增強(qiáng)MRI 紋理分析對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者行肝動(dòng)脈灌注化療療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊柏帥，袁 敏，陳天佑，侯毅斌，周 粟，李清濤

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）起源于膽管上皮，發(fā)病率居原發(fā)性肝癌中第二位，初次診斷的ICC 患者，能手術(shù)切除的僅占10%［1］；無法手術(shù)切除的ICC，未經(jīng)治療中位生存期小于5 個(gè)月［2］，如果接受系統(tǒng)化療，中位生存期約為 1年［3］。肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic arterial infusion，HAI）可以將藥物持續(xù)地直接注入肝臟，在提高腫瘤局部藥物濃度的同時(shí)，并不增加化療藥物毒性，從而減少全身不良反應(yīng)。對(duì)于病灶局限于肝臟或轉(zhuǎn)移局限于肝門部淋巴結(jié)的不可切除ICC，肝動(dòng)脈灌注化療必要時(shí)聯(lián)合系統(tǒng)化療的療效優(yōu)于單純的系統(tǒng)化療［4］。影像紋理分析，可以無創(chuàng)評(píng)估腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性。研究已經(jīng)證實(shí)，CT 圖像的紋理分析在評(píng)估腫瘤治療療效方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值［5-6］。已有研究顯示，MRI 圖像特征與ICC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性［7-8］。但對(duì)于不可切除的 ICC，相關(guān)研究尚很缺乏。本研究旨在初步探索增強(qiáng)MRI 紋理分析對(duì)于不可切除的ICC 患者行HAI 療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般材料

回顧性分析 2014年5月至 2019年5月我中心診治的113 例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病例。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①組織病理確診為ICC；②術(shù)前1周以內(nèi)接受過肝臟MRI 增強(qiáng)檢查；③之前未接受其他抗腫瘤治療，如手術(shù)切除、放療、化療、消融、靶向治療或免疫治療；④KPS 評(píng)分≥70 分，PS 評(píng)分≤1 分；⑤肝內(nèi)至少有1 個(gè)可評(píng)估病灶，最大直徑＞1 cm，初始治療2 個(gè)月后進(jìn)行增強(qiáng)MRI 檢查和療效評(píng)價(jià)；⑥本研究?jī)H入組腫瘤局限于肝臟的或轉(zhuǎn)移灶局限于肝門部淋巴結(jié)的無法手術(shù)切除ICC，其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ICC 均接受常規(guī)系統(tǒng)化療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝門部淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他腫瘤；③合并肝臟基礎(chǔ)疾病，如各種原因肝硬化，病毒性肝炎，硬化性膽管炎，自身免疫性肝病等［9］；④無法進(jìn)行增強(qiáng)MRI 檢查；⑤合并HAI 或系統(tǒng)化療禁忌，包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L、總膽紅素＞1.5 倍正常值上限、 轉(zhuǎn)氨酶＞3 倍正常值上限、白蛋白＜28 g/L、凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)3 s以上、 肌醉＞115 μmol/L、 合并嚴(yán)重心肺腎功能障礙、或存在嚴(yán)重感染等。

采集基礎(chǔ)信息，包括現(xiàn)病史，既往史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CEA、CA19-9、CA125、AFP），影像資料（胸部平掃 CT，腹盆腔增強(qiáng)MRI），消化內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡檢查明確排除胃腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移可能），并按照 AJCC（American Joint Committee on Cancer）2017 版肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分期標(biāo)準(zhǔn)行TNM 分期。所有病例均經(jīng)肝膽外科評(píng)估，確定為無法手術(shù)切除的ICC，包括無法重建的血管侵犯；術(shù)后殘肝體積可能無法維持正常肝臟功能；高齡或合并心肺功能障礙無法耐受手術(shù)切除等。所有患者均針對(duì)本治療簽署知情同意書。

1.2 方法

排除在治療過程中因疾病進(jìn)展而死亡患者6例，因治療不良反應(yīng)而無法耐受患者5 例，因故未完成2 次MRI 增強(qiáng)檢查患者3 例，無可評(píng)估肝內(nèi)膽管癌病灶22 例，實(shí)際完整隨訪患者77 例，其中男性 49 例，女性 28 例，平均年齡（62.4±9.5）歲（30～81 歲），腫瘤分期，T 分期：T1 期 20 例，T2 期 27 例，T3，17 例，T4 期 13 例；N 分期：N0 期 47 例，N1 期30 例。

1.2.1 圖像采集與處理

1.2.1.1 MRI 檢查方法：MRI 檢查前 24 h 內(nèi)不進(jìn)行對(duì)比劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢查，檢查前4 h 空腹。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，在呼氣末屏氣。采用飛利浦公司的 Ingenia3.0T MR 掃描儀，ds Torso Coil 體線圈，呼吸門控。MR 掃描序列包括：屏氣冠狀位T2 SPAIR，呼吸觸發(fā)橫軸位T2 SPAIR，自由呼吸橫軸位彌散DWI（b=0、50、800），屏氣橫軸位 mDIXON 四相，增強(qiáng)掃描屏氣橫軸位mDIXON-W（掃描參數(shù)：TE=1.13 ms，TR=3.2 ms，層厚 3.5 mm，F(xiàn)OV380×330，采集方式：3D），高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入MR 增強(qiáng)對(duì)比劑釓鋇葡胺（Gd-BOPTA），劑量 0.1 mmol/kg，流速 1.2 mL/s，隨后以相同流速注入20 mL 0.9%NaCl 溶液沖管。在注射對(duì)比劑后33 s 開始掃描動(dòng)脈晚期、75 s 掃描門脈期、150 s 掃描延遲期。

1.2.1.2 圖像處理：在PACS 工作站根據(jù)患者T2WI及增強(qiáng)掃描序列確定病灶位置及最大層面，選出病灶在動(dòng)脈期及門脈期與T2WI 相應(yīng)的最大層面，且動(dòng)脈期與門脈期為同一層面。對(duì)于單發(fā)病灶，選擇病灶最大徑層面，對(duì)于多發(fā)病灶，選擇直徑最大的兩個(gè)可重復(fù)測(cè)量病灶層面，將圖像從PACS 工作站以BMP格式導(dǎo)出，導(dǎo)入紋理分析軟件MaZda（版本 4.6.2），選取2 位有3年以上腹部MRI 影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師，且均對(duì)于患者臨床資料不知情，分別沿病灶邊緣手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）（圖 1）。

圖1 1 例肝內(nèi)膽管癌患者感興趣區(qū)勾畫圖

1.2.2 紋理分析 本研究選擇文獻(xiàn)普遍報(bào)道并常用的一階直方圖中的偏度（skewness）、峰度（kurtosis）與二階灰度共生矩陣中的均值（mean）和熵（entropy）進(jìn)行分析。

1.2.3 HAI 局麻后穿刺股動(dòng)脈，引入4～5 F RH導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司），分別行腹腔干、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等造影，明確所有肝臟病灶供血分支后，使用2.7 F 微導(dǎo)管（日本朝日公司）超選肝動(dòng)脈或其他腫瘤供血分支，行灌注化療。

1.2.4 藥物應(yīng)用 藥物選擇及劑量參考膽管細(xì)胞癌系統(tǒng)化療方案［10-11］，再選取系統(tǒng)化療劑量的60%行HAI，口服化療藥物劑量同系統(tǒng)化療。具體方案如下：吉西他濱600 mg/m2與奧沙利鉑60 mg/m2分別稀釋后，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)滴注2 h，21 d 為1 個(gè)周期，治療3 個(gè)周期，共44 例患者。吉西他濱600 mg/m2與奧沙利鉑40 mg/m2分別稀釋后，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)滴注2 h，同期口服卡培他濱 1 000 mg/m22 次/d，d1-14，21 d為1 個(gè)周期，治療3 個(gè)周期，共33 例患者。

1.2.5 隨訪評(píng)估 治療2 個(gè)月后行全面評(píng)估，包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CEA、CA199、CA125），影像資料（胸部平掃 CT，腹盆腔增強(qiáng)MRI），采用RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），將 CR+PR+SD 定為腫瘤控制組，將 PD 定為腫瘤進(jìn)展組。評(píng)估兩組患者靶病灶術(shù)前紋理分析參數(shù)的差異。

1.2.6 后續(xù)治療 治療期間密切患者化療相關(guān)不良反應(yīng)，按照 CTCAE3.0 標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria version 3.0），如果出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度不良反應(yīng)，則按指南減量，出現(xiàn)Ⅲ度以上不良反應(yīng)則停藥。隨訪評(píng)估為腫瘤控制的患者，繼續(xù)治療直至進(jìn)展。出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，如果患者可以耐受二線治療，則肝內(nèi)病灶進(jìn)展，更換二線藥物（白蛋白紫杉醇）繼續(xù)行HAI，肝外進(jìn)展則改為二線藥物（白蛋白紫杉醇）行系統(tǒng)化療。本研究中，二線治療后再次進(jìn)展患者，均選擇最佳支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的，用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。對(duì)于兩名影像醫(yī)師勾畫感興趣區(qū)所測(cè)量出的MRI 紋理特征參數(shù)，應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)觀察者間一致性，將＞0.8視為一致性較好。對(duì)于一致性較好的參數(shù)，采用2名醫(yī)師測(cè)得參數(shù)的平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，再繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定增強(qiáng)MRI 紋理分析預(yù)測(cè)不可切除ICC 行HAI 療效的菩值及效能（靈敏度、特異度及最大約登指數(shù)），并依據(jù)紋理分析結(jié)果分組，制作Kaplan-Meier 生存曲線，行 Log-Rank 檢驗(yàn)，再應(yīng)用Cox 回歸分析對(duì)預(yù)后影響因素行多因素分析，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

完成隨訪患者77 例，治療2 個(gè)月后按照RESIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，CR 0 例（0%）、PR 12 例（15.6%）、SD 27 例（35.1%）、PD 38 例（49.3%），腫瘤控制 39 例（50.7%）。治療期間 62 例（80.5%）患者出現(xiàn)化療后Ⅰ、Ⅱ度不良反應(yīng)，5 例患者因Ⅲ度不良反應(yīng)而停止治療，故未納入后續(xù)研究，治療期間所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重外周神經(jīng)毒性。

2.2 一致性分析

2 名醫(yī)師分別勾畫病灶動(dòng)脈期與門脈期ROI，提取特征性參數(shù)，行一致性分析，其偏度、峰度、均值和熵的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均＞0.8，視為一致性較好，故應(yīng)用2 名醫(yī)師測(cè)得參數(shù)的平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.3 紋理分析

患者按療效評(píng)估分為進(jìn)展組和控制組，分別計(jì)算治療前可評(píng)估病灶動(dòng)脈期、 門脈期各紋理特征參數(shù)，評(píng)估得出治療前兩組患者動(dòng)脈期圖像，在偏度、峰度、均值和熵之間無差異，門脈期圖像，在偏度、峰度、均值之間無差異，熵值之間，進(jìn)展組熵值（1.592±0.137）大于控制組熵值（1.465±0.066），（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示病灶熵值越高，近期療效越差。

2.4 ROC 曲線

以治療前門脈期圖像病灶熵值與腫瘤控制情況繪制ROC 曲線，測(cè)得曲線下面積為（AUC）為0.817，靈敏度為79.5%，特異度為76.3%，最大約登指數(shù)為0.558，對(duì)應(yīng)熵值為1.503。提示基于紋理分析得到的熵值結(jié)果，預(yù)測(cè)HAI 近期療效具有較好的診斷效能（圖 2）。

2.5 生存分析

77 例患者，平均隨訪12.3 個(gè)月，中位總生存期（mOS）12 個(gè)月。以初始治療結(jié)果分為進(jìn)展組（38 例，49.4%）和控制組（39 例，50.6%），繪制 Kaplan-Meier生存曲線，進(jìn)展組mOS 8 個(gè)月，控制組13 個(gè)月，行Log-Rank 檢驗(yàn)，P=0.006，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示初始治療效果好的患者，預(yù)后相對(duì)較好（圖3）。以MRI 紋理分析得出的門脈期圖像病灶熵值結(jié)果作為分組依據(jù)，熵值≥1.503 為高熵值組、熵值＜1.503為低熵值組，繪制Kaplan-Meier 生存曲線，高熵值組中位生存期11 個(gè)月，低熵值組中位生存期13 個(gè)月，行Log-Rank 檢驗(yàn)，P=0.116，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示熵值結(jié)果尚不能作為患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)（圖 4）。

圖2 基于門脈期圖像病灶熵值與腫瘤控制情況的ROC 曲線

圖3 兩組患者的生存曲線

2.6 多因素分析

將患者可能影響預(yù)后的因素：年齡、性別、T 分期、N 分期、HAI 治療方案、門脈期病灶熵值、初始治療療效分組作為自變量，行Cox 回歸分析。結(jié)果顯示，治療前T 分期是獨(dú)立預(yù)后影響因素（表1）。

3 討論

圖4 不同熵值患者的生存曲線

表1 多因素Cox 回歸分析結(jié)果

ICC 起源于膽管上皮，最常見的病理類型為腺癌，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，目前在原發(fā)性肝癌中排第二，占原發(fā)性肝癌的5%～15%，唯一的治愈方式是手術(shù)切除。但是，由于疾病缺乏早期癥狀，臨床也無有效的篩查手段，同時(shí)ICC 極易肝內(nèi)播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血管侵犯以及血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，絕大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)無法手術(shù)切除［12］。進(jìn)展期 ICC 預(yù)后不良，相對(duì)傳統(tǒng)的吉西他濱單藥治療，吉西他濱聯(lián)合順鉑、5-FU、奧沙利鉑或卡培他濱的方案，生存期改善有限，尚無一種方案具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，生存期也不超過1年，目前已有的靶向治療藥物，對(duì)于患者的生存期也沒有延長(zhǎng)［13-14］，因此亟待更加有效的治療方式。

HAI 對(duì)于ICC 是一種有效的治療方式，將高劑量化療藥物直接經(jīng)動(dòng)脈灌注入腫瘤區(qū)域，在提高腫瘤局部藥物濃度的同時(shí)，不增加化療毒性，減少了全身不良反應(yīng)［15］。Konstantinidis 等［4］的研究顯示，對(duì)于局限于肝臟的不可手術(shù)切除的ICC，系統(tǒng)化療聯(lián)合HAI 的療效明顯優(yōu)于單純系統(tǒng)化療，治療后腫瘤控制率更高，生存時(shí)間也更長(zhǎng)（30.8 個(gè)月比18.4 個(gè)月），對(duì)于局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，HAI 也有著更好的總生存期（29.6 個(gè)月比 15.9 個(gè)月），HAI 聯(lián)合系統(tǒng)化療可以最大限度提高肝臟病灶療效，同時(shí)對(duì)于肝外微小轉(zhuǎn)移灶也有一定的療效。本研究，也得出類似的結(jié)果，本研究中患者近期 PR、SD、DCR 及中位OS 均不亞于既往系統(tǒng)化療的結(jié)果［10-11］。提示 HAI 對(duì)于局限于肝臟不可切除的ICC 患者療效滿意。

盡管大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)HAI 治療ICC 患者的有效性，并提示其能顯著改善預(yù)后，但是，仍有約50% ICC 患者一線治療后腫瘤持續(xù)進(jìn)展，由于ICC進(jìn)展迅速，這部分患者幾乎沒有機(jī)會(huì)接受二線治療。因此，早期預(yù)測(cè)化療反應(yīng)對(duì)于臨床治療決策和患者篩選就顯得尤為重要。傳統(tǒng)上，僅基于腫瘤大小的測(cè)量對(duì)于治療效果評(píng)估及預(yù)測(cè)存在一定的局限性［16］。而紋理分析，作為一種生物影像標(biāo)志物，可以無創(chuàng)評(píng)估腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性，反映腫瘤亞型、 細(xì)胞增殖或凋亡、代謝活性、血管結(jié)構(gòu)等。通過分析圖像中像素、灰階等特征參數(shù)，紋理分析比形態(tài)學(xué)分析更為詳細(xì)且能定量地評(píng)價(jià)病變特征，是一種非常有前途的生物影像標(biāo)志物［17］。同時(shí)，近期研究顯示，腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性與治療后不良反應(yīng)和生存期密切相關(guān)。理論上，通過紋理分析量化腫瘤異質(zhì)性，對(duì)于腫瘤的診斷、分級(jí)、隨訪監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)療效及預(yù)后具有重要價(jià)值［18］。已有大量的文獻(xiàn)證實(shí)，腫瘤影像的紋理特征與臨床療效及預(yù)后之間存在密切關(guān)聯(lián)［19-20］，CT 圖像紋理分析已被證實(shí)有助于預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者療效及預(yù)后［6，21-22］。同時(shí)，相較于普通 CT 圖像，增強(qiáng) MRI 采集的信息更多，對(duì)于血流、血管通透性和細(xì)胞外間隙的變化更加敏感［23］。因此，MRI 圖像紋理分析可以更好地評(píng)估腫瘤特征，鑒別病理類型，區(qū)分惡性程度，并能預(yù)測(cè)治療效果［16，24-25］。本研究也得出類似結(jié)果，證實(shí)了MRI 圖像紋理分析對(duì)于患者行HAI 的近期療效具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Zhang 等［26］的研究結(jié)果提示，腫瘤異質(zhì)性越高，對(duì)于治療有更好的反應(yīng)，考慮與這些腫瘤低氧微環(huán)境、不規(guī)則血管新生和細(xì)胞外血管通透性等特征相關(guān)，異質(zhì)性越高的腫瘤往往具有更高的代謝水平和更豐富的血管分布［19-20］。而化療的效果很大程度取決于化療藥物的輸送，也就與腫瘤的血供和代謝密切相關(guān)。理論上，異質(zhì)性越高的腫瘤，能更多地將化療藥物輸送到病變區(qū)域，相對(duì)提高了藥物吸收和生物利用度，從而得到相對(duì)更好的療效。與之相反，也有文獻(xiàn)提示，腫瘤異質(zhì)性與腫瘤生物學(xué)特征密切相關(guān)，異質(zhì)性越高，相對(duì)惡性程度越大，預(yù)后也較差［27］。本研究提示，熵值較高的病灶，對(duì)應(yīng)較高的異質(zhì)性與較大的腫瘤惡性程度，這部分病灶治療效果相對(duì)較差，一個(gè)可能的解釋是，經(jīng)靜脈途徑行系統(tǒng)化療，腫瘤局部藥物濃度極大地依賴于腫瘤血供，導(dǎo)致腫瘤異質(zhì)性越高，血供越豐富，療效反而越好，而經(jīng)動(dòng)脈直接行HAI，從給藥方式上提高了局部藥物濃度，從而降低了腫瘤血供的影響，使得療效更多取決于腫瘤的惡性程度。

本研究中對(duì)預(yù)測(cè)HAI 療效的參數(shù)中，動(dòng)脈期的參數(shù)均無意義，而門脈期中的熵值與療效密切相關(guān)，這可能與絕大多數(shù)ICC 病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化相關(guān)，理論上，ICC 病灶，門脈期強(qiáng)化相對(duì)明顯，有利于準(zhǔn)確顯示腫瘤異質(zhì)性，從而能更好地顯示腫瘤內(nèi)部紋理特征參數(shù)，有助于揭示病變內(nèi)微觀生物學(xué)特征，進(jìn)而對(duì)于療效評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定的參考價(jià)值。

本研究提示紋理特征參數(shù)對(duì)于患者近期療效具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但患者如果按照熵值高低分組，兩組患者遠(yuǎn)期生存曲線差異無顯著性，多因素分析也提示熵值不作為獨(dú)立的預(yù)后因素?？赡艿慕忉屖?，影響ICC 患者預(yù)后的因素復(fù)雜多樣，進(jìn)行性肝功能衰竭、急性門脈高壓所致的消化道出血、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻、抑或是肺多發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的呼吸衰竭對(duì)于患者預(yù)后均有重要影響，而這些是無法從肝內(nèi)病灶的MRI 圖像紋理分析中獲得并進(jìn)行預(yù)測(cè)的。因此，MRI 紋理分析目前只能作為局部病灶近期療效預(yù)測(cè)的一種選擇方式，尚無法作為患者總生存期的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究存在一定局限性：①本研究為回顧性分析且病例數(shù)相對(duì)有限；②基于病灶紋理特征分析只能提供腫瘤評(píng)估病灶、 評(píng)估層面的紋理特征信息，不能代表整個(gè)腫瘤病灶，也無法提供肝內(nèi)非腫瘤浸潤(rùn)部分的信息，而這可能與腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、患者肝功能情況密切相關(guān)，甚至直接影響預(yù)后；③本研究為了化療效果、不良反應(yīng)以及紋理分析本底的一致性，排除了各類型肝炎及肝硬化患者，但臨床實(shí)踐中，起源于肝炎肝硬化的肝內(nèi)膽管癌數(shù)量眾多，文獻(xiàn)已證實(shí)，ICC 與丙型病毒性肝炎（HCV）和非乙醇性肝硬化密切相關(guān)［28-29］，對(duì)于這部分患者，尚待進(jìn)一步研究；④ICC 按其生長(zhǎng)方式可分為3 種組織學(xué)類型：腫塊型、膽管周圍浸潤(rùn)型和膽管內(nèi)生長(zhǎng)型［30］，由于紋理分析以及影像隨訪評(píng)估的局限，本組入選的病例均為腫塊型，因此本研究結(jié)果暫不適用于所有的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。

增強(qiáng)MRI 紋理分析對(duì)于不可切除的ICC 患者行肝動(dòng)脈灌注化療的近期療效具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。