泡沫硬化劑與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

楊 錦，陳云玲，郭偉昌，黃智勇，李昭輝

下肢慢性靜脈疾病主要表現(xiàn)為各種原因所致下肢靜脈曲張和畸形，下肢靜脈曲張約占30%［1］，大隱靜脈曲張是最常見類型［2］。靜脈壁結(jié)構(gòu)異常和靜脈高壓是引起大隱靜脈曲張的主要原因，嚴(yán)重影響患者工作和生活［3］。大隱靜脈曲張傳統(tǒng)治療方式是大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝術(shù)［4］，而泡沫硬化劑治療方法簡單、微創(chuàng)，已成為有效方法之一，但其成本和效益還待進(jìn)一步分析。本研究回顧性分析泡沫硬化劑治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張的臨床效果和醫(yī)療成本，旨在為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至 2018年10月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的大隱靜脈曲張患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為大隱靜脈曲張，此次僅治療單側(cè)肢體，且有傳統(tǒng)手術(shù)與泡沫硬化劑治療適應(yīng)證；②經(jīng)下肢血管彩色超聲或造影確認(rèn)下肢深靜脈通暢，無深靜脈瓣膜功能不全，無深靜脈血栓形成，且曲張大隱靜脈直徑＜8 mm；③無嚴(yán)重全身性病變，或雖有但此次入院未作重點(diǎn)診治。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①硬化劑過敏；②存在癥狀性卵圓孔未閉等右向左分流的先天性心血管發(fā)育畸形疾?。虎鄞嬖诩毙韵轮铎o脈血栓或肺栓塞；④不配合治療和隨訪或選擇其他治療方式。最終納入患者120 例，其中泡沫硬化劑治療80 例107 條患肢（泡沫硬化劑組），男37 例，女 43 例，平均年齡 56.1 歲，平均病程 14.4年；傳統(tǒng)手術(shù)治療40 例59 條患肢（傳統(tǒng)手術(shù)組），男22 例，女18 例，平均年齡56.0 歲，平均病程12.4年。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。兩組患者病程、雙下肢病變、股隱靜脈瓣膜功能不全及臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均站立位標(biāo)記曲張的大隱靜脈。對(duì)泡沫硬化劑組患者，采用Tessari 法［6］制備泡沫硬化劑——2 個(gè)分別裝有1 mL 1%聚多卡醇（德國Hameln 制藥公司）和4 mL 空氣的注射器由三通連接，呈90°角，相互快速推注注射器20 次，注意在完成前10 次推注后將通道口盡可能關(guān)小，以制備出高質(zhì)量高稠度泡沫硬化劑——患者取仰臥位，乙醇消毒操作區(qū)域，超聲引導(dǎo)下根據(jù)由大到小、由近及遠(yuǎn)順序依次穿刺曲張的大隱靜脈，回抽見血并在超聲下確認(rèn)針尖位于靜脈內(nèi)，緩慢注射泡沫狀聚多卡醇，觀察局部變化（確保穿刺針始終留在靜脈內(nèi)，每次單點(diǎn)注射劑量不超過1 mL 泡沫）；拔出穿刺針，按壓條索走行硬化的靜脈5～10 min，彈力繃帶局部偏心加壓包扎下肢。術(shù)畢囑患者快速行走20～30 min。對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)組患者，取平臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；取腹股溝下方切口，切開皮膚皮下，游離大隱靜脈并結(jié)扎分支；剝脫器自近端向遠(yuǎn)端伸出，取出大隱靜脈主干，壓迫止血；小腿曲張靜脈驅(qū)血后點(diǎn)狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 臨床治療指標(biāo)比較

所有患者隨訪1年，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)由直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本、總成本及二次干預(yù)費(fèi)用組成。直接醫(yī)療成本：患者住院過程中治療疾病產(chǎn)生的住院總費(fèi)用（參照《宜賓市醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》），包括手術(shù)費(fèi)（超聲治療費(fèi)、穿刺費(fèi)用等）、藥品費(fèi)（西藥和中藥費(fèi)）、材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)（檢查、化驗(yàn)、彩色超聲、圖文報(bào)告、心電圖、病檢費(fèi)）、治療費(fèi)（氧氣、床位、診察、治療、護(hù)理、采血費(fèi)）。直接非醫(yī)療成本：患者住院期間產(chǎn)生的非醫(yī)療費(fèi)用，包括住宿費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)等，為排除其他因素影響，陪護(hù)家屬統(tǒng)一為1人；伙食費(fèi)和交通費(fèi)根據(jù)宜賓市平均生活消費(fèi)水平計(jì)算，其中伙食費(fèi)按醫(yī)院及周邊餐廳平均就餐水平每人每天30 元計(jì)算，交通費(fèi)不計(jì)人數(shù)按每天10 元計(jì)算；直接非醫(yī)療成本=30×（患者總住院天數(shù)+陪護(hù)家屬陪護(hù)天數(shù)）+10×患者總住院天數(shù)。間接成本：患者及陪護(hù)家屬的誤工費(fèi)用，參照《2018年宜賓市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》全年宜賓市居民人均可支配收入23 665 元/年標(biāo)準(zhǔn)，換算為日平均收入為每人每天64.84 元，患者誤工天數(shù)按住院總時(shí)間計(jì)算，陪護(hù)家屬誤工天數(shù)按具體統(tǒng)計(jì)天數(shù)計(jì)算；間接成本=64.84×（患者總住院天數(shù)+陪護(hù)家屬陪護(hù)天數(shù)）?？偝杀荆褐苯俞t(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本的總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，單向無序計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，四格表資料 n≥40 且有 1≤T＜5 時(shí)用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)，T＜1 時(shí)用Fisher 確切概率檢驗(yàn)；單向有序計(jì)數(shù)資料用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床治療指標(biāo)比較顯示，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中平均出血量為（105.75±54.67） mL，泡沫硬化劑組術(shù)中出血量少，結(jié)果忽略不計(jì)；泡沫硬化劑組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表2；泡沫硬化劑組發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位疼痛、皮下淤血、切口感染或愈合不良及足踝區(qū)麻木并發(fā)癥均低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組臨床治療指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n

直接醫(yī)療成本比較顯示，泡沫硬化劑組手術(shù)費(fèi)及其比例顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001），但藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)用及其比例顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001）；檢查檢驗(yàn)費(fèi)顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001），但其比例顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001），見表4；直接醫(yī)療成本構(gòu)成以手術(shù)費(fèi)和藥品費(fèi)為主，傳統(tǒng)手術(shù)組以藥品費(fèi)為主，即傳統(tǒng)手術(shù)組藥占比更高（P＜0.001），見表 5；直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、 間接成本、 總成本均顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001），見表 6；術(shù)后 1年復(fù)發(fā)率（7.5%）高于傳統(tǒng)手術(shù)（5%）（P＞0.05），復(fù)發(fā)再次干預(yù)平均成本均顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.001），見表7。

表4 兩組直接醫(yī)療成本費(fèi)用比較 元

表5 兩組直接醫(yī)療成本構(gòu)成比較 %

表6 兩組治療成本比較 元

表7 兩組復(fù)發(fā)及二次干預(yù)情況比較

3 討論

大隱靜脈曲張治療費(fèi)用在美國為1.5 億～10億美元/年，英國約 10 億美元/年［7］。我國約 1 億人罹患大隱靜脈曲張［8］，給患者和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)手術(shù)方式高位主干結(jié)扎+曲張大隱靜脈剝脫，一直為臨床治療下肢靜脈曲張“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，但存在術(shù)中出血量大、術(shù)后住院時(shí)間長、術(shù)后切口部位疼痛等問題［10］。隨著近年技術(shù)和設(shè)備不斷發(fā)展，治療方式不斷變化，如疾病早期可通過壓迫療法緩解癥狀［11］，壓迫療法無效可配合靜脈腔內(nèi)激光消融（EVLA）［12］、射頻消融（RFA）［13］和泡沫硬化劑［14］等治療，各種治療方式效果和費(fèi)用也越來越受到關(guān)注。Zhang 等［8］通過問卷調(diào)查參加中國血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議的726 名中國醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)大隱靜脈曲張患者采用不同的治療策略，除了疾病本身因素外，醫(yī)療保健系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)因素也可能影響他們確定采取何種治療方法。

泡沫硬化治療通過體外制備的泡沫硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，使其發(fā)生無菌性炎癥，繼而纖維化閉塞曲張靜脈［5，15］，是目前治療下肢靜脈曲張的一種安全有效的手術(shù)替代方法［16］。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療前需評(píng)估麻醉和術(shù)中、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前平均等待時(shí)間高于泡沫硬化劑治療。本研究結(jié)果顯示，泡沫硬化劑組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間均顯著降低。住院時(shí)間降低有助于提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)患者更快恢復(fù)，從而投入工作、學(xué)習(xí)和生活，創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)價(jià)值。由于泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是在超聲導(dǎo)引下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量可忽略不計(jì)，很大程度上也減少了出血量大所致相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)區(qū)疼痛是手術(shù)后常見并發(fā)癥，通過分析發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑治療可明顯降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率，減輕患者生理和心理負(fù)擔(dān)。

直接醫(yī)療成本為患者住院過程疾病治療產(chǎn)生的住院總費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)。本研究中泡沫硬化劑治療患者術(shù)中均注射1%聚多卡醇，為了確保安全，每次患肢總用量不超過1 mL，且常需超聲輔助引導(dǎo)。泡沫硬化劑組在含超聲治療的手術(shù)費(fèi)用比例、藥品比例及含超聲檢查費(fèi)比例上高于傳統(tǒng)手術(shù)組，但治療后住院時(shí)間減少，并發(fā)癥率低，恢復(fù)快，術(shù)后材料使用較少，也無需進(jìn)一步作其他檢查檢驗(yàn)排除治療相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理成本也相應(yīng)減少，因此材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。在直接醫(yī)療成本構(gòu)成上，泡沫硬化劑組以手術(shù)費(fèi)和藥品費(fèi)為主，傳統(tǒng)手術(shù)組以藥品費(fèi)為主，即傳統(tǒng)手術(shù)組藥占比更高。泡沫硬化劑組患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間減少，患者及其家屬在食宿、交通、誤工方面的成本也因此減少，進(jìn)而總成本與傳統(tǒng)手術(shù)組相比明顯減少。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)率低于泡沫硬化劑組，可能與病例相對(duì)較少和隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，其復(fù)發(fā)率還需更長時(shí)間和更多病例進(jìn)一步論證。但傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥可產(chǎn)生相對(duì)較多的直接醫(yī)療成本（表3、6、7），其平均個(gè)人總成本高于泡沫硬化劑組。

隨著醫(yī)療改革不斷推進(jìn)，如何進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、降低患者總成本，已成為醫(yī)療改革的關(guān)鍵［17］。這也提示我國醫(yī)保支付制度應(yīng)從“按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按價(jià)值付費(fèi)”［18］。本研究中兩組患者總成本中直接醫(yī)療費(fèi)用所占比例最大，住院時(shí)間、藥品費(fèi)已成為影響患者直接醫(yī)療費(fèi)用的主要因素［19-20］。因此，合理控制和縮短患者住院總天數(shù)和藥品費(fèi)已成為降低患者總成本的關(guān)鍵。泡沫硬化劑治療通過微創(chuàng)方法減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及住院總時(shí)間，進(jìn)而減少藥品費(fèi)和總費(fèi)用，切實(shí)實(shí)現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，泡沫硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生，減少術(shù)后住院時(shí)間和直接醫(yī)療費(fèi)用，減少總費(fèi)用，有助于在有限資源下提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，最大化利用已有資源，是一種對(duì)醫(yī)院和患者均有很大經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的治療方式。