膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血介入治療

王 華，于曉河，劉 學(xué)，張一軍，朱俊軍，葛乃建，楊業(yè)發(fā)

膽胰外科手術(shù)后出血是少見(jiàn)并發(fā)癥，但術(shù)后嚴(yán)重出血是導(dǎo)致死亡的主要因素。以胰十二指腸切除術(shù)為例，術(shù)后出血發(fā)生率為4%～16%，病死率高達(dá)11%～54%［1］。最近一項(xiàng) meta 分析顯示血管內(nèi)介入治療胰腺術(shù)后出血的死亡率，低于外科再手術(shù)和內(nèi)鏡治療［2］。血管內(nèi)介入可準(zhǔn)確定位出血部位并安全栓塞出血?jiǎng)用}，近年來(lái)已成為外科術(shù)后遲發(fā)性出血的首選治療方法［3-6］?，F(xiàn)總結(jié)海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 2016年7月至 2019年6月采用血管內(nèi)介入術(shù)治療膽胰外科術(shù)后遲發(fā)性出血的經(jīng)驗(yàn)，探討術(shù)后遲發(fā)性出血介入治療方法、技術(shù)和療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

血管內(nèi)介入治療膽胰疾病手術(shù)后遲發(fā)性出血74 例。其中男 49 例，女 25 例，平均年齡（60.0±8.3）（39～75）歲；胰腺類(lèi)疾?。▔馗共堪?、胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌、胰腺囊腫、體尾部腫瘤）42 例（56.8%），已行胰腺手術(shù)（胰十二指腸切除、胰體尾切除），肝門(mén)膽管癌21 例（28.4%），已行高位膽道手術(shù)（肝門(mén)膽管高位切除+淋巴結(jié)清掃+膽腸吻合），膽道良性疾病11 例（14.9%），已行低位膽道手術(shù)（肝門(mén)膽管低位切除+膽腸吻合）；非出血性并發(fā)癥胰漏 11 例（14.9%），膽漏 7 例（9.5%）、腹腔感染 7例（9.5%）、腸瘺 2 例（2.7%）；術(shù)后早期腹腔出血手術(shù)治療 2 例（2.7%，1 例胰漏、1 例腸瘺）；出血類(lèi)型：腹腔出血 45 例（60.8%），消化道出血 23 例（31.1%），膽道出血4 例（5.4%），復(fù)合出血（腹腔出血并消化道出血）2 例（2.7%）；術(shù)后平均出血時(shí)間（14.0±8.8）（2～47） d，中位數(shù) 12 d；出血后平均血紅蛋白（80.3±12.2）（50～116） g/L。患者一般資料見(jiàn)表 1。

1.2 診斷

根據(jù)國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）標(biāo)準(zhǔn)，將膽胰術(shù)后出血分為早期出血（術(shù)后24 h 內(nèi)）和遲發(fā)性出血（＞24 h）［7］。本中心對(duì)膽胰術(shù)后早期出血主要采用手術(shù)治療，對(duì)遲發(fā)性出血均采用介入治療。根據(jù)膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血的主要表現(xiàn)，腹腔引流管、胃管、膽道引流管引出血性液體以及腹痛、嘔血、黑便等，初步判斷出血部位（腹腔出血、消化道出血、膽道出血）。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、引流管引流量、血壓心率變化、血紅蛋白變化等，估計(jì)失血量24 h 內(nèi)達(dá)到≥500 mL 時(shí)，予以動(dòng)脈 DSA 造影。

表1 74 例膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血患者一般資料

1.3 血管內(nèi)介入治療

經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，先后行腹腔動(dòng)脈干和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）造影，根據(jù)直接或間接出血影像變化確定出血位置；如果無(wú)出血影像表現(xiàn)，繼續(xù)行肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、SMA 及手術(shù)相關(guān)分支造影；根據(jù)血管出血位置，主干行自膨式覆膜支架植入，分支行栓塞處理，栓塞材料主要包括彈簧圈、聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA），見(jiàn)圖1；再次造影，確認(rèn)出血停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)分別應(yīng)用t 檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74 例膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血患者首次血管造影陽(yáng)性率為90.5%（67/74），7 例于后續(xù)造影時(shí)發(fā)現(xiàn)出血。血管內(nèi)介入治療成功率為 98.6%（73/74）。主要出血血管：胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）主干或殘端 21 例（28.4%）及分支 8 例（10.8%），肝動(dòng)脈（hepatic artery，HA）（肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、迷走肝動(dòng)脈）21 例（28.4%）及分支 4 例（5.4%），SMA分支 5 例（6.8%）、胃左動(dòng)脈 5 例（6.8%）、胰腺背動(dòng)脈 1 例（1.4%）、復(fù)雜出血（2 處及以上不同動(dòng)脈出血）9 例（12.2%）；覆膜支架植入（含聯(lián)合栓塞）34 例（46.6%，34/73），栓塞治療 39 例（53.4%，39/73）；介入術(shù)后再出血23 例（31.5%，23/73，其中復(fù)雜出血7例，GDA 主干 6 例，HA 及其分支 6 例，SMA 3 例，胃左動(dòng)脈1 例），支架植入組、栓塞組再出血發(fā)生率分別為 23.5%（8/34）、38.5%（15/39）（P=0.171，卡方檢驗(yàn)）；介入術(shù)后死亡22 例（29.7%），死因?yàn)樵俪鲅?5例（20.3%）、肝衰竭 4 例（5.4%）、感染 2 例（2.7%）、介入操作不成功1 例（1.4%），支架植入組、栓塞組死亡率分別為 26.5%（9/34）、30.8%（12/39）（P=0.686，卡方檢驗(yàn)）；GDA 主干和 HA 出血共 42 例，其中覆膜支架植入32 例，栓塞10 例，再出血率分別為18.8%（6/32）、20.0%（2/10）（P=0.930，卡方檢驗(yàn)），死亡率分別為 25.0%（8/32）、20.0%（2/10）（P=0.746，卡方檢驗(yàn)），見(jiàn)表 2。

圖1 血管內(nèi)介入治療膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血病例影像

患者死亡與年齡、出血時(shí)間和出血后血紅蛋白值均無(wú)顯著相關(guān)性（P=1.84、0.947、0.801，t 檢驗(yàn)），手術(shù)方式、出血類(lèi)型、出血?jiǎng)用}對(duì)患者死亡也均無(wú)明顯影響（P=0.073、0.891、0.236，卡方檢驗(yàn)）；胰腺類(lèi)疾病、肝門(mén)膽管癌、膽道良性疾病患者死亡率分別為21.4%（9/42）、52.4%（11/21）、18.2%（2/11），肝門(mén)膽管癌患者死亡率高于膽道良性疾病和胰腺疾病患者（P=0.027，卡方檢驗(yàn)）；非出血性并發(fā)癥組死亡率（55.6%，15/27）顯著高于無(wú)并發(fā)癥組（14.9%，7/47）（P＜0.001，卡方檢驗(yàn)）；再出血組死亡率（65.2%，15/23，其中7 例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克）顯著高于無(wú)再出血組死亡率（12.0%，6/50）（P＜0.001，卡方檢驗(yàn)）；復(fù)雜出血患者死亡率（66.7%，6/9）高于單處血管出血患者（24.6%，16/65）例（P＜0.010，卡方檢驗(yàn)），見(jiàn)表 3。

表2 患者血管內(nèi)介入治療情況

再次介入治療10 例（原出血處再出血3 例，新發(fā)出血 7 例），死亡 6 例（4 例未能止血）；再外科手術(shù)5 例，死亡2 例。再次干預(yù)后死因：未能止血并發(fā)休克6 例，并發(fā)胰漏感染1 例，肝衰竭1 例。

3 討論

常規(guī)血管造影可檢測(cè)到低至0.5 mL/min 的出血率，應(yīng)用 DSA 造影可能更靈敏［8］。DSA 檢查是診斷出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有直接診斷并明確出血部位的雙重作用［9］。在彌漫性、靜脈性或間歇性出血情況下，診斷性血管造影出血發(fā)現(xiàn)率有限［10］。除了外科手術(shù)后遲發(fā)性出血固有特點(diǎn)使得造影結(jié)果差異較大外，檢查時(shí)血壓低、應(yīng)用血管收縮藥、導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激等均有可能增加造影假陰性率。對(duì)于DSA 檢查陰性患者，需要密切觀察病情變化，必要時(shí)反復(fù)造影，超選擇性插管至相關(guān)動(dòng)脈造影，或采取其他檢查方法，避免出血遺漏，降低死亡率?？偨Y(jié)本組患者DSA檢查資料發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈出血影像主要表現(xiàn)為：①動(dòng)脈側(cè)壁、斷端、分支呈對(duì)比劑活動(dòng)性溢出；②假性動(dòng)脈瘤形成，為動(dòng)脈旁圓形、橢圓形對(duì)比劑顯影并滯留；③對(duì)比劑進(jìn)入膽道、腸管并顯影；④局部血管痙攣、狹窄、不規(guī)則。造影影像存在血管重疊時(shí)需要甄別，以防誤栓。腹腔干動(dòng)脈造影時(shí)見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入腸腔，出血仿佛來(lái)自腹腔干動(dòng)脈，反復(fù)觀察動(dòng)態(tài)造影發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自脾動(dòng)脈的胰背動(dòng)脈（圖1⑤⑥）。

表3 患者死亡率

膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血患者血管內(nèi)介入治療方法主要有覆膜支架植入與栓塞治療。分支血管出血選擇栓塞治療，實(shí)質(zhì)性臟器如肝臟動(dòng)脈栓塞可選用彈簧圈、聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、NBCA 等。但對(duì)空腔臟器供血?jiǎng)用}如SMA 分支，首選彈簧圈栓塞，需避免聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、NBCA 等，防止腸管壞死。彈簧圈直徑選擇需大于目標(biāo)血管直徑20%～50%。栓塞首選微導(dǎo)管下操作，做到精準(zhǔn)栓塞，避免返流、誤栓。出血?jiǎng)用}栓塞范圍需超出出血點(diǎn)遠(yuǎn)端和近端。對(duì)于GDA 主干或殘端、肝動(dòng)脈主干、脾動(dòng)脈出血，選擇覆膜支架植入。植入支架直徑應(yīng)大于目標(biāo)血管內(nèi)徑10%，術(shù)中血管痙攣時(shí)內(nèi)徑異常，不能完全依據(jù)實(shí)時(shí)造影所測(cè)血管內(nèi)徑，需參考遠(yuǎn)近端血管內(nèi)徑或術(shù)前影像資料。覆膜支架柔順性有限，肝動(dòng)脈成角或狹窄嚴(yán)重時(shí)支架難以順利到達(dá)出血部位，方法選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致介入失敗，即使支架植入成功，部分也會(huì)出現(xiàn)內(nèi)漏、閉塞、移位、再出血等情況。血管條件有限、植入支架困難情況下，彈簧圈栓塞是安全的選擇（圖1⑧⑨⑩）。若血管角度小，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能進(jìn)入，常需外科手術(shù)處理。與選擇性栓塞相比，覆膜支架具有更低的再出血風(fēng)險(xiǎn)［11-13］。覆膜支架在支撐因感染、胰液腐蝕出血的血管壁和降低再出血方面有一定優(yōu)勢(shì)。部分學(xué)者將覆膜支架植入術(shù)視為治療動(dòng)脈瘤出血首選方法［14］。沈?qū)幖训龋?5］報(bào)道顯示血管內(nèi)覆膜支架組患者止血成功率、存活率均明顯高于動(dòng)脈栓塞組，再手術(shù)率明顯低于動(dòng)脈栓塞組。但也有文獻(xiàn)meta 分析顯示覆膜支架植入術(shù)、栓塞術(shù)后死亡率分別為21%、22%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。本研究中 GDA 和 HA 是膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血的主要責(zé)任動(dòng)脈，對(duì)GDA 主干及殘端和HA（不包括分支）出血首選覆膜支架，部分因解剖原因予以栓塞治療，兩術(shù)式術(shù)后再出血率、死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中肝衰竭死亡4例（覆膜支架2 例，栓塞治療2 例），均為HA 主干介入術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素顯著增高，回顧影像學(xué)資料均存在肝動(dòng)脈完全閉塞、肝缺血情況。肝固有動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈能否栓塞，目前還存在一定爭(zhēng)議［16-17］。Cho 等［17］研究認(rèn)為肝臟缺乏異位肝動(dòng)脈供血伴門(mén)靜脈狹窄或阻塞，是肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)肝臟缺血壞死的主要危險(xiǎn)因素。因此，肝動(dòng)脈介入治療時(shí)需評(píng)估肝臟供血和門(mén)靜脈通暢程度，以指導(dǎo)介入方法選擇。覆膜支架植入有助于保持動(dòng)脈血管通暢，避免嚴(yán)重并發(fā)癥如局部缺血、膿腫和肝衰竭等［11］。

再出血是介入術(shù)后出血患者止血后最常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中再出血23 例（31.5%），顯著增加了患者死亡率（65.2%比 12.0%，P＜0.001）。部分文獻(xiàn)報(bào)道再出血率為 20%～30%［18-19］。Ching 等［11］報(bào)道甚至高達(dá)67%再出血，常需再次剖腹手術(shù)或血管內(nèi)介入治療。Hur 等［20］報(bào)道提示選擇性栓塞 GDA 殘端以避免肝動(dòng)脈血流時(shí)，出血復(fù)發(fā)率高達(dá)100%。Pottier等［18］總結(jié)顯示，血管造影陰性、栓塞治療失敗是介入術(shù)后再出血的主要危險(xiǎn)因素，再出血率分別達(dá)到58%、100%，栓塞成功患者復(fù)發(fā)率僅為29%。Ching等［11］統(tǒng)計(jì)分析顯示，復(fù)發(fā)性出血80%為新發(fā)部位，而不是先前治療過(guò)的部位。Hur 等［20］報(bào)道認(rèn)為，選擇性栓塞GDA 殘端時(shí)再次出血不僅可能發(fā)生在GDA殘端，也可能發(fā)生在肝外段任何其他部位。本研究中再出血患者原出血主要是多發(fā)血管出血和GDA、HA、SMA 等出血，無(wú)論是再介入還是再手術(shù)均存在較高死亡率，兩者無(wú)明顯差異；再介入患者再出血主要在新發(fā)部位，少部分原發(fā)出血部位再出血。新發(fā)出血的原因可能與胰漏、膽漏、腸瘺及感染對(duì)腹腔血管的持續(xù)侵蝕相關(guān)，部分患者首次治療時(shí)因造影陰性而遺漏。建議介入操作后務(wù)必改善患者血流動(dòng)力學(xué)，撤除血管收縮藥，等待血壓回升再次造影，排除出血遺漏、介入缺陷，降低再出血率。積極控制術(shù)后胰漏、膽漏、腸瘺、感染等并發(fā)癥是降低再出血的關(guān)鍵。

本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)不同出血類(lèi)型、 出血血管、介入方式以及患者年齡、術(shù)后出血時(shí)間、出血后血紅蛋白值，對(duì)患者死亡率無(wú)明顯影響；肝門(mén)膽管癌患者死亡率明顯高于胰腺疾病和膽道良性疾病患者，雖然均同樣接受膽管切除術(shù)，但前者需在肝門(mén)板上方行血管解剖、 高位膽管切除和膽腸吻合，明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥增加，一旦出血預(yù)后較差。非出血性并發(fā)癥如胰漏、膽漏、腸瘺及感染等，明顯增加術(shù)后出血患者死亡率，這些并發(fā)癥存在增加了血管腐蝕再出血概率。再出血可引發(fā)失血性休克，增加全身炎性反應(yīng)，加速器官功能衰竭，是導(dǎo)致死亡的最主要因素。肝衰竭是本研究中患者第2 死亡原因，維持肝臟供血、減少肝功能損害，有助于降低全身炎性反應(yīng)，阻斷多器官功能障礙進(jìn)程。

本研究為回顧性分析，可能存在影像學(xué)判斷和介入方法選擇的偏差，但從結(jié)果分析中能得到一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血雖不多見(jiàn)，但死亡率較高。介入治療膽胰術(shù)后遲發(fā)性出血是有效的，需合理選擇覆膜支架和栓塞方法。影響術(shù)后遲發(fā)性出血死亡的主要因素為非出血性并發(fā)癥、再出血。覆膜支架有利于維持肝動(dòng)脈通暢，降低死亡率。如何通過(guò)介入方法選擇、操作技巧提高、圍手術(shù)期管理優(yōu)化等多途徑減少并發(fā)癥和再出血風(fēng)險(xiǎn)，是降低術(shù)后遲發(fā)性出血患者死亡率的關(guān)鍵。