急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓后大面積腦梗死發(fā)生及其影響因素分析

邱 凱，施海彬，祖慶泉，劉 圣，趙林波，賈振宇，曹月洲，周春高

腦卒中已超過(guò)惡性腫瘤成為我國(guó)成年人群第一致殘和致死原因。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占全部腦卒中 69.6%～70.8%［1］。近年研究證實(shí)Solitaire AB 取栓支架為代表的機(jī)械取栓術(shù)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，提高閉塞血管再通率，顯著改善患者臨床預(yù)后［2-5］。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》中將機(jī)械取栓治療列為最高級(jí)別推薦［6］。既往文獻(xiàn)報(bào)道接受機(jī)械取栓治療AIS 患者中超過(guò)35%隨訪時(shí)發(fā)生大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）［7］。然而，關(guān)于基線影像學(xué)評(píng)估無(wú)明顯梗死征象AIS 患者機(jī)械取栓后發(fā)生LHI 危險(xiǎn)因素和臨床預(yù)后，尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。本研究旨在通過(guò)分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用機(jī)械取栓治療的前循環(huán)AIS 患者臨床資料，探討LHI 發(fā)生的影響因素和臨床預(yù)后，冀為今后AIS 治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2018年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)AIS患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA 證實(shí)前循環(huán)大血管急性閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段）；②年齡≥18 歲；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6 分；④術(shù)前頭顱CT 未見(jiàn)顱內(nèi)出血或異常高密度；⑤發(fā)病在6 h 內(nèi)，或發(fā)病6～24 h 且符合“DAWN”或“DEFUSE-3”臨床研究標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良 Rankin 量表（mRS）評(píng)分＞2 分；②基線Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（ASPECTS）≤7 分；③術(shù)前頭顱CT 顯示低密度區(qū)超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域1/3；④臨床資料不完整。

1.2 血管內(nèi)治療

對(duì)發(fā)病4.5 h 內(nèi)患者排除禁忌證后先行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。手術(shù)在麻醉鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，經(jīng)股動(dòng)脈通路將6 F 或8 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis 公司）置入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，正側(cè)位腦血管造影評(píng)估閉塞部位和血栓負(fù)荷等情況；明確診斷后，0.014 英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Rebar 18/27 微導(dǎo)管（美國(guó)ev3 公司）送達(dá)血栓遠(yuǎn)端，造影證實(shí)位于血管真腔內(nèi)，置入Solitaire AB 取栓支架（美國(guó)ev3 公司），回撤微導(dǎo)管使支架于血栓處展開(kāi)，每次支架回收前保持展開(kāi)狀態(tài)至少5 min；持續(xù)負(fù)壓吸引下，緩慢將支架和微導(dǎo)管一起回撤出體外，血栓附著于支架表面一并取出。每次取栓后均造影評(píng)估正向血流改善情況，若取栓結(jié)果不滿意，予重復(fù)該操作以獲得滿意的血管再通。對(duì)于多次支架取栓嘗試后閉塞血管仍開(kāi)通欠佳患者，必要時(shí)根據(jù)判斷行補(bǔ)救性球囊血管成形術(shù)、支架植入術(shù)；對(duì)于6 h 動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者，可予5～20 mg rt-PA 或10 萬(wàn)～40 萬(wàn)U 尿激酶溶栓治療。術(shù)畢復(fù)查正側(cè)位腦血管造影，評(píng)估閉塞血管最終開(kāi)通情況。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT，未見(jiàn)明顯出血或大腦半球廣泛梗死時(shí)常規(guī)予口服阿司匹林（100 mg/d），支架植入患者則聯(lián)用氯吡格雷（75 mg/d）［8］。心房顫動(dòng)患者術(shù)后 1～2 周或顱內(nèi)出血吸收后1～2 周啟動(dòng)抗凝治療［9］。

1.3 影像檢查及隨訪

根據(jù)術(shù)前頭顱CTA 成像評(píng)估缺血區(qū)側(cè)支血管代償情況并與健側(cè)相比，分為：差（無(wú)明顯側(cè)支血管形成）、中等（較少側(cè)支血管形成）、良好（相等或更多側(cè)支血管形成）［10］。術(shù)后 24 h、72 h 及 5～7 d 常規(guī)行頭顱CT/MRI 檢查，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，即刻復(fù)查頭顱CT，以判斷有無(wú)惡性水腫或顱內(nèi)出血等。若術(shù)后初次頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常高密度，48 h 內(nèi)再次復(fù)查，以區(qū)別對(duì)比劑滲出。癥狀性顱內(nèi)出血，即梗死部位或遠(yuǎn)隔部位血腫體積＞30%梗死體積，伴有明顯占位效應(yīng)且NIHSS 評(píng)分較前至少增加 4 分［11］。

1.4 觀察指標(biāo)

①LHI：取栓術(shù)后5～7 d 頭顱影像學(xué)檢查顯示梗死面積超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū) 1/3［7］。對(duì) 5 d 內(nèi)死亡患者，則根據(jù)末次頭顱影像學(xué)檢查予以評(píng)估。②成功再灌注：根據(jù)改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級(jí)，閉塞血管再通達(dá)到2 b 級(jí)或3 級(jí)。③90 d mRS評(píng)分：≤2 分為良好預(yù)后。缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后，90 d mRS 評(píng)分通過(guò)門診或電話隨訪評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)LHI 和非LHI 患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分比表示。單因素和多因素logistic 回歸分析明確LHI 發(fā)生相關(guān)因素。將單因素分析中變量（P＜0.10）納入多因素回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及其 95%可信區(qū)間（CI）。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為P＜0.05。

2 結(jié)果

共計(jì)227 例前循環(huán)AIS 患者納入本研究。其中男 134 例（59%），平均年齡（67.2±13.0）歲；發(fā)病至入院平均時(shí)間為（208.2±175.3） min；平均基線 NIHSS評(píng)分為（14.9±6.6）分；77 例（33.9%）患者于機(jī)械取栓前接受了rt-PA 靜脈溶栓治療。所有患者發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為（307.5±174.3） min，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（90.5±47.8） min；發(fā)病至血管再通時(shí)間為（398.0±178.0） min；61 例（26.9%）患者多次支架取栓后接受了補(bǔ)救性治療（27 例rt-PA 或尿激酶溶栓，33 例支架植入術(shù)，1 例球囊血管成形術(shù)）；閉塞血管成功再灌注 186 例（81.9%），見(jiàn)表 1。

影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，107 例（47.1%）發(fā)生 LHI（LHI組），見(jiàn)圖 1，120 例（52.9%）未發(fā)生 LHI（非 LHI 組）。單因素和多因素logistic 回歸分析顯示，基線高NIHSS 評(píng)分、低ASPECTS、側(cè)支代償差及再灌注欠佳是 LHI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表 2、3）。

預(yù)后分析顯示，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化27例（11.9%），106 例（46.7%）患者隨訪 90 d 獲良好預(yù)后，90 d 全因死亡 43 例（18.9%）；LHI 組患者 90 d良好預(yù)后率與非LHI 組相比更低（17.8%對(duì)72.5%，χ2=68.102，P＜0.001），見(jiàn)圖 2，表 1。

3 討論

目前關(guān)于LHI 定義尚存爭(zhēng)論。本研究根據(jù)既往研究報(bào)道并結(jié)合本中心實(shí)際，將梗死面積超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3 定義為L(zhǎng)HI。既往文獻(xiàn)報(bào)道，梗死體積是AIS 患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［12］。本研究結(jié)果顯示與非LHI 組相比，LHI 組患者90 d 良好預(yù)后率更低（χ2= 68.102，P＜0.001）。本研究中 47.1%（107/227）患者發(fā)生 LHI，略高于既往文獻(xiàn) 35.5%（217/612）報(bào)道［7］，但該文獻(xiàn)中 21.9%（134/612）患者為M2 段及以遠(yuǎn)分支閉塞，不含基線NIHSS 評(píng)分＞21 分患者，且發(fā)病時(shí)間均＜8 h。即便如此，本研究隨訪結(jié)果仍顯示46.7%（106/227）患者獲90 d 良好預(yù)后，可能與較高的成功再灌注率（81.9%，186/227）相關(guān)。

本研究單因素和多因素logistic 回歸分析顯示，基線高NIHSS 評(píng)分、低ASPECTS、側(cè)支代償差及再灌注欠佳是LHI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。兩組間側(cè)支代償情況存在顯著差異，非LHI 組患者中71.7%（86/120）側(cè)支代償良好，LHI 組僅為32.7%（35/107）。急性血管閉塞后，側(cè)支代償作為缺血區(qū)腦組織主要甚至唯一血供來(lái)源，是影響梗死速度的重要因素［13］。既往文獻(xiàn)研究報(bào)道，與缺血時(shí)間相比，側(cè)支代償與最終梗死體積相關(guān)性更強(qiáng)［14］?；€ASPECTS反映的是發(fā)病至入院這段時(shí)間內(nèi)梗死體積增加速度，因而也間接反映側(cè)支代償情況?；€頭顱CT 平掃即出現(xiàn)低密度缺血性改變，往往提示側(cè)支代償差，梗死體積增加更快。本研究中基線ASPECTS 與側(cè)支代償情況在兩組間分布一致，LHI 組ASPECTS為 8 分患者占 29.0%（31/107），顯著高于非 LHI 組7.5%（9/120）。NIHSS 評(píng)分是評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度常用的客觀指標(biāo)。NIHSS 評(píng)分較高往往提示大血管閉塞，缺血區(qū)域廣泛。有文獻(xiàn)報(bào)道，基線NIHSS 評(píng)分較高是臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［15］。本研究中LHI 組患者基線NIHSS 評(píng)分顯著高于非LHI 組，分別為 30%（32/107）和 6.7%（8/120）。血管急性閉塞后，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，原先存在的側(cè)支代償會(huì)逐漸衰竭，缺血半暗帶將不斷轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)［16］。再灌注治療通過(guò)恢復(fù)缺血區(qū)血流并終止缺血半暗帶向核心梗死的不良演變過(guò)程，達(dá)到限制最終梗死范圍的目的，也是臨床獲益的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果顯示，非LHI 組患者閉塞血管成功再通率為90.8%（109/120），顯著高于 LHI 組患者（72%，77/107）。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

圖1 一患者取栓術(shù)前后頭顱影像學(xué)檢查和術(shù)后檢出LHI 影像

表2 術(shù)后LHI 發(fā)生單因素logistic 回歸分析

圖2 兩組患者90 d mRS 評(píng)分分布圖

隨著頭顱CT/MR 灌注功能成像應(yīng)用于AIS 患者評(píng)估篩選，治療時(shí)間窗得以不斷延長(zhǎng)。2018年“DAWN”［17］和“DEFUSE-3”［18］臨床研究報(bào)道顯示，超傳統(tǒng)時(shí)間窗再灌注治療仍能明顯獲益。本研究結(jié)果顯示，包含發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等在內(nèi)的時(shí)間因素并非LHI 獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＞0.05），提示傳統(tǒng)時(shí)間窗與LHI 發(fā)生的相關(guān)性可能在弱化；高血壓史、 糖尿病史等傳統(tǒng)腦血管危險(xiǎn)因素亦非LHI獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究通過(guò)單中心大樣本臨床回顧研究，總結(jié)AIS 患者機(jī)械取栓術(shù)后LHI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析臨床預(yù)后，冀以提高對(duì)LHI 的認(rèn)識(shí)。對(duì)于那些基線評(píng)估有LHI 危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取更加積極的機(jī)械取栓及補(bǔ)救性治療等在內(nèi)的多種血管內(nèi)治療措施，提高成功再灌注率，以盡可能降低LHI 發(fā)生，改善臨床預(yù)后。但本研究同樣存在局限性，單中心回顧性研究且僅納入接受機(jī)械取栓的前循環(huán)大血管閉塞患者，可能存在一定的選擇偏倚，結(jié)論尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，基線高NIHSS 評(píng)分、低 ASPECTS、側(cè)支代償差及再灌注欠佳是LHI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，LHI 發(fā)生與臨床預(yù)后不佳相關(guān)。