無創(chuàng)高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性研究＊

鄒芳，唐文燕

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

隨著醫(yī)療水平的提高， 越來越多的早產(chǎn)兒甚至是極度不成熟兒出生，對胎齡＜31 周，出生體重＜1500g 的極低/超低出生體重兒來講，最嚴(yán)重、致殘率最高和最常見的并發(fā)癥即為呼吸窘迫綜合征（RDS），RDS 的防治目標(biāo)是通過干預(yù)盡可能提高新生兒的存活率，同時最大程度減少潛在不良反應(yīng)。而治療呼吸窘迫綜合征最經(jīng)典的方法是無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療[1]，研究表明，在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征有創(chuàng)通氣中，高頻振蕩通氣在縮短機(jī)械通氣時間、 縮短撤機(jī)后總吸氧時間、改善氧合方面優(yōu)于常頻機(jī)械通氣組，同時并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。 我們通過隨機(jī)對照研究已觀察到經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）治療早產(chǎn)兒和極度不成熟兒呼吸窘迫綜合征安全、有效，且效果優(yōu)于經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）[3]。 近年來，一種新型無創(chuàng)輔助通氣將無創(chuàng)與高頻振蕩通氣結(jié)合起來，就是無創(chuàng)高頻通氣模式， 它將無創(chuàng)通氣和高頻振蕩通氣結(jié)合起來，兼具兩者的優(yōu)勢，臨床上尚缺乏對于無創(chuàng)高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的隨機(jī)對照試驗， 對該新型無創(chuàng)通氣模式有效性和安全性缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 本研究探討了無創(chuàng)高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017 年 6 月至 2019 年 6 月在我院分娩的胎齡＜31 周、出生體重＜1500g，入院時根據(jù)第五版《實用新生兒學(xué)》呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為呼吸窘迫綜合征的極低/超低出生體重兒[4]，排除入室呼吸困難需行有創(chuàng)輔助通氣、活動性顱內(nèi)出血、先天性心臟病、肺部畸形或其他先天性疾病的患兒，共收集病例120 例，隨機(jī)分成觀察組和對照組,各為60 例。 觀察組男28 例，女32例；產(chǎn)前完整使用激素促進(jìn)肺成熟36 例，未使用激素 24 例；胎齡最大 30.857 周，最小 26 周，平均（28.56±1.23）周；體質(zhì)量最大 1450g，最小 720g，平均（1150±135）g；1minApgar 評分最高 10 分，最低 6分，平均（8.31±0.98）分；初次使用肺表面活性物質(zhì)（PS）時間為生后最晚 1.2h，最早 0.45h，平均（0.98±0.16）h；住院時間為（70.51±1.15）d。 對照組男 27例， 女33 例； 產(chǎn)前完整使用激素促進(jìn)肺成熟31例，未使用激素29 例；胎齡最大30.428 周，最小26 周，平均（28.71±1.18）周；體重最大 1450g，最小700g，平均（1188±142）g；1min Apgar 評分最高 10分，最低 6 分，平均（8.46±0.86）分；初次使用肺表面活性物質(zhì)（PS）時間為生后最晚1.1h，最早0.5h，平均（1.03±0.23）h；住院時間為（72.25±1.23）d。 兩組患兒使用肺表面活性物質(zhì)首次劑量均為200mg/kg，第二劑均為100 mg/kg。兩組患兒基本資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。 本研究經(jīng)家長知情同意、醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法 兩組患兒均予以保溫、靜脈營養(yǎng)等支持對癥治療，觀察組為無創(chuàng)高頻通氣（NHFOV）聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療， 對照組為經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療。 患兒生后1周內(nèi)完善床旁頭顱B 超，每1-2 周復(fù)查頭顱B 超，查看顱內(nèi)出血發(fā)生情況； 生后2-4 周或矯正胎齡30 周開始常規(guī)由眼科醫(yī)生完善眼底檢查， 排查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生； 如不能脫氧， 則在生后28d 完善胸片檢查，根據(jù)需氧條件及肺部胸片結(jié)果排查支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。 出院痊愈標(biāo)準(zhǔn)為：⑴不需給氧； ⑵體質(zhì)量達(dá)2.0kg； ⑶自吸奶量達(dá)130-150mg/kg·d，即奶量達(dá)到全量；⑷患兒生命體征平穩(wěn)，無其他疾病。 出院好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：⑴必要時（如吃奶時）間斷給氧；⑵體質(zhì)量未達(dá)2.0kg；⑶ 自吸奶量未達(dá)130-150mg/kg·d，即奶量未達(dá)到全量；⑷患兒生命體征平穩(wěn)，無其他疾病。 比較兩組患兒入室時及予以無創(chuàng)輔助通氣6h 后血氣中pH、PCO2及PO2等三項指標(biāo)變化，根據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)，兩組患兒病情痊愈或好轉(zhuǎn)出院時統(tǒng)計出現(xiàn)呼吸暫停、肺出血、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、腹脹等發(fā)生率（BPD 和ROP 均在患兒出生 4-6 周后診斷），行 t 檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患兒入室時及予以無創(chuàng)輔助通氣6h 后血氣中pH、PCO2及PO2等三項指標(biāo)的變化進(jìn)行比較分析， 入室后使用無創(chuàng)輔助通氣前兩組患兒pH值、PCO2及PO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義， 分別使用NHFOV 和NIPPV 無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療 6h 后，復(fù)查血氣中 pH、PCO2、PO2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），研究可見無創(chuàng)高頻在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中， 降低PC02效果較NIPPV 好， 但改善氧合方面NIPPV 較NHFOV效果更好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）（見表2）。

2.2 統(tǒng)計兩組患兒治療期間的并發(fā)癥，對兩組患兒在根據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)痊愈出院時統(tǒng)計住院期間出現(xiàn)呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）（出生4 周后）、肺出血、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）（出生4 周后）、 腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較， 使用NHFOV 治療的患兒呼吸暫停、 支氣管肺發(fā)育不良、 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率均較使用NIPPV組患兒低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），而肺出血、 顱內(nèi)出血及腹脹發(fā)生率兩組患兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 3）。

表1 兩組患兒基本資料比較（）

表1 兩組患兒基本資料比較（）

組別 產(chǎn)前孕婦使用激素 胎齡（周） 出生體重（g） 1min Apger 評分 初次予PS 時間（生后小時）NHFOV 組（觀察組）NIPPV 組（對照組）t(X2)P例數(shù)(例)60 60性別（男/女）28/32 27/33 0.03 P＞0.5 36 31 0.84 0.25＜P＜0.5 28.56±1.23 28.71±1.18 0.68 0.4＜P＜0.5 1150±135 1188±142 1.5 0.1＜P＜0.2 8.31±0.98 8.46±0.86 1.38 0.1＜P＜0.2 0.98±0.16 1.03±0.23 1.38 0.1＜P＜0.2

3 討論

呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒， 尤其是早產(chǎn)兒中的極低/超低出生體重兒常見的并發(fā)癥， 多于生后不久出現(xiàn)臨床癥狀， 由于肺發(fā)育不成熟， 肺泡萎陷，導(dǎo)致缺氧和酸中毒。 目前，由于孕婦產(chǎn)前使用激素治療，嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征患兒較前減少，少數(shù)無創(chuàng)通氣失敗需行有創(chuàng)通氣， 大多數(shù)極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征輔助通氣治療中首選無創(chuàng)輔助通氣即可。 目前無創(chuàng)通氣包括經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP 和SiPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和無創(chuàng)高頻通氣(NHFOV)等[5,6]。無創(chuàng)輔助通氣在呼氣末保持正壓來防止肺泡萎陷， 且使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可減少肺氣漏及氣壓傷的發(fā)生[2]。

表2 兩組患兒血氣改善情況比較（）

表2 兩組患兒血氣改善情況比較（）

組別 例數(shù)(例)入室使用無創(chuàng)輔助通氣前pH 值 PCO2 PO2使用無創(chuàng)輔助通氣6h 后pH 值 PCO2 PO2 NHFOV 組（觀察組）NIPPV 組（對照組）t P 60 60 7.16±0.18 7.22±0.15 1.98 0.05＜P＜0.1 64.6±5.3 63.7±4.6 0.99 0.2＜P＜0.4 42.8±5.6 43.5±4.7 0.74 0.4＜P＜0.5 7.43±0.15 7.32±0.20 3.40 P＜0.001 38.3±4.6 40.1±5.2 2.00 0.02＜P＜0.05 53.4±4.8 56.5±5.4 3.32 P＜0.002

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

NHFOV 是一種新型無創(chuàng)輔助通氣模式，在NCPAP 基礎(chǔ)上疊加了壓力振蕩功能， 與其他無創(chuàng)通氣模式相比，NHFOV 存在以下幾個方面的優(yōu)勢：⑴有利于CO2排出，減少CO2潴留；⑵減少壓力傷、容量傷的發(fā)生；⑶不需同步支持技術(shù)[7]。 最初主要應(yīng)用在其他無創(chuàng)輔助通氣治療失敗后的營救性治療或有創(chuàng)通氣拔管后的治療，近年來，隨著早產(chǎn)兒數(shù)越來越多，尤其是極度不成熟兒的增加，該輔助通氣模式漸漸運用于極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的早期治療。

本研究采取前瞻性隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，NHF0V 可降低患兒CO2儲留，使 PCO2下降，作用較 NIPPV 明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與現(xiàn)有的研究相符； 雖然目前無創(chuàng)高頻通氣具體氣體交換動力學(xué)機(jī)制尚不清楚， 但在極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的治療中，NHFOV 更有利于CO2排出，而NIPPV 更能增加氧合。本研究還顯示使用NHFOV 治療的患兒呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率均較使用NIPPV 組患兒低， 可能與高頻振蕩對肺的損傷更小，導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育不良更少，而且NHFOV也可縮短總用氧時間， 減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。 顱內(nèi)活動性出血是NHFOV 的禁忌癥，但該研究顯示NHFOV 給氧并未增加肺出血、顱內(nèi)出血及腹脹的發(fā)生。

綜上所述，NHFOV 在極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的治療中是安全有效的， 但仍需多中心、大樣本試驗來驗證。