自制頸椎米枕在頸椎骨折患者圍手術期的應用＊

胡燕，熊麗娜

(南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

隨著工業(yè)化和信息化社會的進步， 交通業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展， 帶來了頻繁的交通傷和高處墜落傷[1]，導致頸椎骨折的發(fā)生率越來越高[2]。 頸椎骨折容易伴隨脊髓神經(jīng)損傷， 導致患者不同程度的癱瘓，如果轉(zhuǎn)運、搬運或護理不當更加容易加重病情，致殘率高[3]。 目前，國內(nèi)外對于頸椎骨折治療原則主要是恢復頸椎的穩(wěn)定性，解除神經(jīng)脊髓壓迫，并最大限度保留頸椎活動功能[4]。 因此，圍手術期護理對患者的治療及預后具有重要作用， 護理不當易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如術后切口血腫或感染，腦脊液漏，植骨塊移位，鋼板、螺釘松動等等[5,6]，而這些并發(fā)癥與患者手術預后密切相關。 研究表明，頸椎骨折術后護理采取頸部制動， 維持頸脊柱中立位并且枕后不懸空是保證術后康復及患者舒適度的關鍵[7,8]。 因此，在整個圍手術期對患者保持正確的體位和頸椎的制動十分重要。 本研究根據(jù)臨床工作和借鑒他人的經(jīng)驗自制頸椎米枕應用于頸椎骨折患者圍手術期，探討頸椎米枕的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2018 年7 月-2019 年7 月在我院骨科住院的102 例頸椎骨折患者進行研究。 納入標準：⑴經(jīng)X 線或CT 等影像學檢查確診為頸椎骨折；⑵知情同意，自愿參與本研究；⑶擬行手術； ⑷年齡≥18 歲； ⑸有良好的聽說讀能力。 排除標準：⑴合并其他重要臟器病變；⑵合并精神疾病； ⑶合并頸髓第1-4 節(jié)段損傷造成的四肢癱瘓；⑷合并創(chuàng)傷性高位截癱。剔除標準：⑴中途自行退出研究者；⑵病情變化轉(zhuǎn)入ICU 者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組根據(jù)研究需要成立課題小組，小組內(nèi)成員包括康復師、醫(yī)師、護士，研究小組核心成員包括高級職稱1 人，中級職稱2 人，初級職稱2 人。

1.2.2 制作米枕研究小組根據(jù)自身工作經(jīng)驗的積累及參考國內(nèi)頸椎疾病的護理經(jīng)驗， 自制頸椎米枕。 米枕制作材料：長筒純棉襪子一雙，適量大米。制作方法：根據(jù)患者頸部長度和粗細取用適量大米裝入長筒棉襪中，然后在另一頭打結(jié)，以棉襪內(nèi)大米填充飽滿即可，長度約等于患者肩部到頭部的距離， 厚度約為患者側(cè)臥位時頭部到床面的距離，長約30cm,寬約5cm，可根據(jù)患者自身特點調(diào)節(jié)。

1.2.3 正式干預

1.2.3.1 對照組 采用常規(guī)護理方法。 患者手術前后佩戴頸托，頸托容易受壓的部位使用純棉小方巾作為襯墊，責任護士定期查看患者頸托受壓處皮膚情況。

1.2.3.2 干預組 在常規(guī)護理基礎上， 使用頸椎米枕。 患者入院后，即由責任護士通知患者家屬準備長筒棉襪一雙，大米1.5-2.5kg 以填滿棉襪，以達到長約30cm,寬約5cm，使米枕呈飽滿的狀態(tài)。 待家屬準備好頸椎米枕后由責任護士檢查米枕是否飽滿， 對于過于軟塌或過于飽滿堅硬的米枕進行調(diào)整。 準備好米枕后放置在患者頭部兩側(cè)（如圖2所示）以固定患者頭部，防止患者頭部過度旋轉(zhuǎn)，扭曲頸椎。 翻身時將患者頭部置于米枕之上以維持患者頸椎生理曲度。 每天由責任護士檢查患者頸椎米枕放置的位置是否正確， 在患者側(cè)臥位時適當調(diào)整米枕的厚度。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 疼痛采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale,VAS )疼痛評分表[9]。 用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS 卡評定患者疼痛的程度， 評分卡有10cm 的線段，線段上有可移動游標，線段最左邊表示無痛（0 分），最右邊表示劇烈疼痛（10 分），中間部分表示不同程度疼痛， 讓患者根據(jù)自身疼痛移動游標至相應位置并計分。

當車輛在稽查系統(tǒng)中被認定有假綠通行為時，車輛和相關駕駛?cè)藛T的信息會被同步到人車誠信評級系統(tǒng)中，并根據(jù)一定的規(guī)則對該車輛和駕駛?cè)藛T進行評級評分，評級評分結(jié)果會同步到綠通治理云平臺上，最終為收費站的綠通治理工作人員提供輔助決策數(shù)據(jù)。

1.2.4.2 自理能力采用評分表Barthel 自理能力評分表[10]。該量表是目前臨床使用最廣泛的針對患者日常生活活動能力的量表， 包括大小便控制、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移、進食、穿衣、上樓梯、洗澡等十項內(nèi)容，其中20 分以下為完全不能自理，20-40 分自理能力重度依賴，41-60 分表示自理能力中度依賴，61-100 分表示自理能力輕度依賴。 該量表的信度為0.89-0.95。

1.2.4.3 滿意度采用自制的滿意度調(diào)查表對患者進行調(diào)查。

1.2.4.4 并發(fā)癥包括切口滲血、血腫、感染、植骨塊滑脫等。

1.2.4.5 住院時間指患者從入院當天到出院當天的時間。

1.2.5 資料收集由責任護士對患者的資料進行收集，于入院時，手術當天、術后第1 天、術后第3 天及出院當天進行自理能力評估、疼痛評估；出院時調(diào)查患者的滿意度及住院時間； 在患者住院期間調(diào)查患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 由研究小組兩名成員進行數(shù)據(jù)的錄入。 采用SPSS 進行數(shù)據(jù)的錄入與分析。 其中疼痛評分、自理能力、滿意度及住院時間組間比較采用獨立樣本t 檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 表示，差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分（VAS）比較 見表2。

兩組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵采用噴他佐辛、加羅寧[11]，或氟比洛芬酯作為常用藥， 指導患者鎮(zhèn)痛泵自控使用至藥物用完。 根據(jù)鎮(zhèn)痛泵藥物進行分組，根據(jù)評估頻率[12]每日14：00 評估比較兩組患者使用鎮(zhèn)痛泵的差異，對照組使用阿片類藥物16 人，使用非甾體類藥38人，觀察組使用阿片類藥物18 人，使用非甾體類藥30 人，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.708,P=0.410)。

表2 兩組患者疼痛評分比較()

表2 兩組患者疼痛評分比較()

入院 手術當天 術后第3 天 出院當天對照組觀察組t P 1.77±0.88 1.70±0.78 0.667 0.42 2.01±0.78 1.81±0.85 0.388 0.12 1.85±0.68 1.72±0.64 1.189 0.53 1.53±0.60 1.33±0.72 1.546 0.21

2.3 兩組患者自理能力評分（Barthel）比較 干預后兩組患者自理能力評分術后第三天與出院當天差異具有統(tǒng)計學意義。 見表3。

2.4 兩組患者滿意度、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生比較見表4。

由結(jié)果分析可知對照組并發(fā)癥中切口滲血12例，血腫5 例，感染2 例，植骨塊滑脫 2 例，觀察組切口滲血6 例，血腫2 例，感染1 例，植骨塊滑脫0例。 兩組患者滿意度和并發(fā)癥差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者自理能力評分比較()

表3 兩組患者自理能力評分比較()

入院 手術當天 術后第3 天 出院當天對照組觀察組t P 60.74±23.62 56.97±26.77 0.754 0.268 31.66±14.88 30.31±12.99 0.496 0.168 40.41±11.66 40.83±14.10-0.161 0.029*53.00±22.78 65.83±14.45-3.349 0.002**

表4 兩組患者滿意度、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

頸椎骨折患者頸部制動， 需要維持頸椎的生理曲度，常常以平臥位為主，圍手術期患者常需要變換體位來減輕不適并防止壓力性損傷的發(fā)生[13]。目前臨床上主要以頸托來限制患者的頸椎活動，但是頸托透氣性差，且患者的枕部、耳周及下頜等部分存在發(fā)生壓力性損傷的風險， 雖然限制臨床上逐漸認可使用頸椎枕作為患者頸椎制動的工具，如U 型枕、C 型枕及工型枕，雖然均可以維持人體頭部、頸部的生理舒展狀態(tài)，但是因內(nèi)部填充材料可塑性差， 常常不能滿足個體差異性帶來的需求。 也有研究者提出更換枕套填充物的方法來改進， 采用決明子加沙袋或食鹽作填充物制作頸椎固定物[14]，但是這些填充物亦存在易移位、不吸汗，不美觀等缺點。 在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，頸椎米枕制作簡單，透氣性好、可塑性強，填充的米粒保持干燥可長期使用或便于更換等優(yōu)點。 當然，也有臨床護理工作者曾使用類似的頸椎米枕進行頸椎術后固定，遺憾的是，該種米枕及以上所提到臨床經(jīng)驗均存在一定的缺點， 均未進行臨床效果的科學研究調(diào)查[15-19]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義。早期加速康復ERAS 是我國目前研究的熱點問題[20]，越來越多的患者接受個體化和多模式鎮(zhèn)痛[21,22]。 本研究選取的患者在術中麻醉的基礎上增加氟比洛芬酯作為鎮(zhèn)痛泵的首選藥物[23]，術后使用VAS 疼痛評估方法對患者進行定時動態(tài)評估，降低了患者爆發(fā)痛的次數(shù)。 本研究兩組患者均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛， 因此使用頸椎米枕對于患者疼痛無顯著改善效果。

患者使用頸椎米枕后不再懼怕翻身， 能夠更加有信心的更換自己的體位， 以及在病情允許情況下早期自行完成日常生活所需， 因此患者在術后第三天、出院時的自理能力會優(yōu)于觀察組，且隨著自理能力的提升， 患者的滿意度也會明顯高于觀察組。 本研究采用的自制頸椎米枕是一種利用食用米和棉襪簡易制作的用于頸椎制動的護具，并且在圍手術期可以對頸椎起到牢固有效的固定， 能夠有效減少因患者翻身體位不當造成的滲血、血腫以及植骨塊脫落，因此本研究對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組。 研究結(jié)果顯示患者的平均住院天數(shù)在11.52d，與高小雁等人[8]采用頸椎枕研究的11.8d 相近，但是兩組患者住院時間比較無顯著差異，原因在于隨著醫(yī)學的進步，臨床醫(yī)生對于頸椎骨折患者的手術方案的制定日趨成熟，手術技術也越來越嫻熟，患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥的概率越來越低， 加之隨著加速康復理念的不斷普及， 臨床醫(yī)務工作者能以最優(yōu)的方案對患者進行治療，促進患者早日康復出院。

綜述所述， 本研究通過觀察米枕在頸椎骨折患者中的應用效果， 表明其能改善患者生活自理能力，降低患者術后并發(fā)癥，提高滿意度，值得臨床推廣。