肌骨超聲在穴位埋線療法中的應(yīng)用與思考

邱晶晶,陳貴珍,吳學(xué)玉,許曉康,許云祥

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院,深圳 518133)

穴位埋線療法是在傳統(tǒng)針灸手法的基礎(chǔ)上,在“深納而久留之,以治頑疾”的理論指導(dǎo)下,創(chuàng)造性地利用現(xiàn)代科技手段,以中西醫(yī)結(jié)合的觀點和方法發(fā)展起來的[1]。目前學(xué)者們著重研究埋置線體、工具、方法的改良,埋線機理及不良反應(yīng)的預(yù)防,但對埋線所發(fā)揮治療作用的深度、補瀉手法等相關(guān)參數(shù)的明確及穴位動態(tài)效應(yīng)、操作手法優(yōu)化有待進一步研究。

近幾年,隨著醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時代的到來,針灸影像學(xué)的飛速發(fā)展打開了進一步探索量化穴位埋線的大門。肌骨超聲作為影像學(xué)重要組成部分,在針灸領(lǐng)域得到廣泛運用。該檢查具有安全無創(chuàng)、無射線損傷、便捷廉價及短期內(nèi)可重復(fù)檢查等特點,能夠在神經(jīng)血管肌肉、肌腱的運動中進行實時動態(tài)觀察,有效顯示皮下不同組織結(jié)構(gòu)解剖學(xué)特征和位置,觀察穴位局部橫斷面的層次結(jié)構(gòu)特征,對病變組織進行精確定位和準(zhǔn)確定性。傳統(tǒng)埋線療法結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)研究方興未艾,為進一步提高穴位埋線臨床療效和科學(xué)客觀評價,積極開拓埋線超聲醫(yī)學(xué)道路是今后努力的方向。

1 穴位埋線療法及擬解決的關(guān)鍵問題

1.1 常用穴位埋線操作法及其特點分析

穴位埋線定義為“將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi),利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法”。傳統(tǒng)埋線方法包括穿線法、切埋法、扎埋法、割埋法等,盡管有一定的療效,但臨床操作較為復(fù)雜,且易于感染。為進一步適應(yīng)臨床實踐的需要,2009年國家制定了統(tǒng)一的埋線操作方案[2]。目前臨床實際操作多使用套管針埋線法,此操作方法最突出的優(yōu)勢是操作方便,大大減少了對患者的創(chuàng)傷,避免了麻醉等步驟,降低了感染風(fēng)險,杜絕交叉感染,便于臨床使用及推廣。但其不足在于埋線療法操作主觀性較強,埋線所需的深度仍存在爭議,仍需要進一步探索客觀科學(xué)的評價指標(biāo)。

研究[3]表明,臨床實踐中,由于術(shù)者操作不規(guī)范如針刺部位離神經(jīng)較近,或損傷靜脈血管、埋置部位淺表容易導(dǎo)致“發(fā)熱、感染、淤青、硬結(jié)、異常的麻脹感、線體溢出、化膿潰瘍”等不良反應(yīng)的發(fā)生。且大部分埋線操作方法刺激大,容易造成較大、較深創(chuàng)面,引起劇烈疼痛,患者往往不易接受,更存在重要神經(jīng)血管臟器損害、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等安全隱患。

1.2 穴位埋線療法擬解決的關(guān)鍵問題

穴位埋線以線體代替毫針,延長刺激穴位時間,療效顯著的同時減少患者就診次數(shù)、節(jié)省時間和成本,受到越來越多患者的認(rèn)可。而在實際臨床研究過程中,因針具的限制、個體操作的主觀性、現(xiàn)代人的恐懼心理,埋線療法逐漸暴露出來的問題也引起學(xué)者們的廣泛重視。

1.2.1 臨床操作過程失精準(zhǔn)

對于針刺禁忌證,《黃帝內(nèi)經(jīng)》特別強調(diào)不得刺傷體內(nèi)臟腑,傷之每成死癥?！端貑枴ご探摗?“臟有要害,不可不察?！泵鞔_提出了內(nèi)臟是人體的要害部位,針刺時必須認(rèn)真對待?！端貑枴ご桃摗?“過之則內(nèi)傷,不及則生外壅,壅則邪從之?！贬槾滩划?dāng)則過猶不及,非但不能取得理想的臨床療效,更有可能進一步損傷機體。

目前臨床上進行的埋線操作大多為傳統(tǒng)模式,即整個操作過程憑施術(shù)者的臨床經(jīng)驗和指下“針感”,以及患者的主觀感覺,如酸脹感、蟻行感等來完成操作。醫(yī)者憑借持埋線針遇到阻力的不同和“落空感”等“針感”來判斷埋線針大概所處的解剖位置。這樣一來,無疑對操作者的醫(yī)學(xué)知識和技能都提出很高的要求,即便是臨床經(jīng)驗豐富的操作者,也難免出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確,進針點選取不當(dāng),造成不必要的機體損傷,一定程度上增加了患者的痛苦。

1.2.2 線體埋置深淺難掌握

《內(nèi)經(jīng)》重視針刺深淺與療效的關(guān)系。根據(jù)疾病的臟腑辨證結(jié)果,選擇與相應(yīng)臟腑對應(yīng)的深淺不同的組織結(jié)構(gòu)部位(皮、脈、肉、筋、骨)針刺是“五刺法”的核心內(nèi)容。古人認(rèn)為根據(jù)人體形質(zhì)的不同、病位的深淺、病位的不同、季節(jié)、經(jīng)絡(luò)、病性虛實、病情輕重、腧穴部位的不同決定針刺深淺。國醫(yī)大師程莘農(nóng)認(rèn)為,針刺淺深是毫針刺法的重要技術(shù)指標(biāo)之一,可直接決定療效[4]。

學(xué)者們[5]對于埋線深度仍存在爭議,大多數(shù)意見認(rèn)為,埋線的深度只要進入皮下,在皮下組織內(nèi)、肌層上或肌層內(nèi)均可。

但是西醫(yī)學(xué)研究指出人體的皮膚包括了表皮真皮、皮下組織,而皮下組織是指真皮與其下方骨骼、肌肉之間的脂肪結(jié)締組織,而楊碩等[6]研究表明,使用超聲多普勒測定下,不同組織層次埋線方法治療單純性肥胖臨床效果有所差異。故線體埋置深淺有待進一步研究,加以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.3 補瀉手法臨床難操作

針灸治病,貴在得氣,歷代醫(yī)家倍加重視。《靈樞·九針十二原》:“刺之要,氣至而有效?！毖ㄎ宦窬€技術(shù)亦是如此,埋線針進入腧穴后進行捻轉(zhuǎn)或提插手法,使穴位局部有較強的酸、麻、脹、重的感覺,然后再將線體埋入。尹麗麗等[7]臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代埋線針不僅能夠完成傳統(tǒng)針灸手法的補瀉操作,許多毫針難以完成的手法也可以完成。但是目前在實際臨床上,由于埋線針具的特殊性,患者難以忍受疼痛,埋線時無法確定線體埋置的深淺、具體的方向角度、周圍重要神經(jīng)血管的分布,出于安全的考慮,許多復(fù)式補瀉手法難以操作,臨床療效也大打折扣。

1.2.4 穴位動態(tài)效應(yīng)不明確

《內(nèi)經(jīng)》崇尚以施術(shù)后脈象情況判斷機體愈后情況。“所謂氣至而有效者,瀉則益虛,虛者,脈大如其故而不堅也……適雖言快,病未去也?！惫湃烁鶕?jù)機體虛實情況施以不同的補瀉手法,隨后以脈診作為療效的評判標(biāo)準(zhǔn)。

目前,埋線療法治療效果多以臨床觀察和評分量表為主客觀評價指標(biāo),僅有少部分研究從激光多普勒微循環(huán)、磁共振[8-9]的角度研究埋線后線體對局部的刺激效應(yīng),由于這些檢查的特殊性,使現(xiàn)在很難進行多中心、大樣本的數(shù)據(jù)研究。埋線后經(jīng)穴動態(tài)變化無法從肉眼觀察得出,僅以患者癥狀的改善評估,無法真正科學(xué)探索埋線作用經(jīng)穴機理,需要借助現(xiàn)代科技設(shè)備不斷完善臨床療效評估指標(biāo)。再者評估埋線療法的臨床療效缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn),不具有重復(fù)性,不利于建立科學(xué)有效的療效評判機制。

穴位埋線療法擁有良好的發(fā)展前景[10],值得在臨床上廣泛推廣。在當(dāng)今高新科技時代,肌肉骨骼超聲成像的快速發(fā)展和完善,為解決上述埋線療法臨床問題提供方法和契機,其獨特的形態(tài)與功能顯像技術(shù),結(jié)合解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識,能在活體無創(chuàng)性顯示人體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能,以及疾病的演變過程,從而在穴位埋線過程中做到操作更精準(zhǔn)、深淺更適宜、補瀉更可控、效應(yīng)更清晰,以進一步滿足現(xiàn)代工作中治療需求及患者的療效需求。

2 肌骨超聲及其在針灸臨床中的應(yīng)用概述

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MU)是使用高頻探頭(3～17 Hz)診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導(dǎo)下實施實時治療的一種手段[11]。文獻研究發(fā)現(xiàn),近年來肌骨超聲在針灸臨床運用中有利于協(xié)助診斷疾病及治療[12-13]、針刺“得氣”研究[14-15]、三維穴位顯像[16-17]、精準(zhǔn)定位病灶[18-19]、挖掘出更多精準(zhǔn)客觀的疾病康復(fù)評定指標(biāo)[20]。穴位埋線作為針灸領(lǐng)域一種獨具特色的療法,在前人研究基礎(chǔ)上,探索肌骨超聲在穴位埋線療法中所能發(fā)揮的技術(shù)優(yōu)勢,在提高患者依從性,保證操作安全性的同時提高臨床療效,為更好地解決存在的臨床問題提供新思路、新方法,將更有助于穴位埋線技術(shù)的推廣與發(fā)展。

3 肌骨超聲在穴位埋線中的應(yīng)用思路解析

3.1 實時引導(dǎo)臨床操作,實現(xiàn)操作過程可視化

介入超聲[21]即在超聲引導(dǎo)下完成各種診斷及治療操作。通過實時動態(tài)影像監(jiān)測下的可視化操作,直接觀察并引導(dǎo)針尖到達靶組織,可避免損傷重要的血管神經(jīng)及盲穿易出現(xiàn)的“干抽”現(xiàn)象,整個操作過程簡單安全高效,顯著提高了介入操作的安全性和成功率。研究[22]表明,神經(jīng)節(jié)是一種特殊類型的腔狀液體集合,這些滑液來自關(guān)節(jié)或肌腱鞘。肌骨超聲檢查可以幫助診斷小液體軟組織集合,掃描時可顯示神經(jīng)血管的走行及其與皮膚的距離。呂紅梅等[23]采用超聲引導(dǎo)穴位注射治療急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎。以超聲探查筋結(jié)點和激痛點,將藥物精確地送到肩部周圍損傷的部位,同時起到“針至病所”和“藥到病所”的作用。

有文獻研究[24]顯示,埋線所選穴位主要以背俞穴、夾脊穴及腹部腧穴為主,出于安全起見,醫(yī)者首選穴位在肌肉豐厚處,而解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜但療效顯著的穴位如頭頸部、胸背部腧穴以及位于四肢末端、肘膝關(guān)節(jié)以下的五腧穴等用之甚少。而肌骨超聲對于淺表軟組織、骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)等的探查,具有極高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率[25]。埋線前通過超聲獲得精準(zhǔn)定位,在肌骨超聲引導(dǎo)下進行精準(zhǔn)埋線,觀察埋線針?biāo)幍奈恢谩⑸疃燃芭徎顒拥慕M織結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確顯示針具和血管、神經(jīng)、組織的相互關(guān)系,及時調(diào)整方向和角度,避免損傷重要臟腑組織等。豐富臨床取穴,真正達到“氣至病所”的目的,從而進一步擴大埋線療法優(yōu)勢病種的范圍。

3.2 探索埋置深度與療效的關(guān)系,實現(xiàn)施術(shù)深淺規(guī)范化

線體埋置深度猶如針刺深度,在很大程度上決定著埋線療效。很多情況下,由于病變部位太深或太小,僅依靠操作者體表觸診并不能準(zhǔn)確客觀區(qū)分病灶區(qū)域。而肌骨超聲可對病變部位進行精確定位和定性,為治療前病灶的定位及定性提供準(zhǔn)確依據(jù),提高診療效果。

精確定位是指寬景成像技術(shù)[26]在肌肉骨骼系統(tǒng)超聲檢查中,因為不受呼吸和大血管搏動的影響,可獲得準(zhǔn)確的資料。它能夠顯示病變(最常見的大量積液、肌肉損傷、腫瘤等)與相應(yīng)體表標(biāo)志的關(guān)系,例如關(guān)節(jié)、肌腱和肌肉。精準(zhǔn)定性是指超聲彈性成像技術(shù)[27]在利用彈性應(yīng)力特性研發(fā)的基礎(chǔ)上,能夠區(qū)分病變組織“性質(zhì)”。初步經(jīng)驗表明,彈性評估可分辨灰階超聲圖像所不能區(qū)分的結(jié)構(gòu)(例如部分肌腱撕裂的退行性變),也可顯示表現(xiàn)正常的組織病變,例如間隙綜合征。肌骨超聲的運用不僅可以有效提高鑒別診斷準(zhǔn)確性,有利于埋線時精確定位病變位置,并可隨時根據(jù)病灶變化調(diào)整治療細(xì)節(jié),從而減少患者治療次數(shù)。

臨床上孫文善等[28-29]探討埋線針感與埋線層次深度的關(guān)系,以提高埋線進針和線體植入的準(zhǔn)確性,從而提高臨床療效。超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示頸部夾脊穴的解剖結(jié)構(gòu)和組織層次,從表皮到達皮下組織、斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌和椎弓的平均深度。在進針過程中不同組織層次感覺明顯不同,得氣感在斜方肌層、頭夾肌層、頭半棘肌層、頸半棘肌和多裂肌層次均可出現(xiàn),在肌筋膜脹痛感最為顯著;按照常規(guī)進針深度約2.5 cm,埋線針可達多裂肌層,埋線后局部針感持續(xù)平均時間為(72.0±10.2)h。結(jié)論是在超聲引導(dǎo)下頸部夾脊穴埋線層次清晰,可以實現(xiàn)進針和植入線體材料的可視化,明確得氣與進針層次的關(guān)系,同時提高微創(chuàng)埋線治療頸椎病植入層次的準(zhǔn)確性和增強臨床療效。

3.3 引導(dǎo)埋線補虛瀉實手法,實現(xiàn)臨床療效安全有效化

《靈樞·九針十二原》:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之,宛陳則除之,邪勝則虛之?！甭窬€雖然不完全等同于普通針刺,但實踐證明,如果埋線時能恰當(dāng)施于補瀉手法,能顯著提高臨床療效[30-31]。肌骨超聲介入引導(dǎo)下實施埋線補虛瀉實手法,在可視的情景下,有效地避免損傷人體重要的神經(jīng)血管臟器等,安全開展傳統(tǒng)復(fù)式補瀉手法,如“燒山火”“透天涼”等。利用現(xiàn)代肌骨超聲完善埋線補瀉理論及實踐操作體系,進一步提高埋線療效,使補瀉手法能在埋線中發(fā)揮不可替代的作用。

3.4 探究埋線后經(jīng)穴局部動態(tài)變化,實現(xiàn)埋線作用機理客觀化

目前研究[32]總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)穴位埋線療法的西醫(yī)作用機制為恢復(fù)神經(jīng)功能,調(diào)控神經(jīng)反射;增強人體免疫力,改善局部循環(huán);抑制炎性因子釋放,減少細(xì)胞凋亡;調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,改善機體代謝。但埋線后局部穴位及機體神經(jīng)、肌肉、血管等系列動態(tài)變化有待進一步系統(tǒng)研究,通過治療效果推測出觀察指標(biāo)的改變與埋線作用的相關(guān)性的方法缺乏公認(rèn)完整的臨床生理病理指標(biāo)進行評定,需要探索出更加科學(xué)客觀的生理物理衡量依據(jù)。

Leow MQH等[33]利用超聲觀察比較針刺前后肱動脈血管直徑、血液流速、血容量以及肌肉張力的變化。研究表明,針刺過程中存在著明顯的可測量的生理和物理變化指標(biāo)。這一研究給進一步探索埋線后經(jīng)穴局部血管、肌肉、神經(jīng)的動態(tài)變化提供新思路和新方法。

研究埋線后機體系列變化是制定不同病種治療周期的重要依據(jù),是探索穴位埋線作用機理的重要途徑。肌骨超聲以較高的分辨率、可重復(fù)性,可動態(tài)分析肌肉[34]、肌腱韌帶形態(tài)[35]、骨骼運動[36]、滑膜血流[37]、外周神經(jīng)變化[36]等情況,因此具備對肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)的運動及一些介入治療手段進行實時動態(tài)觀察的獨特優(yōu)勢,并且可以做到雙側(cè)同時對比。有助于實現(xiàn)在體、實時、對比觀察線體作用于人體組織的動態(tài)改變,研究并分析埋線后線體對正常人體經(jīng)穴局部刺激效應(yīng)的時效特點。

在高頻超聲引導(dǎo)下進行埋線,觀察埋線后得氣感的動態(tài)變化規(guī)律,為臨床進一步研究埋線治療的機制、提高埋線治療的療效和安全性奠定基礎(chǔ)。

4 總結(jié)與展望

穴位埋線的技術(shù)來源于中醫(yī)學(xué),得益于現(xiàn)代科技。筆者認(rèn)為,目前超聲應(yīng)用于針灸領(lǐng)域多集中在針刀治療、穴位注射等方面,而穴位埋線療法作為針灸特色療法的一種,其長效作用機制符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,肌骨超聲新技術(shù)與穴位埋線療法的結(jié)合具有廣闊的運用前景和臨床科研價值。埋線應(yīng)用統(tǒng)一的研究材料,在肌骨超聲技術(shù)輔助下,確定穴位位置、線體埋置深淺、補瀉手法的基礎(chǔ)上可以達到埋線操作的相對標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,使其在研究經(jīng)穴臟腑相關(guān)以及臨床療效研究中有了可以進行比較的基礎(chǔ),從而使針灸研究結(jié)果具有可重復(fù)性和繼承性。但肌骨超聲作為新的技術(shù)仍處在完善和發(fā)展階段,科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)療法的結(jié)合需要不斷的探索磨合,要求穴位埋線工作者具備肌骨超聲專業(yè)知識及技能,充分利用好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段,進一步推廣穴位埋線療法,使其在新的歷史時期,不斷創(chuàng)新,煥發(fā)出勃勃生機。