超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯與股神經(jīng)阻滯治療全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛的療效比較

單玉蘭，周曉林，徐小青

目前介入鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用已開拓展到關(guān)注患者術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量，尤其是超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速發(fā)展。在術(shù)后介入鎮(zhèn)痛的技術(shù)中，周圍神經(jīng)阻滯具有重要的地位。髂筋膜阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)IB）和股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）經(jīng)常被用于治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛。FIB 的主要優(yōu)點是在實際操作中針尖對神經(jīng)和動脈的損傷風(fēng)險較低［4］。本研究的主要目的是比較FNB 和FIB 在術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以及全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

在獲得南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后，這項前瞻性、單中心研究于2016年7月至 2019年5月，納入 84 例年齡在 20～80 歲且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為 Ⅰ～Ⅱ的患者，這些患者計劃進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受參與研究或不接受手術(shù)、年齡＞80 歲、體重指數(shù)超過35 kg/m2、最近使用抗凝藥物、存在凝血異常、存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不合作、存在精神病治療與研究者有溝通障礙、乙醇或阿片類藥物濫用史以及對局部麻醉藥物有過敏反應(yīng)。

在征得患者書面知情同意書后，使用計算機隨機化分組將患者分為兩組。一組患者接受FIB，另一組接受FNB。

手術(shù)前1 d 訪視患者，使患者了解麻醉方法，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）方法和視覺模擬評分（VAS）方法，評估術(shù)后疼痛（0 分表示無痛，10 為難以忍受的劇痛）。

手術(shù)前約60 min，患者被送往手術(shù)室進(jìn)行周圍神經(jīng)阻滯。對所有患者進(jìn)行心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏率和氧飽和度（SpO2）監(jiān)測；開放外周靜脈通路。兩種阻滯技術(shù)均由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行，其在超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)治療技術(shù)方面經(jīng)驗豐富。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下FIB 阻滯前5 min，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg。患者置于仰臥位，確定腹股溝韌帶位置，并用聚維酮碘消毒皮膚。高頻超聲探查患者股動脈、股神經(jīng)、闊筋膜和髂筋膜。1%利多卡因6 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉。穿刺針與超聲探頭成45°角穿過皮膚層和闊筋膜到達(dá)髂筋膜。0.25%布比卡因40 mL 沿著髂筋膜注射，觀察并通過超聲動態(tài)觀察確認(rèn)局部麻醉劑分散到股神經(jīng)周圍（圖1）。

目前，各地均積極探索開展社區(qū)糖尿病分級診療試點工作，形成了一些典型經(jīng)驗，以期為社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)和規(guī)范化管理提供借鑒。

圖1 超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯

1.2.2 超聲引導(dǎo)下FNB 阻滯之前5 min，靜脈給于咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg?；颊弑恢糜谘雠P位，確定腹股溝韌帶位置，并用聚維酮碘消毒皮膚。高頻超聲探查患者股動脈、股神經(jīng)、闊筋膜和髂筋膜。1%利多卡因60 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉。使用50 mm，22 G 外周神經(jīng)刺激針與超聲探頭成45°角，超聲監(jiān)視下使針尖到達(dá)股神經(jīng)周圍，并使用周圍神經(jīng)刺激器檢測股神經(jīng)的接近程度，給予0.4～0.5 mA 脈沖刺激，直到獲得股四頭肌的運動反應(yīng)和髕骨運動，推注0.25%布比卡因40 mL，觀察并通過超聲確認(rèn)局部麻醉劑在股神經(jīng)周圍分布（圖2）。

圖2 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯

完成FIB 和FNB 后，對所有患者進(jìn)行腰-硬脊膜聯(lián)合麻醉。

患者左側(cè)臥位，定位L4/5 間隙，常規(guī)消毒鋪巾后行L4/5 間隙穿刺，L4/5 間隙蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%左布比卡因2 mL 后，通過硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T6～T8 平面。在手術(shù)操作結(jié)束時，使用曲馬多1 mg/kg 靜脈推注。且術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛（PCA）。PCA 設(shè)置為每次按壓給予1 mg 推注劑量的嗎啡（PCA 泵的嗎啡濃度為0.5 mg/mL，鎖定時間為6 min，限制量為 6 mg/h）。

在術(shù)后第 1、2、6、12 和 24 h 評估嗎啡消耗劑量和VAS 評分。VAS＜4 被認(rèn)為是足夠的鎮(zhèn)痛水平。還記錄了惡心嘔吐和其他不良反應(yīng)。所有患者在術(shù)后第24 小時完成QoR-40 評定量表。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS 20.0 版本統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)表示為平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，并使用Mann-Whitney U 檢驗分析；定性數(shù)據(jù)顯示為數(shù)字和百分比，使用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終84 例患者納入研究并完成隨訪。表1 中顯示了與年齡，性別，體重指數(shù)和ASA 分類相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)值。兩組在手術(shù)區(qū)域（右膝或左膝，P=0.657）和麻醉持續(xù)時間（P=0.189）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FIB 組的QoR-40 評分顯著高于FNB（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組患者基本情況比較

在 30 min 和第 1、2、6、12 h 的 VAS 評分未檢測到顯著差異。FIB 組第 24 小時的 VAS 評分（2.1±0.7）顯著低于 FNB 組［（3.0±0.7），P＜0.05］。

術(shù)后患者嗎啡的消耗劑量比較，F(xiàn)NB 組術(shù)后前30 min 嗎啡消耗量明顯低于 FIB 組（P=0.021。但在30 min 到 1 h、1～2 h 以及 2～6 h，兩組嗎啡消耗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FIB 組在 6～12 h 和12～24 h 的嗎啡消耗劑量與FNB 組相比顯著降低（P= 0.014，P＜0.001）。FIB 組術(shù)后 24 h 總嗎啡消耗量為（19.1±8.7） mg，F(xiàn)NB 組為（24.4±8.1） mg，F(xiàn)IB 組消耗的嗎啡顯著降低（P=0.002）。

FIB 組惡心、眩暈 13 例，F(xiàn)NB 組 22 例（P=0.085）；FIB 組嘔吐 5 例，F(xiàn)NB 組嘔吐 12 例（P=0.062）。在兩組之間的惡心和嘔吐方面沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（表 2）。

表2 兩組嗎啡消耗劑量以及眩暈和嘔吐的比較

在整個研究過程中，F(xiàn)IB 組未見神經(jīng)血管并發(fā)癥；但在FNB 組中，1 例患者出現(xiàn)大腿前側(cè)感覺障礙，未給予任何干預(yù)措施，在2 個月后隨訪時感覺完全恢復(fù)。

3 討論

該研究顯示，F(xiàn)NB 患者術(shù)后30 min 的嗎啡消耗劑量較少，但FIB 組從6～24 h 的嗎啡消耗較少?？倖岱认牧颗cFNB 組相比，F(xiàn)IB 組的嗎啡消耗較少。FIB 組 24 h 的 VAS 評分較低。FIB 組的 QoR-40問卷評分較高。

近年來，周圍神經(jīng)阻滯受到越來越多的關(guān)注，尤其是超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯。周圍神經(jīng)阻滯可用于手術(shù)區(qū)域的麻醉，并且通常用于與全身麻醉相結(jié)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前，股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛是常用的做法。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以使術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)減少，恢復(fù)質(zhì)量增加，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)患者自控鎮(zhèn)痛與周圍神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中對術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性進(jìn)行比較時，外周神經(jīng)阻滯更有效率［5-7］。外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛患者中，因使用阿片類藥物劑量減少，阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)也在減少。研究表明接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)的FNB患者術(shù)后VAS 值和鎮(zhèn)痛藥物消耗均有所下降［8］。

對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)來說（包括硬膜外鎮(zhèn)痛、FIB、FNB），哪種技術(shù)更有優(yōu)勢還是一個問題。

幾項研究顯示硬膜外阻滯、FIB 和FNB 對術(shù)后疼痛治療均有效且這些技術(shù)都可以降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。只是行FNB 治療，花費時間更長，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會增加且有神經(jīng)損傷的風(fēng)險。在此次的研究中我們發(fā)現(xiàn)在FNB 組中發(fā)現(xiàn)1 例股神經(jīng)損傷。據(jù)報道，F(xiàn)IB 更安全，更容易的方法。余桂芳等［9］觀察了60 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后使用FIB 鎮(zhèn)痛，與FNB 技術(shù)相比，其術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，鎮(zhèn)痛藥消耗長期較低，認(rèn)為FNB 可快速起效而FIB 可以獲得時間更長的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，F(xiàn)NB 在手術(shù)后的第1 個時期（前半小時）也更有效，但在 6 h 之后，F(xiàn)IB 比 FNB 表現(xiàn)更好。

全身麻醉后和術(shù)后早期出現(xiàn)的最常見并發(fā)癥之一是惡心和嘔吐?；颊邔πg(shù)后惡心嘔吐（PONV）感到擔(dān)心并導(dǎo)致焦慮。PONV 延長了早期出院的時間，并通過削弱康復(fù)質(zhì)量來增加住院成本。在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物中，阿片類藥物會導(dǎo)致嗜睡，呼吸抑制，低血壓，尿潴留以及由受體觸發(fā)區(qū)刺激引起的惡心和嘔吐。周圍神經(jīng)阻滯可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)減少阿片類藥物的使用。目前研究中，證實FNB 和FIB 都沒有為PONV 提供更多益處，但FIB 降低了阿片類藥物的消耗，如先前的研究所示。

周圍神經(jīng)阻滯有可能出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。在FIB 和FNB 兩種類型的治療中，都可能發(fā)生臨時或永久性神經(jīng)損傷［10］。據(jù)報道 FIB 的神經(jīng)損傷有限，McMeniman 等［11］行 FIB 治療的 47 例患者中1 例出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，且這例患者在6 周內(nèi)神經(jīng)功能得到恢復(fù)；而 Kong 等［12］報道在行 FNB 治療的25 例患者中觀察到3 例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，但在48 h 到恢復(fù)。

隨著新的影像介入技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床介入診療的并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低。尤其超聲介入技術(shù)在臨床上使用率的增加，神經(jīng)損傷和血管損傷的發(fā)生率也在減少。執(zhí)行超聲引導(dǎo)穿刺的臨床工作需要非常熟悉超聲解剖才能獲得高的阻滯成功率。Zhu等［13］將這種高的成功率歸功于超聲引導(dǎo)技術(shù)的使用。本研究中使用超聲引導(dǎo)技術(shù)FIB 阻滯的成功率為94%，F(xiàn)NB 組可達(dá)96%。該結(jié)果表明超聲引導(dǎo)技術(shù)有益、高效。建議在周圍神經(jīng)阻滯治療時可使用超聲引導(dǎo)技術(shù)來防止血管和神經(jīng)的損傷。

由于老年人口和肥胖程度的增加，未來數(shù)年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量可能會增加。對于患有膝關(guān)節(jié)疾病影響日常生活的患者，膝關(guān)節(jié)置換后生活質(zhì)量明顯提高。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)可提供早期高質(zhì)量康復(fù)，并減少住院時間。QoR-40 評分量表是用于評估麻醉和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量［14］。此項研究顯示接受FIB 患者的QoR-40 評分比FNB 組更高，表明FIB 技術(shù)可在術(shù)后提供高康復(fù)質(zhì)量。

總之，在術(shù)后早期，超聲引導(dǎo)的FNB 可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛而超引導(dǎo)的FIB 提供更有效的疼痛控制且可改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，認(rèn)為FIB 是可以替代FNB 成為一種更有效和更值得信賴的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。但尚需進(jìn)行更大規(guī)模的研究，包括大的樣本量、阻滯藥物的選擇、藥物濃度以及量的探索等，以便將超聲引導(dǎo)的FIB 技術(shù)發(fā)展成為更理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)。