四維超聲STIC 技術(shù)篩查胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值分析＊

汪前洲，熊銀姣，宋嫣，王豪，孫淑良，李娟

（江西省南昌市第一醫(yī)院，南昌 330000）

先天性心臟病是造成新生兒死亡的主要因素之一，種類(lèi)多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳因素、外周環(huán)境等因素有關(guān)，預(yù)防難度較高[1,2]。 加強(qiáng)產(chǎn)前篩查， 正確診斷胎兒先天性心臟病， 及時(shí)終止妊娠，是提升出生人口質(zhì)量的重要措施，也是當(dāng)前計(jì)劃生育重點(diǎn)研究問(wèn)題。超聲是篩查胎兒先天性心臟病的首選影像學(xué)手段，具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但受孕婦腹壁、胎兒體位、羊水等因素影響，診斷準(zhǔn)確率欠佳[3-5]。 四維超聲能通過(guò)三維容積探頭采集圖像，更加全面的對(duì)胎兒心臟三維空間結(jié)構(gòu)觀察并獲取大量心臟容積數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供更多診斷信息，操作簡(jiǎn)單快捷，逐漸應(yīng)用于臨床[6,7]。本研究分析產(chǎn)前四維超聲STIC 技術(shù)篩查胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值， 為臨床診治提供可靠依據(jù)。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2020年6 月在我院行常規(guī)孕檢的1580 例產(chǎn)婦臨床資料，年齡 22-36 歲，平均年齡（29.65±3.16）歲；孕周21-28 周，平均孕周（24.96±1.22）周；經(jīng)產(chǎn)婦 560例，初產(chǎn)婦1020 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；孕?1-28 周； 具備完整的二維和四維超聲檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：血液類(lèi)疾??；精神障礙類(lèi)疾??；肝腎等重要臟器嚴(yán)重不全；合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等合并癥。

1.2 方法 使用飛利浦IU22 彩色多普勒超聲顯像儀對(duì)孕婦行超聲檢查， 腹部二維探頭和四維容積探頭頻率分別為3.0-5.0MHz、3.5MHz。叮囑孕婦檢查時(shí)間保持心情放松，取仰臥位或側(cè)臥位，暴露腹部，先行二維超聲檢查，探頭均勻涂抹耦合劑，置于腹壁上滑動(dòng)，對(duì)胎兒全身狀態(tài)仔細(xì)檢查，初步檢測(cè)胎兒頭圍、雙徑頂、腹圍、股骨長(zhǎng)度、脊柱長(zhǎng)度、臍帶血流、胎盤(pán)、羊水量等，排除患兒合并其他畸形。 明確胎兒心臟位置后實(shí)施常規(guī)二維常規(guī)切面檢查，包括三血管切管切面、四腔心切面、上下靜脈縱切面、左右心室流出道切面、大動(dòng)脈短軸切面等，保存檢查獲取的圖像。 以STIC 技術(shù)對(duì)胎兒心臟容積數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，最大限度減少采集時(shí)間、次數(shù)，將GE4D View 脫機(jī)軟件啟動(dòng)分析，選取最佳圖像，以多切面成像模式、斷層超聲成像模式顯示心臟短軸切面、四腔心、主動(dòng)脈長(zhǎng)軸平面、三血管氣管平面、肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸平面、左右室流出道、上下腔靜脈縱切面等，對(duì)胎兒瓣膜活動(dòng)、心胸比例和心腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)等仔細(xì)觀察， 按照卵圓孔瓣位置和下腔靜脈入口等信息，明確胎兒心房心室、房室瓣、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，檢查各瓣膜結(jié)構(gòu)、心臟各腔室、房室間隔等，明確是否存在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。 由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生實(shí)施雙盲閱片， 診斷意見(jiàn)存在分歧時(shí)，由另外1 名醫(yī)生介入，討論至意見(jiàn)統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo) 以引產(chǎn)后解剖結(jié)果或胎兒出生后隨訪心電結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 分析二維和四維超聲對(duì)胎兒先天性心臟病檢查情況和診斷效能。 前者包括胎兒先天性心臟病檢出率、誤診率和漏診率，后者包括特異度、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。以n 表示總例數(shù)，a 表示真陽(yáng)性，b 表示假陽(yáng)性，c表示假陰性，d 表示真陰性。 陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d) ，敏感度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（）表示計(jì)量資料，用 t 檢驗(yàn)；以 n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)后解剖結(jié)果或胎兒出生后隨訪心電結(jié)果1580 例產(chǎn)婦均完成二維和四維超聲檢查， 失訪8例，中途退出2 例，最終成功隨訪1570 例。 共檢出胎兒先天性心臟病61 例（3.89%），其中出生后隨訪確診19 例，引產(chǎn)后解剖確診42 例，其中單心房單心室11 例， 室間隔缺損24 例， 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5例，三尖瓣反流8 例，主動(dòng)脈弓縮窄3 例，法洛四聯(lián)癥4 例，完全型靜脈異位引流3 例，右心室雙出口3 例。

2.2 二維和四維超聲對(duì)胎兒先天性心臟病檢查情況 四維超聲對(duì)胎兒心臟畸形檢出率高于二維超聲，漏診率低于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.342、12.774，P=0.000、0.000）； 四維超聲對(duì)胎兒心臟畸形診斷誤診率略低于二維超聲， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.337，P=0.068）。 見(jiàn)表 1。

2.3 二維和四維超聲對(duì)胎兒先天性心臟病診斷效能 四維超聲診斷胎兒心臟畸形敏感度和陰性預(yù)測(cè)值高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四維超聲診斷胎兒心臟畸形特異度、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于二維超聲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2-3。

3 討論

胎兒先天性心臟病發(fā)生率約占全部先天畸形的28%，約占新生兒出生總數(shù)的0.3%-1.2%，是我國(guó)新生兒出現(xiàn)缺陷的最主要因素之一， 也是造成新生兒死亡的主要原因之一，危害性極大[8-10]。二維超聲是篩查胎兒先天性心臟病的重要影像學(xué)手段，具有價(jià)格成本低、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)獒t(yī)生提供某部位斷面具體征象，但局限于平面影像，無(wú)法立體、全面呈現(xiàn)胎兒體表畸形、總體狀況，難以辨認(rèn)心臟復(fù)雜的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)誤診或漏診[11-14]。 另外，二維超聲檢查易受到操作熟練度、儀器分辨率不同、孕婦腹壁脂肪層厚、既往有腹部外科手術(shù)史等因素影響， 降低診斷準(zhǔn)確率，仍有許多嚴(yán)重心臟畸形胎兒出生，增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)[15,16]。

表1 二維和四維超聲對(duì)胎兒先天性心臟病檢查情況對(duì)比n（%）

表2 二維和四維超聲胎兒心臟畸形結(jié)果（n）

表3 二維超聲和四維超聲診斷胎兒心臟畸形效能分析(%)

本研究結(jié)果顯示， 四維超聲對(duì)胎兒心臟畸形檢出率、敏感度和陰性預(yù)測(cè)值高于二維超聲，漏診率低于二維超； 四維超聲對(duì)胎兒心臟畸形診斷誤診率略低于二維超聲，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于二維超聲， 提示四維超聲診斷胎兒心臟畸形價(jià)值優(yōu)于二維超聲。 四維超聲能夠使用三維容積探頭動(dòng)態(tài)采集處理圖像，具備立體成像功能，圖像清晰且細(xì)微度極高，從四腔心、心臟三血管、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈分叉、 動(dòng)脈導(dǎo)管弓等切面對(duì)心臟三維空間結(jié)構(gòu)觀察， 獲取二維超聲無(wú)法獲取的切面， 能準(zhǔn)確、直觀、清晰的觀察胎兒具體結(jié)構(gòu)特征，為臨床提供更豐富的影像信息，降低誤診或漏診率[17-20]。四維超聲時(shí)STIC 技術(shù)僅需將探頭固定在胎兒心臟的某一個(gè)切面,通過(guò)間接移動(dòng)門(mén)控式自動(dòng)容積采集方法一次性完成整個(gè)心臟掃描, 減少主觀誤差、節(jié)省檢查時(shí)間， 對(duì)操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求不高[21,22]。STIC 技術(shù)包含動(dòng)態(tài)正交三平面模式容積分析模式、反轉(zhuǎn)成像模式、X 線斷層超聲波成像模式、剖面模式、重建模式等多種模式，均能聯(lián)合應(yīng)用B-fiow技術(shù)、能量多普勒、彩色多普勒等，顯示胎兒心臟的立體超聲影像， 實(shí)時(shí)顯示某些二維超聲難以顯示的切面， 獲取二維超聲難以獲得的胎兒心臟解剖信息，經(jīng)各個(gè)角度對(duì)胎兒心臟細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察，提高診斷準(zhǔn)確性。 本研究中， 四維超聲檢查漏診2例， 分析原因可能與操作者切面角度選擇不理想有關(guān)，另外，胎兒宮內(nèi)活動(dòng)受限、孕婦羊水過(guò)少等也會(huì)影響超聲診斷。 四維超聲無(wú)法替代二維超聲，可將其作為二維超聲的有效補(bǔ)充。

綜上所述， 四維超聲診斷胎兒先天性心臟病具有高敏感度、高檢出率、高陰性預(yù)測(cè)值、低漏診率等優(yōu)點(diǎn)，為臨床診斷提供更多信息。