥是氣胸和出血，出現(xiàn)率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［10-12］。本研究中超聲造影組并發(fā)癥發(fā)生率 2.6%，明顯低于增強(qiáng) CT 組（16.3%）。分析原因可能：①超聲引導(dǎo)下可做到精準(zhǔn)麻醉進(jìn)針路徑，使患者在術(shù)中無(wú)明顯疼痛感，避免誤傷含氣肺引起氣胸。②超聲可選擇病變-胸膜結(jié)合部進(jìn)針，避開(kāi)含氣肺。尤其當(dāng)肺遮擋前縱隔病變時(shí)，可利用“液體隔離”技術(shù)推擠含氣肺組織，增加透聲“窗”寬度，而CT 穿刺有時(shí)會(huì)通過(guò)含氣肺（見(jiàn)圖1），引發(fā)氣胸或出血。③超聲造影引導(dǎo)下穿刺可以使針道避開(kāi)重要的肋間血管、肺內(nèi)血管和含氣的肺內(nèi)氣管，預(yù)防術(shù)中胸部出血和咯血。當(dāng)針體與探頭聲束平行時(shí)，無(wú)法清晰顯示針尖，術(shù)中易損傷血管和含氣肺。④CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺采用分步進(jìn)針，當(dāng)針體進(jìn)入含氣肺但偏離靶目標(biāo)時(shí)，需多次調(diào)針才可能刺中目標(biāo)，針在肺內(nèi)操作耗時(shí)長(zhǎng)且多次穿過(guò)臟層胸膜，易損傷肺組織。另外，受重力作用影響，深部與淺部肺含血量有差異，病灶位置越深，相對(duì)越易引發(fā)出血［13］。相比CT，超聲引導(dǎo)進(jìn)針一步到位，操作耗時(shí)短，不易損傷肺組織，并發(fā)癥少。

超聲并不能很好地顯示所有的胸部病變，因而超聲造影引導(dǎo)下穿刺也有其不足之處［14］。當(dāng)病變被肋骨或者氣體遮擋時(shí)，超聲無(wú)法清晰顯示病變；當(dāng)超聲聲束與穿刺針之間角度越小（一般認(rèn)為≤20°時(shí)），超聲對(duì)穿刺針的可視度會(huì)降低；當(dāng)病變較?。ㄖ睆健? cm）或位置較深時(shí)，超聲引導(dǎo)價(jià)值有限；如果患者體表穿刺點(diǎn)處透聲“窗”很窄，超聲探頭無(wú)法擺放至合適角度時(shí)，超聲引導(dǎo)下活檢可能無(wú)法進(jìn)行。

總之，對(duì)于超聲可視的含壞死胸部病變，超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像、無(wú)電離輻射、手術(shù)耗時(shí)短、穿刺次數(shù)少、術(shù)中能識(shí)別腫瘤活性區(qū)、可避開(kāi)重要組織結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，與增強(qiáng)CT 引導(dǎo)下穿刺比較，穿刺成功率及病理診斷符合率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)臨床合理選擇介入方法有一定的幫助。