老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備優(yōu)化方案

程 芃 柏 愚 朱黎明 孟祥軍# 李兆申

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(201999) 上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科2

對于結(jié)直腸癌的診治、篩查和預(yù)防，結(jié)腸鏡檢查是一個重要的工具，而充分的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的關(guān)鍵。在老年患者中，與結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的直接或間接并發(fā)癥有所增加，因此，權(quán)衡利弊，選擇適用于老年患者的腸道準(zhǔn)備方案至關(guān)重要。腸道準(zhǔn)備不足的危險因素包括不能遵守有關(guān)用藥指導(dǎo)(分次準(zhǔn)備，足量服用瀉藥)、特定患者相關(guān)用藥以及并發(fā)癥(如糖尿病、體質(zhì)指數(shù)較高、使用抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜劑)。老年患者安全和充分的腸道準(zhǔn)備方案還應(yīng)包括明確、清晰的指導(dǎo)、電話提醒、病歷管理等。本文就老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備優(yōu)化方案作一綜述。

一、背景介紹

結(jié)腸鏡檢查是篩查和預(yù)防結(jié)直腸癌的重要工具，而充分的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的關(guān)鍵。以往研究表明，30%的結(jié)腸鏡檢查受不充分的腸道準(zhǔn)備影響，低質(zhì)量腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致息肉檢出率降低、操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和重復(fù)檢查、取消檢查的概率增加[1-4]。此外，低質(zhì)量腸道準(zhǔn)備還給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)增加了不必要的負(fù)擔(dān)。

老年人(≥65歲)由于糖尿病、心力衰竭、腎衰竭等合并癥發(fā)生率增加，與腸道準(zhǔn)備相關(guān)的直接或間接并發(fā)癥亦有所增加。因此，對于老年患者，需對結(jié)腸鏡檢查的利弊全面、充分地加以評估。此外，單純結(jié)腸鏡篩查的優(yōu)勢在老年患者中相對降低，在推薦結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)充分考慮風(fēng)險與獲益。

二、結(jié)腸鏡檢查與老年患者

75歲以上的老年患者，因合并癥發(fā)生率增加，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查對結(jié)直腸癌的篩查效果有所降低。目前，美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)指出，對所有75歲以上的老年患者，不建議常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查篩查結(jié)直腸癌；對于此類患者，篩查結(jié)直腸癌需進(jìn)行個性化選擇，并建議基于患者整體健康狀況和風(fēng)險因素評估篩查的必要性[5]。USPSTF對于86歲及以上的患者不建議行任何常規(guī)的結(jié)直腸癌篩查。有結(jié)直腸腫瘤病史的老年患者，需定期行結(jié)腸鏡檢查以監(jiān)測病情，同時對伴有其他合并癥者，應(yīng)充分考慮是否重復(fù)行結(jié)腸鏡檢查。Tran等[6]對接受常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的4 834例老年患者(≥75歲)進(jìn)行了一項回顧性研究，對照組為22 929名志愿者(50～74歲)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率顯著降低(P<0.001)，但行結(jié)腸鏡檢查后留院比例顯著增加(P=0.006)。值得注意的是，與結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥僅占術(shù)后留院原因的13%，患者原先的合并癥加重成為術(shù)后留院的主要因素(63.1%)。Warren等[7]進(jìn)行的一項針對老年患者的大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)，門診結(jié)腸鏡檢查不良事件發(fā)生風(fēng)險較低，但伴隨年齡、特定合并癥的增加，不良事件發(fā)生風(fēng)險隨之增加，其中腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、充血性心力衰竭患者在結(jié)腸鏡檢查后發(fā)生嚴(yán)重胃腸道不良事件的風(fēng)險顯著上升。一項基于結(jié)直腸癌一般風(fēng)險人群的大規(guī)模前瞻性研究[8](n=1 355 692)發(fā)現(xiàn)，70～74歲年齡段、接受過結(jié)腸鏡篩查的老年患者，8年結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險為2.19%，而未接受過結(jié)腸鏡篩查患者的發(fā)生風(fēng)險為2.62%；在75～79歲年齡段患者中，上述兩種情況下的結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險分別為2.84%和2.97%。該研究還發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查30 d后遠(yuǎn)期不良事件在70～74歲和75～79歲年齡段患者中分別為每千人5.6和10.3個事件。綜上，這些研究均支持USPSTF的建議，即對于75歲以上的老年患者，不建議常規(guī)行結(jié)腸鏡下結(jié)直腸癌篩查，對高齡患者行結(jié)腸鏡檢查應(yīng)充分評估其風(fēng)險與獲益，尤其是對于存在合并癥的患者。

三、腸道清潔優(yōu)化方案

目前廣泛使用并已經(jīng)過驗證的評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評分系統(tǒng)主要包括Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparation scale, BBPS，對右、中、左半結(jié)腸分別進(jìn)行評價)、Ottawa腸道準(zhǔn)備質(zhì)量量表(Ottawa bowel preparation quality scale)、Aronchick腸道準(zhǔn)備量表、Chicago腸道準(zhǔn)備量表(Chicago bowel preparation scale)以及Harefield清潔評價量表(Harefield cleansing scale)。Parmar等[9]系統(tǒng)性回顧了以上腸道準(zhǔn)備評分系統(tǒng)的有效性和可靠性，認(rèn)為BBPS是最為有效的評分系統(tǒng)，其可清晰反映清洗和抽吸后的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，較Aronchick和Ottawa評分系統(tǒng)更具優(yōu)勢，并證實了高BBPS評分與較高的息肉檢出率、更少的結(jié)腸鏡檢查重復(fù)率和更短的操作時間相關(guān)。

1. 腸道清潔方案：Enestvedt等[10]的meta分析納入比較4 L聚乙二醇(PEG)分次用藥腸道準(zhǔn)備方案與其他腸道準(zhǔn)備方案，包括輔以或不輔以抗壞血酸、替加色羅、魯比前列酮、比沙可啶或枸櫞酸鎂等藥物的4 L PEG單次用藥、PEG低容量用藥以及磷酸鈉(NaP)單次和分次用藥的隨機(jī)對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4 L PEG分次用藥與其他方案相比可獲得更好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。在腸道準(zhǔn)備的耐受性、對重復(fù)檢查的依從性、腹痛程度、惡心狀況和睡眠影響方面，4 L PEG分次用藥與其他方案相比無明顯差異。對不同腸道準(zhǔn)備方案的研究未顯示腺瘤檢出率的差異。因此，該研究認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備方案的黃金準(zhǔn)則應(yīng)為4 L PEG分次用藥。對于4 L PEG分次用藥輔助使用比沙可啶、枸櫞酸鎂或其他輔助劑的情況，目前尚無相關(guān)研究。

等滲溶液用于腸道準(zhǔn)備的主要缺點是需攝入大量液體和令人不快的口感，但相對于高滲溶液可能引起脫水和電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，等滲溶液更為安全[11]。老年患者常伴隨各種生理變化，腎功能下降、腸動力減弱、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他合并癥以及相關(guān)藥物治療均可能造成潛在不良事件發(fā)生[12-13]。老年人應(yīng)慎用枸櫞酸鎂，同時應(yīng)注意與高齡相關(guān)的血清鈉、鉀、尿素含量升高可增加高鎂血癥以及心血管和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。此外，有報道指出使用緩瀉劑比沙可啶可引發(fā)缺血性結(jié)腸炎，有心血管系統(tǒng)疾病的老年患者需慎用此類藥物[15]。磷酸鈉作為腸道準(zhǔn)備方案，有發(fā)生腎損傷的風(fēng)險，與磷酸鈣導(dǎo)致的腎小管毒性有關(guān)。因此，一般情況下，老年患者應(yīng)避免使用可能損傷腎功能的磷酸鈉或其他高滲性藥物。

對于老年患者，不論使用何種腸道準(zhǔn)備方案，分次進(jìn)行均至關(guān)重要。大量隨機(jī)對照試驗和對既往研究的meta分析顯示，相對于一次性攝入清腸藥物的腸道準(zhǔn)備方案，分次進(jìn)行腸道準(zhǔn)備效果更佳，可增加腺瘤檢出率和盲腸插管成功率，縮短進(jìn)鏡和退鏡時間[10]。采用分次準(zhǔn)備方案，患者應(yīng)于檢查前1 d的19∶00左右開始在1.5～2 h內(nèi)服用一半清腸溶液；在檢查當(dāng)日，于結(jié)腸鏡檢查開始前4～6 h，在1.5～2 h內(nèi)服完剩余的清腸溶液。在結(jié)腸鏡檢查開始前的2 h內(nèi)，患者應(yīng)停止所有經(jīng)口攝入。一般情況下，除糖尿病藥物外，患者可繼續(xù)服用平時使用的藥物。 歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會指南針對服用抗凝藥物的患者提出[16]：對于需進(jìn)行病理活檢的患者，如平時長期使用抗凝藥物，在檢查前5 d應(yīng)暫停用藥；作為過渡性的抗凝藥物(如肝素等)，需按醫(yī)囑使用或在手術(shù)當(dāng)日停用。對于不能在上午時間再次行腸道準(zhǔn)備的患者，可在午夜前進(jìn)行第2次腸道準(zhǔn)備，相對于不分次服用清腸藥物，此操作亦可改善腸道準(zhǔn)備效果，但較之檢查開始前4～6 h進(jìn)行第2次腸道準(zhǔn)備，效果有所減弱[17]。此外，研究[18]顯示，與一次性腸道準(zhǔn)備相比，分次準(zhǔn)備并不增加老年患者在前往醫(yī)院途中的排便需求。在準(zhǔn)備中止的概率、對重復(fù)準(zhǔn)備的依從性、準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)惡心的概率等方面，分次腸道準(zhǔn)備方案均優(yōu)于一次性腸道準(zhǔn)備方案[19]。

對于可耐受4 L PEG分次準(zhǔn)備方案但未能達(dá)到良好的腸道準(zhǔn)備效果的患者，可采取附加方案，包括低纖維飲食(72 h)和透明流質(zhì)飲食(24 h)，以及檢查前日晚間服用比沙可啶10 mg[20]。對于無腎衰竭(肌酐清除率<30 mL/min)的腸道準(zhǔn)備失敗者，還可選用枸櫞酸鎂。對于腎衰竭患者，可在檢查前1 d增加一次2 L PEG，而不使用其他輔助藥物。對于無法耐受4 L PEG大容量方案的患者，在綜合考慮可能的腎功能不全和其他合并癥的情況下，可使用低容量PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

2. 飲食準(zhǔn)備方案：傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備飲食策略為結(jié)腸鏡檢查前24 h或48 h進(jìn)食透明流質(zhì)飲食[21]。一項基于比較結(jié)腸鏡檢查前1 d低渣飲食與透明流質(zhì)飲食的隨機(jī)對照試驗的meta分析顯示，低渣飲食患者的耐受性和對重復(fù)準(zhǔn)備的依從性顯著高于透明流質(zhì)飲食，而在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和不良事件方面，兩種方案無明顯差異[22]。

滕玉芳等[23]針對老年患者腸道準(zhǔn)備飲食方案的研究中，試驗組采用成品勻漿膳(59%碳水化合物、17%蛋白質(zhì)、24%脂肪)，對照組采用低渣或無渣飲食，對比發(fā)現(xiàn)勻漿膳可提高患者腸道準(zhǔn)備的清潔度，同時降低腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)發(fā)生率。該研究認(rèn)為，根據(jù)患者體質(zhì)量和生理需求量針對性地應(yīng)用勻漿膳能提供足夠的能量和營養(yǎng)供給，減少腸道內(nèi)容物產(chǎn)生；同時可調(diào)配低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，滿足老年患者可能存在的各種基礎(chǔ)疾病的營養(yǎng)要求，保證患者在腸道準(zhǔn)備過程中的營養(yǎng)供給。并且，勻漿膳具有良好的口感，食用方便，在價格方面不明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推薦應(yīng)用于老年患者的腸道準(zhǔn)備飲食方案。

四、如何幫助老年患者提高依從性和腸道準(zhǔn)備效果

腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素包括體質(zhì)指數(shù)升高、年齡、糖尿病、帕金森病、使用麻醉藥品或抗抑郁藥品、過度緊張以及癡呆等[24-28]。有研究[29]在針對接受結(jié)腸鏡檢查患者的預(yù)測性問卷中增加了患者自身相關(guān)因素，包括患者對清腸液攝入量的遵守情況(“不遵守”定義為未完成至少95% PEG溶液的攝入)、患者對分次準(zhǔn)備時間點的遵守情況以及患者的最高學(xué)歷等。這些數(shù)據(jù)在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、距離醫(yī)療點的距離、當(dāng)前用藥、心理健康診斷以及其他醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上對接受結(jié)腸鏡檢查者進(jìn)行補充評估，結(jié)果顯示在500例連續(xù)入組患者中，87.0%(n=435)腸道準(zhǔn)備充分，13.0%(n=65)腸道準(zhǔn)備不充分。多變量分析結(jié)果顯示，與腸道準(zhǔn)備不充分最相關(guān)的因素是不遵守分次準(zhǔn)備的要求。Chan等[25]和Ness等[28]的研究亦證實了不遵守醫(yī)囑與腸道準(zhǔn)備不充分的高度相關(guān)性。上述研究表明，老年患者的術(shù)前教育和指導(dǎo)對腸道準(zhǔn)備效果至關(guān)重要。

完全遵守分次準(zhǔn)備方案的指導(dǎo)是獲得充分腸道準(zhǔn)備的重要因素。醫(yī)護(hù)人員對老年患者腸道準(zhǔn)備可采取的措施包括：向患者就其腸道準(zhǔn)備方案的步驟提供更為清晰的指導(dǎo)和教育；檢查前電話隨訪確認(rèn)患者對腸道準(zhǔn)備程序的理解；將患者家庭成員納入為協(xié)助人員以幫助提高患者的依從性。此外，對有腸道準(zhǔn)備失敗經(jīng)歷的患者應(yīng)給予額外關(guān)注。

五、結(jié)語

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸疾病診治的金標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)直腸癌篩查中起重要作用。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是決定結(jié)腸鏡檢查成功與否的前提。老年患者在結(jié)腸鏡檢查和腸道準(zhǔn)備過程中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高，應(yīng)仔細(xì)、全面考慮老年患者結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險-獲益平衡?？傮w而言，4 L PEG分次用藥作為腸道清潔的方法，對于老年患者安全、有效。同時，本文也對飲食準(zhǔn)備方案以及提高老年患者的依從性給出了建議。后期仍需不斷探索、改進(jìn)老年患者的腸道準(zhǔn)備方案，以期改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，降低重復(fù)檢查率，盡量減少潛在并發(fā)癥發(fā)生。