老年轉子間骨折內固定失敗危險因素及髖關節(jié)置換再治療效果分析

葉家煉

（江西省鄱陽縣人民醫(yī)院骨外科，上饒 333100）

轉子間骨折多發(fā)于老年人， 為老年人常見骨折損傷類型，隨著現(xiàn)階段我國老年人的比例升高，髖部骨折發(fā)病率也在不斷升高， 臨床上轉子間骨折多采用手術治療[1]。 內固定手術通過獨特的螺旋刀片，降低松質骨的破壞，是目前轉子間骨折治療的主要手術方式之一[2]。 然而對于老年患者來說，機體代謝功能降低， 且多合并骨質疏松以及各種內科相關疾病，手術治療存在一定的困難，術后易出現(xiàn)螺旋刀片斷釘、切出、髖內翻畸形愈合等一系列狀況，導致內固定失敗[3]。 內固定失敗后需面臨二次手術，二次手術難度大、風險高。 髖關節(jié)置換術為人工關節(jié)置換術的一種， 可有效緩解患者關節(jié)疼痛、矯正畸形，幫助患者早期下地活動[4]。 本研究對483 例老年轉子間骨折患者臨床資料進行回顧性分析， 針對更易發(fā)生內固定失敗的老年患者作此年齡段內固定失敗的危險因素分析， 在此基礎上，進一步分析髖關節(jié)置換再治療效果，旨在為臨床老年轉子間骨折治療方式的選擇提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017 年9 月-2019年5 月80 例老年轉子間骨折患者臨床資料，其中男 224 例， 女 259 例； 年齡＜70 歲者 185 例，≥70歲者 298 例； 合并疾病 0 種 64 例，1 種 95 例，2 種246 例，3 種及以上 78 例。納入標準：⑴經臨床及放射學檢查確診為新鮮轉子間骨折； ⑵于本院行PFNA 內固定治療；⑶年齡≥60 歲；⑷具有手術指征；⑸臨床資料完整。 排除標準：⑴病理性骨折；⑵骨折前不能進行正常行走；⑶合并類風濕性關節(jié)炎或髖關節(jié)骨關節(jié)炎；⑷合并其他嚴重疾病，無法耐受手術治療；⑸合并免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)障礙。

1.2 內固定失敗判定標準 內固定失敗包括近端螺釘切出、內固定物斷裂 、髖內 翻畸形、骨折延遲愈合、骨不連 、螺釘松動退出等，其中髖內翻畸形為股骨頸干角＜120°。 骨不連為骨折不愈合時間超過 8 個月， 斷端異常活動，X 線片顯示骨折端完全封閉、硬化、吸收，形成假關節(jié)，成角存在畸形，骨折線清晰，局部硬化性骨痂，骨折端無愈合。骨折延遲愈合為術后4 個月仍未達到骨折完全愈合。

1.4 手術方法

1.4.1 轉子間骨折內固定手術方法 通過C 型臂射線機牽引復位，移位明顯或閉合復位較為困難者切開進行復位， 嚴重粉碎骨折者將斷端周邊植松質骨。 復位后， 在患者大腿外側大轉子上方5-10cm處做3-5cm 的股外側肌縱形切口，插入導針，充分擴髓后，置入PFAN 主釘。通過瞄準器定位，將螺旋刀片以及鎖定螺釘打入患者股骨頭， 安裝主釘?shù)奈裁?，沖洗并縫合傷口。 術后置引流管，患肢疼痛、腫脹減輕后進行直腿抬高以及關節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.4.2 髖關節(jié)置換術再次治療手術方法 后外側入路，必要時可向遠端將切口延長，取出前次手術內固定。 若取出困難，可將股骨頸截骨取下，再逐次取出。 清除患者關節(jié)周圍的瘢痕組織，牽開股骨近段，顯露出患者髖臼，銼磨至適宜大小。 植入非骨水泥臼杯，將髖關節(jié)屈曲、內旋、內收，顯露股骨近段， 對股骨髓腔擴髓至適宜大小。 擴髓后安放試模，復位，測試肢體長度以及關節(jié)的穩(wěn)定性等，取出髓腔銼后安放股骨柄。 再次安放合適股骨頭試模， 測試關節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。 沖洗后放置引流管，逐層閉合切口。

1.5 觀察指標 ⑴收集患者年齡、受傷到手術的時間、合并疾病、骨質疏松狀態(tài)、TAD、復位程度、后內側骨皮質距離等一系列信息，判定骨折穩(wěn)定性，穩(wěn)定性骨折： 骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位，例如壓縮骨折、青枝骨折、裂紋骨折、橫形骨折、嵌插骨折；不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復位后易再發(fā)生移位者，如螺旋形骨折、斜形骨折、粉碎性骨折等。 ⑵患者術后進行半年隨訪，觀察術后功能恢復情況， 并比較患者行髖關節(jié)置換術后與術前Harris 評分結果，量表[5]包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度4 個方面，總分100 分，優(yōu)為90-100 分,良為 80-89 分，中為 70-79 分，差為＜70 分。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n（%）進行描述；單因素分析中分類變量的組間比較采用χ2檢驗， 多因素分析采用二分類變量Logistic 回歸分析，患者術前與術后計量資料比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年轉子間骨折內固定失敗單因素分析 內固定失敗與成功患者性別、 受傷至手術時間比較（P＞0.05）；內固定成功患者中年齡＜70 歲、穩(wěn)定性骨折、無骨質疏松、TAD＜25mm、復位程度為解剖復位、后內側骨皮質距離＜2mm 比例高于內固定失敗患者（P＜0.05）；內固定成功患者合并疾病種類少于內固定失敗患者（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 老年轉子間骨折內固定失敗多因素Logistic回歸分析 將上述因素差異有統(tǒng)計學意義項納入多因素Logistic 回歸模型，以內固定結果作為因變量（成功=0，失敗=1），以上述差異有統(tǒng)計學意義項作為自變量,并進行賦值：年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）、合并疾病種數(shù)（0 種=0，1 種=1，2 種=2，3 種及以上=3）、骨折穩(wěn)定性（穩(wěn)定性骨折=0，不穩(wěn)定性骨折=1），合并骨折疏松（否=0，是=1）、TAD（＜25mm=0，≥25mm=1），復位程度（解剖復位=0，功能復位=1）， 后 內 側 骨 皮 質 距 離 （＜2mm=0，＞2mm=1）。Logisitic 回歸分析顯示年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復位程度、后內側骨皮質距離是內固定失敗的影響因素。 見表2。

表1 老年轉子間骨折內固定失敗單因素分析

2.3 髖關節(jié)置換再治療效果分析 80 例患者均一次性完成手術 , 手術時間（85.75±24.64）min，術中出血量 （314.75±74.65）ml， 術后引流量 （541.75±108.75）ml。 其中 24 例術后第 1 天、22 例術后第 2天、34 例術后第3 天下床，并在助行器的保護下行走，患肢可進行完全負重。 術后3 例（3.75%）患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,其中1 例放置濾網后予溶栓治療，2 例進行單純藥物治療。 2 例（2.50%）術后出現(xiàn)脫位， 均為不恰當?shù)墓δ苠憻捴麦y關節(jié)屈曲內收內旋位造成，經閉合復位、指導功能鍛煉后未再次脫位。 1 例（1.25%）術后肢體長度較對側短縮2 cm，其余患者雙下肢長度差異均＜l cm。 依照Harris評分,術后患者髖關節(jié)功能較術前明顯改善,術后疼痛評分、畸形評分、功能評分、活動度評分以及Harris 總評分均較術前升高（P＜0.05）。 見表 3。

表2 老年轉子間骨折內固定失敗多因素Logistic 回歸分析

表3 80 例內固定失敗患者行髖關節(jié)置換再治療Harris 評分結果比較()

表3 80 例內固定失敗患者行髖關節(jié)置換再治療Harris 評分結果比較()

時間 功能評分 活動度評分 Harris 評分術前術后t P疼痛評分12.28±3.42 37.29±10.37 32.443＜0.001畸形評分7.26±2.58 29.49±8.19 39.923＜0.001 5.54±1.41 16.83±6.26 26.331＜0.001 1.87±0.35 4.64±1.15 33.034＜0.001 26.93±6.02 88.27±15.11 51.930＜0.001

3 討論

髓內固定為臨床轉子間骨折治療的主要方法，具有手術時間較短、出血量較少、并發(fā)癥發(fā)生率較低等一系列優(yōu)點， 然而髓內固定可能會由于各種原因導致固定不當， 造成患者骨頭移位、旋轉、外翻、固定物松動、折斷等各種不良癥狀，嚴重影響臨床治療及預后[6]。 據(jù)文獻表明[7]轉子間骨折患者髓內固定失敗比率在5%-30%左右 。 本研究中，483 例老年轉子間骨折患者髓內固定后有80例患者內固定失敗，失敗率達16.56%，由此可見，老年轉子間骨折患者髓內固定易出現(xiàn)內固定失敗狀態(tài)，應引起足夠的重視。

本研究通過單因素和 Logistic 回歸多因素分析對轉子間骨折患者髓內固定失敗危險因素進行分析，結果顯示年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復位程度、后內側骨皮質距離是內固定失敗發(fā)生的影響因素。 老年患者易并發(fā)骨質疏松， 本研究結果也顯示骨質疏松是內固定失敗的獨立危險因素， 骨質疏松患者由于骨硬度差， 彈性與強度都相對不足， 對螺釘?shù)陌殉至Σ粔?，易發(fā)生螺釘松動與髖內翻畸形[8]。 對于骨質疏松患者，術前應對患者骨骼質量進行綜合評估，若骨質疏松嚴重， 應考慮采用髖關節(jié)置換等方式治療。 本研究中合并疾病種數(shù)是導致內固定失敗的影響因素，老年患者多伴有多種類型的內科疾病，其理化指標直接影響術后并發(fā)癥。 老年轉子間骨折患者常合并的內科疾病例如糖尿病、高血壓、心肺疾病以及神經系統(tǒng)疾病等，骨折發(fā)生時，這些疾病可能導致患者應激反應加重， 進一步擴大患者創(chuàng)傷，臨床應聯(lián)合各科室進行綜合評估，積極控制患者病情，幫助患者盡早恢復功能[9,10]。

本研究發(fā)現(xiàn)181 例不穩(wěn)定骨折患者中有59例(32.60%)發(fā)生內固定失敗，而302 例穩(wěn)定骨折患者中僅有21 例 ( 6.95 % ) 發(fā)生內固定失敗，骨折不穩(wěn)定性是內固定失敗的獨立危險因素。 骨折復位狀態(tài)良好， 內固定物位置與手術治療效果息息相關，因此TAD 常常被用于判斷手術質量。目前多認為螺釘置入 TAD 應＜25 mm,當 TAD≥25 mm 時,骨頭切出風險將明顯增大。 本研究發(fā)現(xiàn)TAD≥25 mm 的患者中有 22.58%發(fā)生內固定失敗， 而在TAD＜25 mm 中僅有11.65%患者發(fā)生內固定失敗，TAD 是導致內固定失敗的影響因素， 在復位時應及時糾正髖內翻畸形， 降低由于TAD 過大導致的手術失敗風險[11,12]。Zhang P 等[13]研究表明后內側骨皮質距離可影響老年轉子間骨折內固定效果，本研究中后內側骨皮質距離是老年轉子間骨折內固定失敗的影響因素，與其研究結果一致。 骨折的穩(wěn)定性在一定程度上甚至決定了內固定手術的成功率，穩(wěn)定程度與后側皮質完整性相關，若內側皮質缺損， 肢體負重時壓力側無支撐， 引起髖內翻畸形，導致內固定失敗。 閆玉等[14]研究表明髓內釘固定治療時解剖復位是預防內固定失敗的因素。 本研究比較了解剖復位與功能復位對內固定的影響，結果顯示內固定成功患者解剖復位比例較高，進一步說明了術中良好的復位將會降低內固定失敗的風險。

本研究中內固定失敗患者髖關節(jié)置換再治療手術后，患者在術后1-3 天均可下床，并在助行器的保護下行走，患肢可完全負重。 術后3 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓， 經藥物或溶栓治療后好轉；2例患者出現(xiàn)脫位，經閉合復位、指導功能鍛煉后未再次脫位。 比較患者術前與術后髖關節(jié)功能，結果顯示術后疼痛評分、畸形評分、功能評分、活動度評分以及Harris 總評分均較術前升高，效果顯著。老年轉子間骨折內固定失敗患者由于年齡大，多合并多種內科疾病 ， 且由于已經經歷過一次手術治療，再次耐受手術程度相對較差，手術的主要目的在于幫助患者進行早期下床活動， 提高生活質量， 髖關節(jié)置換術再治療可有效幫助患者早期進行下床活動，改善患者髖關節(jié)功能[15]。

綜上所述，年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復位程度、后內側骨皮質距離是內固定失敗的影響因素， 臨床上應針對這些危險因素采取相應處理措施，提高警惕，減少內固定失敗的可能性， 髖關節(jié)置換再治療可幫助內固定失敗患者改善髖關節(jié)功能，效果顯著。