支氣管動脈栓塞術不同栓塞劑治療大咯血的療效比較

河南省禹州市人民醫(yī)院（461670）馬民杰 楊月娥 司紅敏 王柯萌 喬麗閃 喬憲偉 趙艷 王璐瑤

導致大咯血原因有100余種，以肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、慢性肺部炎癥等較為多見，其中肺結核所致出血壓力大極易復發(fā)[1]。臨床治療需立即止血、保持患者呼吸道通暢，同時因病對癥治療，可采用藥物止血、緊急手術止血。但由于患者病情危急，且體征不穩(wěn)定，臨床多采用支氣管動脈栓塞術，24h止血率可達90%，療效較為顯著[2]。本研究應用不同栓塞劑治療大咯血情況，旨在分析支氣管動脈栓塞術不同栓塞劑治療大咯血的短期及中遠期療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月～2018年8月收治的60例大咯血患者臨床資料。均行支氣管動脈栓塞術治療。根據(jù)術中采用栓塞材料不同分為對照組（n=25）與觀察組（n=35）。對照組中男20例，女5例；年齡19～85歲，平均年齡（43.25±4.47）歲；病因：支氣管擴張22例，肺癌1例，支氣管合并肺結核1例，不明原因支氣管病變1例。觀察組中男28例，女7例；年齡20～83歲，平均年齡（43.26±4.43）歲；病因：支氣管擴張31例，肺癌1例，支氣管合并肺結核1例，不明原因支氣管病變2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①均經CT、支氣管動脈造影、實驗室檢查等確診；②1次咯血量＞100mL。③內科保守治療后無效者。（2）排除標準：①嚴重出血傾向，插管局部感染者；②嚴重甲亢、體弱、發(fā)熱及感染者。

1.3 方法 兩組患兒均行支氣管動脈栓塞術，具體操作步驟：（1）術前準備：通過支氣管鏡檢查確認出血位置，所有患者術前肌肉注射10mg安定（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32021652），并準備好搶救藥物及器械（如吸痰機、面罩等）。（2）具體操作：①消毒麻醉后，行改良Seldinger技術，穿剌股動脈后放置5F或6F導管鞘；經導管鞘送入5FCobra導管于主動脈弓處，并注射300mg/mL碘海醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103186）行動脈造影；②動脈出血表現(xiàn)：病變血管增粗、迂曲擴張，可出現(xiàn)靜脈早期顯影；活動性出血可見造影劑溢出肺泡或支氣管；③明確情況后，將導管插入支氣管動脈并注射少量造影劑（2mL左右）證實無返流及無脊髓動脈顯影后，進行栓塞治療；④觀察組采用明膠海綿（GS）栓塞劑；采用海藻酸鈉微球（KMG）+GS（或鋼圈）進行栓塞。GS栓塞劑：以低流控法注入，注入時需避免栓子返流，栓塞程度以血管不顯影為準，切忌過度栓塞；KMG：加入少量造影劑進行栓塞，采用GS將近端部位栓塞；若存在支氣管肺動靜脈瘺，需加用鋼圈進行栓塞。對照組采用GS栓塞劑，操作步驟與觀察組一致。⑤再次注射造影劑，大部分栓塞完全后退管于動脈鞘中，推出導管鞘及導管，壓迫穿刺點上方，防止出血。（3）術后處理：術后平臥送回病房，24h臥床，需監(jiān)測患者體征，注意觀察咯血情況，脊髓損傷表現(xiàn)，吸氧，保持患者呼吸通暢。

1.4 評價指標 記錄24h內患者止血情況；隨訪2周，根據(jù)咯血情況判斷臨床療效，進行對比（療效標準：顯效，栓塞后患者止血，2周內未復發(fā)；有效，患者止血，2周內出現(xiàn)微量咯血；無效，較咯血前無改善）；隨訪1年，記錄復發(fā)率與并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 栓塞情況 所有患者均栓塞成功，24h內均止血，成功率為100%。術中共栓塞142支靶血管，其中對照組36支，支氣管動脈、肋間動脈為33支、3支；觀察組106支，支氣管動脈、肋間動脈為104支、2支。栓塞后病灶區(qū)域異常血管消失。

2.2 臨床療效 觀察組臨床總有效率100.00%略高于對照組的96.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 復發(fā)率 對照組隨訪1個月、6個月復發(fā)率4.00%、8.00%均高于觀察組（0%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪1年，觀察組復發(fā)率2.86%低于對照組20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.4 并發(fā)癥 隨訪1年，兩組未位出現(xiàn)脊髓損傷、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。術后對照組出現(xiàn)胸悶3例，發(fā)熱4例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%；觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1例，胸悶1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，兩組對比，觀察組并發(fā)生發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.040，P=0.153）。處理后癥狀基本緩解。

3 討論

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血，通過口排除。根據(jù)咯血量可分為少量咯血（24h血量＜100mL）、中量咯血（100mL≤24h血量≤400或500mL）、大咯血（24h血量＞400或500mL或一次咯血量＞100mL）[3]。對比病情的判斷程度，需根據(jù)患者基礎情況（反應力、營養(yǎng)狀況等）及體征（面色、脈搏、血壓等）進行判斷，不僅僅依靠咯血量。大咯血占總咯血5%左右，但死亡率高達12～30%，大咯血常導致氣道阻塞引起窒息，需引起足夠重視[4]。

大咯血屬于一種呼吸系統(tǒng)危急重癥，咯血大部分來自支氣管動脈與肋間動脈。支氣管動脈是一個高壓系統(tǒng)，為支氣管壁供應血液，若支氣管動脈破裂，機體循環(huán)壓力增高引發(fā)大出血，但大出血時血壓下降后，出血量隨之減少，因而為干預提供時機[5]。臨床治療大咯血主要以止血、保持呼吸通道順暢為原則，若未發(fā)生窒息死亡，救治希望較大。內科保守治療起效較慢，不適用病情兇險者；患者體征不穩(wěn)，行外科手術病死率較高。而支氣管動脈栓塞術適用于保守治療無效不宜手術的致命性大咯血患者[6]。主要通過支氣管動脈造影確認出血部位，將導管送入需栓塞動脈口，使用不同材料進行動脈栓塞，只要確認責任血管，均可快速止血，且短期內均栓塞牢固[7]。GS為1mm大小顆粒，栓子可進入較小病灶進行栓塞，且分布均勻，同時避免液體栓塞劑所導致支氣管粘膜壞死，但GS在一定時間內可被吸收，造成栓塞血管再通，引起出血復發(fā)[8]。KMG中海藻酸鈉具有較高增稠性，吸附作用較強，微球膨脹，栓塞較徹底，且時間可達6個月，雖最終被機體吸收，但足夠長時間修復病灶。兩者聯(lián)用，修復效果較為理想，長期效果遠高于單獨使用GS[9][10]。本研究結果顯示，所有患者均栓塞成功，均立即止血，止血成功率為100%；觀察組臨床總有效略高于對照組；術后隨訪1年，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組；且兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明支氣管動脈栓塞術不同栓塞劑治療大咯血止血效果均顯著，KMG聯(lián)合GS栓塞的中長期療效高于GS栓塞，可降低復發(fā)率。

綜上所述，支氣管動脈栓塞術不同栓塞劑治療大咯血止血效果均顯著，KMG聯(lián)合GS栓塞的中長期療效高于GS栓塞，可降低復發(fā)率。