精神心理因素與炎癥性腸病的關系*

鞠靜怡 孫曉敏

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院消化內科(200072)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)。近二十年，亞洲國家IBD的發(fā)病率不斷上升，CD和UC的年總發(fā)病率分別為0.5/10萬和0.76/10萬[1]。我國以廣東地區(qū)的發(fā)病率最高，CD和UC分別達1.09/10萬和2.05/10萬[2]，給患者的長期生活質量和有限的社會衛(wèi)生資源帶來沉重負擔。近年精神心理因素在IBD疾病管理過程中的作用越來越受到關注。精神心理因素可影響IBD的發(fā)生、發(fā)展，而IBD又能引發(fā)患者的精神心理問題。本文就精神心理因素與IBD的關系作一綜述。

一、精神心理因素在IBD發(fā)生中的作用

應激、壓力等心理因素與胃腸道免疫和炎癥有關，腦-腸軸介導的心理-神經-內分泌-免疫調節(jié)可能起關鍵作用，包括中樞神經系統(tǒng)(central nervous system,CNS)、下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸應激系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)、胃腸道促腎上腺皮質激素釋放因子(corticotropin-releasing factor,CRF)系統(tǒng)、腸道殘余物等[3]。

應激源能改變腸道微生物群結構[4]，增加細胞因子循環(huán)水平，誘導胃腸道運動和分泌，提高內臟敏感性和腸道通透性，導致局部炎癥反應。急性應激通過抑制HPA軸，增加糖皮質激素抵抗，減少內源性免疫反應；慢性應激導致下丘腦分泌系統(tǒng)失調，抑制CRF基因活化和抗炎機制。抑郁能激活免疫系統(tǒng)，增加促炎細胞因子IL-1、IL-6和TNF以及外周血趨化因子和細胞黏附分子的分泌。壓力同樣可增加腸黏膜通透性和菌群移位，激活腸黏膜免疫應答。壓力還能間接激活活性氧代謝產物，減少腸黏膜血流量和迷走神經的傳出，增加腎上腺髓質的活動，升高去甲腎上腺素和腎上腺素水平，抑制免疫細胞功能，從而產生腸道炎癥和炎性病變的擴散[3]。由此可見，精神心理因素通過影響各級神經系統(tǒng)、微生物菌群和炎性因子，最終促使IBD的發(fā)生、發(fā)展。

二、精神心理因素影響IBD患者癥狀和疾病活動性

IBD患者常出現(xiàn)反復的腹痛、腹瀉、黏液血便等腸道癥狀以及營養(yǎng)不良、貧血、關節(jié)疼痛等全身和腸外癥狀。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，部分IBD患者臨床癥狀的嚴重程度與結腸鏡下受累范圍和黏膜炎癥無關。僅控制腸道炎癥并不能有效緩解臨床癥狀，但改善IBD患者的情緒可使癥狀緩解。

精神心理因素同樣可影響IBD的復發(fā)和疾病活動性。瑞士一項對2 007例成年IBD患者的研究[6]發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮癥狀與患者的臨床復發(fā)之間存在顯著關聯(lián)，有焦慮和抑郁癥狀者的臨床復發(fā)率明顯高于無情緒障礙的患者。Mardini等[7]通過一項為期兩年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等心理因素水平與隨后的疾病活動性呈正相關。因此，對IBD患者進行焦慮、抑郁水平的篩查并及時處理，可能有助于早期識別有較高進展性和復發(fā)風險的患者。

三、精神心理因素對IBD患者生活質量的影響

研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，IBD患者疾病診斷后10年、20年，人群總體健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQoL)評分明顯降低。疾病復發(fā)、存在腸外表現(xiàn)[10]和處于疾病活動期[11]的患者HRQoL評分降低尤其明顯，約一半的患者出現(xiàn)工作效率降低，甚至活動喪失等問題[12]。在年輕IBD患者中，精神心理壓力大是HRQoL降低的主要因素[13]。IBD患兒的HRQoL主要受疾病活動性的影響[10]。老年IBD患者更容易受到疾病相關癥狀的影響，且年紀越大，影響越明顯[14]。此外，需接受手術的患者HRQoL評分明顯降低，手術治療可能改善患者的HRQoL[15]，也可能是導致HRQoL低下的原因[12]。

無論疾病類型和病情嚴重程度，存在心理障礙的IBD患者的HRQoL評分明顯降低[16]。壓力、焦慮和抑郁是IBD患者HRQoL受損的重要原因[17]，以焦慮[18]最為顯著。研究表明，女性更容易產生焦慮[19]，因此女性IBD患者HRQoL較男性患者更差。事實上，大部分IBD患者包括其護理者均有可能出現(xiàn)焦慮和抑郁[20]。頻繁住院和疾病活動性可降低患者HRQoL，同時亦可導致患者和護理者精神心理問題的發(fā)生，而患者和護理者的心理癥狀最終依次對患者的疾病活動性和HRQoL產生嚴重影響[21]。

四、IBD對患者精神心理的影響

慢性疾病可能導致心理疾病[22]，IBD的反復發(fā)作同樣會繼發(fā)精神心理問題。Bernstein等[23]在不考慮年齡、性別、社會經濟狀況、居住地區(qū)、年份等因素后發(fā)現(xiàn)，IBD患者的抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙和精神分裂癥的發(fā)病率、當前患病率和終生患病率普遍高于一般人群。一項研究[12]顯示，約1/2的IBD患者伴有低HRQoL、疲乏、工作障礙和抑郁癥，1/3的患者有明顯的殘疾和焦慮。IsHak等[24]還發(fā)現(xiàn)CD患者的HRQoL、腸道功能、致殘、精神癥狀等損傷程度明顯高于UC患者。

IBD所致的精神心理問題以醫(yī)源性為主，診斷不及時、治療效果差、長期服藥、相對昂貴的生物制劑、不適當?shù)男麄鹘逃染菀资够颊弋a生焦慮、抑郁。

IBD的疾病活動性對患者的生理和心理健康均會造成影響，處于疾病活動期的患者更易患抑郁和焦慮，檢出率分別高達25.8%和21.2%[16]。手術治療對IBD患者精神心理亦產生影響。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，術前無抑郁癥的CD和UC患者接受腸切除手術后，5年抑郁風險分別為16%和11%。IBD的常用治療藥物糖皮質激素也可能引發(fā)精神問題[26]。此外，IBD疾病表型與精神心理疾病風險之間可能有關聯(lián)，但目前相關研究少見。

雖然IBD導致精神心理問題的機制尚不明確，但有研究認為微生物-腦-腸軸可能在抑郁患者中起有重要作用[27]，但該軸與IBD的關系還有待進一步探究。炎癥、藥物等多種因素造成腸道微生物菌群的改變，通過神經途徑、免疫途徑和神經內分泌途徑以及中樞神經系統(tǒng)進行信息交流，從而直接或間接影響宿主腦功能、心理和行為。還有研究表明，抗菌藥物和益生菌的使用對穩(wěn)定腸道菌群有效，可能緩解微生物群結構改變對神經系統(tǒng)和腦的影響[28-29]。

五、IBD患者精神心理異常的治療

近年研究表明，IBD患者的治療現(xiàn)狀并不理想，僅半數(shù)IBD患者對治療方案滿意，其中又僅半數(shù)接受手術的患者對手術治療結果滿意[30]。與沒有合并精神心理問題的患者相比，合并精神疾病者的術后預后更差[31]。心理因素使約1/3的IBD患者主動產生對心理干預的需求[32]。研究[33]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會增加IBD發(fā)生風險，但抗抑郁藥治療可抵消部分風險，然而目前IBD患者接受心理治療的程度遠不及藥物治療普遍，在具有高度焦慮或抑郁癥狀的IBD患者中，僅21%使用精神類藥物治療，18%接受心理治療但治療不充分[34]。精神心理疾病可能發(fā)生在IBD之前，也可能發(fā)生在之后或伴隨發(fā)生，因此在治療時有必要明確IBD患者情緒異常的原因。IBD引起的精神心理疾病具有共病性，多數(shù)患者患有焦慮抑郁障礙以及其他情緒的改變，精神心理治療有利于改善情緒，因此IBD的治療應在常規(guī)治療的同時綜合多種心理問題的治療。精神類藥物的應用可能對降低IBD的發(fā)生風險有益[33]，但短時間內可能不能被IBD患者所接受，因此心理干預仍被認為是優(yōu)化IBD治療方式的主要部分。

誘導和維持治療是防止IBD復發(fā)的關鍵措施，心理因素可影響IBD患者的治療依從性。一項通過比較法國IBD患者協(xié)會(AFA)會員和普通IBD患者的研究[35]發(fā)現(xiàn)，AFA會員的依從性優(yōu)于普通患者，不依從性隨焦慮和情緒化加重而增加。說明心理干預有助于提高患者的治療依從性，從而達到IBD的優(yōu)化治療。Knowles等[36]對5項壓力管理、4項心理動力學管理、5項認知行為治療和2項催眠療法進行比較后發(fā)現(xiàn)，壓力管理對IBD患者精神健康、生活質量有益；認知行為療法對改善焦慮和抑郁有益，但能否緩解IBD癥狀尚無定論；心理動力學知情干預能減輕抑郁和焦慮癥狀，但不能減輕IBD的嚴重程度；兩種催眠研究均對疾病嚴重程度產生了積極影響，但對心理健康和生活質量的影響不明顯。這些干預措施在改善成人心理癥狀和生活質量方面有一定效果，尤其是對有心理問題傾向的患者[37]。

改善患者的生活質量也是IBD治療的重要部分。雖然心理因素與生活質量并無直接關系，但Hyphantis等[38]認為心理干預能通過影響軀體化(即身體癥狀的數(shù)量或軀體化障礙)和反應形成防御機制(即通過以相反的形式表達沖動來面對不愿接受的沖動的一種防御機制)來提高患者的HRQoL。IBD患者的年齡越小，所受支持越少。對于兒童患者，以提供家庭支持為主；對于年輕患者，應加強心理干預來改善HRQoL；對于老年患者，以減輕臨床癥狀為主要目標；患者的護理者也需要進行心理治療。此外，在為患者提供科學治療方法的同時，應提供充分的社會支持，增強患者治愈疾病的信心，可有效改善HRQoL[39]。因此，心理治療始終是IBD治療的重要組成部分，特別是對年輕患者。

然而，目前關于IBD患者心理健康問題治療的研究有限。由于腦-腸軸在IBD的發(fā)生中具有潛在的關鍵作用，腸道炎癥狀態(tài)可能會影響大腦功能和心理健康，因此不應假設一般人群中的精神疾病治療對IBD患者具有相同的效果。皮質類固醇具有眾所周知的心理健康效應，但對于已知在IBD中有效的各種生物制劑的心理健康方面的潛在危害或益處的信息很少。

六、結語

IBD患者出現(xiàn)精神心理問題的風險增加，關于IBD疾病表型與精神疾病風險之間關聯(lián)的研究目前尚少見。不及時處理患者的精神心理問題可能會引起疾病的復發(fā)和進展。腦-腸軸在IBD的發(fā)生中具有潛在的關鍵作用，腸道炎癥狀態(tài)可能會影響大腦功能和心理健康。因此，不應假設一般人群中的精神疾病治療對IBD患者具有相同的效果。目前關于IBD患者心理健康問題治療的研究有限，尚需要行大量研究以優(yōu)化對患有精神疾病的IBD患者的治療。