高分辨率CT檢查在以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用

都基權(quán),焦健,許韞,張鵬

武警山東總隊醫(yī)院，濟(jì)南250014

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥。目前，典型急性闌尾炎容易明確診斷，但一些不典型急性闌尾炎，臨床工作中及時明確診斷存在困難[1]，其中以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎比較容易誤診、漏診。為了提高以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性，我們對30例臨床疑似以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎患者進(jìn)行了腹部高分辨率CT(HRCT)檢查和腹部X線透視(或腹部X線平片)檢查，并與手術(shù)、病理檢查結(jié)果作對比分析，旨在探討HRCT檢查在以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2019年10月武警山東總隊醫(yī)院收治的臨床疑似以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎患者30例，年齡19～25歲，男24例、女6例，均系軍人，跨地域服役者17例，低年資士兵19例?；颊呔驮\時主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐、無排便、排氣減少或無等；腹痛部位不明確，壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腹部未觸及明顯包塊；入院時體溫38 ℃以下者15例，38～39 ℃者2例，39 ℃以上者2例；實驗室檢查均有不同程度血象升高表現(xiàn)。30例患者均接受手術(shù)探查及治療，術(shù)前均接受腹部HRCT和腹部X線透視(或腹部X線平片)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：以腸梗阻癥狀就診，初診疑似闌尾炎或有闌尾炎病史，行手術(shù)治療并有病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部腫瘤或其他易致腸梗阻(非闌尾炎)疾病病史的患者，無手術(shù)及病理診斷結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 腹部HRCT和腹部X線透視(或腹部X線平片)檢查、診斷方法 先采用德國西門子AXIOM Luminos dRF大平板數(shù)字透視胃腸機(jī)行站立位腹部X線透視(或腹部X線平片)檢查；再采用美國GE Discovery 750HD CT行腹部掃描，掃描體位為仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自肝下緣至恥骨聯(lián)合上緣水平，管電壓120 kV,管電流采用自動管電流調(diào)制技術(shù)，噪聲指數(shù)設(shè)置為22，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.6 s/rot,螺距0.984,掃描FOV 50 cm,掃描準(zhǔn)直0.625 mm×64層，自適應(yīng)統(tǒng)計迭代(50%)重建算法。掃描數(shù)據(jù)傳至AW 4.6工作站進(jìn)行后處理，采用多平面重建(MPR)技術(shù)觀察腸管擴(kuò)張情況及梗阻部位，發(fā)現(xiàn)闌尾異常后對其進(jìn)行定位、定性診斷。腸梗阻判斷標(biāo)準(zhǔn)：小腸擴(kuò)張(直徑>3 cm)、腸內(nèi)“氣-液”平面及異常擴(kuò)張的腸袢[2]。CT診斷急性闌尾炎標(biāo)準(zhǔn)[3]：①闌尾出現(xiàn)增粗、壁均勻性增厚、腫脹等炎性影像學(xué)特點；②闌尾無明顯異常，但可見闌尾口糞石伴周圍炎性改變。如果只有盲腸周圍炎癥，未見到異常闌尾和高密度糞石，則只能診斷為急性闌尾炎陰性。X線透視或X線平片診斷急性闌尾炎標(biāo)準(zhǔn)[4]：①反射性腸郁張，右下腹回腸與盲腸內(nèi)存有氣液平面，此為急性闌尾炎典型的反射性改變；②局部滲出性改變、局部密度增高、闌尾充氣征、闌尾結(jié)石、氣腹與“泡沫”征等其他少見征象。

1.2.2 評價方法 以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比計算，病理結(jié)果診斷急性闌尾炎的為陽性，診斷非急性闌尾炎的為陰性。分別記錄兩組的真陽性數(shù)(TP)、真陰性數(shù)(TN)、假陽性數(shù)(FP)、假陰性數(shù)(FN)，計算每組的敏感性[Se，Se=TP/(TP+FN)]、特異性[Sp，Sp=TN/(TN+FP)]、準(zhǔn)確率[Ac，Ac=(TP+TN)/n]、陽性預(yù)測值[PPV，PPV=TP/(TP+FP)]、陰性預(yù)測量[NPV，NPV=TN/(TN+FN)]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。利用交叉表分析方法中χ2檢驗對HRCT、X線檢查診斷以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎的上述主要指標(biāo)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)治療中可見擴(kuò)張的小腸腸管，術(shù)后病理檢查診斷為急性闌尾炎引起機(jī)械性小腸梗阻者19例(1例急性單純性闌尾炎、17例急性化膿性闌尾炎、1例急性壞疽性闌尾炎)，非闌尾炎源性腸梗阻者11例。

30例患者接受兩種檢查腸梗阻診斷均為陽性。HRCT檢查診斷急性闌尾炎陽性19例，見闌尾增粗、腫脹、闌尾腔變窄、回盲部腸管腫脹、回腸末端開口狹窄，其中15例闌尾周圍脂肪炎性浸潤及腫大淋巴結(jié)、5例闌尾口見高密度糞石，經(jīng)手術(shù)病理證實1例假陽性(CT發(fā)現(xiàn)闌尾直徑6 mm，形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙少量滲出性改變)；HRCT檢查診斷急性闌尾炎陰性11例，其中1例假陰性，CT表現(xiàn)闌尾無明顯腫脹、闌尾腔輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑最大值3 mm，闌尾腔內(nèi)見不連續(xù)分布?xì)怏w，未見糞石及明顯周圍炎表現(xiàn)。X線檢查診斷急性闌尾炎陽性6例，見回盲部氣-液平面，右下腹局限性高密度，其中2例闌尾區(qū)鈣化灶(闌尾糞石)，經(jīng)手術(shù)病理證實2例假陽性；X線檢查診斷診斷急性闌尾炎陰性24例，其中假陰性15例(X線未見闌尾區(qū)有異常表現(xiàn))。

以手術(shù)、病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，HRCT檢查診斷以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎：TP 18例，F(xiàn)P 1例，TN 10例，F(xiàn)N 1例，Se為94.74%、Sp為90.91%、Ac為93.33%、PPV為94.74%、NPV為90.91%；X線檢查診斷以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎：TP 4例，F(xiàn)P 2例，TN 9例，F(xiàn)N 15例，Se為21.05%、Sp為81.82%、Ac為43.33%、PPV為66.67%、NPV為37.50%；HRCT、X線檢查診斷以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎的Se、Sp、Ac、PPV、NPV相比，χ2值分別為18.24、0.39、17.33、1.26、8.67，P值分別<0.05、>0.05、<0.05、>0.05、<0.05。

3 討論

臨床常遇到表現(xiàn)不典型的急性闌尾炎，但以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎少見[5]。此類患者發(fā)病時間長，多以老人為主，就診時間晚，一般出現(xiàn)較明顯腸梗阻癥狀，掩蓋急性闌尾炎的一些早期臨床表現(xiàn)，給接診醫(yī)師判斷急性闌尾炎造成困難。在一些特殊人群中也可發(fā)現(xiàn)此病。本組患者均為部隊官兵，平時訓(xùn)練任務(wù)重、強(qiáng)度大，體脂含量低，腹部臟器間脂肪少，毗鄰關(guān)系密切，急性闌尾炎常發(fā)生于大強(qiáng)度訓(xùn)練后，此時機(jī)體免疫力降低，易感染致鄰近腸壁水腫，引起腸梗阻癥狀。本組患者發(fā)現(xiàn)跨地域服役/低年資士兵(17/19)易發(fā)，類似文獻(xiàn)[6]有病因?qū)W推測：①跨地域服役新兵離家，對服役地環(huán)境、氣候、海拔高度的改變不適應(yīng)，影響休息；②大量高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練，身體相對疲勞，機(jī)體免疫力降低；③飲食習(xí)慣改變。本組患者闌尾多位于后位，后位闌尾更容易刺激回盲部腸壁水腫而引發(fā)腸梗阻：后位闌尾絕大部分或全部位于腹膜后，系膜寬短，闌尾活動度小，蠕動差，一旦發(fā)生感染或管腔阻塞，其向大腸內(nèi)排空能力下降，易發(fā)生炎性改變[7]。

文獻(xiàn)[8～10]報道，CT和超聲檢查診斷急性闌尾炎的Se、Sp為88.3%～96.5%、22.5%～93.2%，本研究結(jié)果與其基本相符。本組患者HRCT診斷經(jīng)手術(shù)病理證實有1例假陽性，CT表現(xiàn)為闌尾直徑6 mm、形態(tài)飽滿、周圍脂肪間隙少量滲出性改變；病理結(jié)果顯示闌尾未發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，診斷為闌尾炎陰性。分析后認(rèn)為，患者是因盲腸炎致周圍脂肪間隙少量滲出性改變，經(jīng)抗炎治療后癥狀消失。陳英敏等[11]認(rèn)為以“闌尾直徑大于6 mm”作為標(biāo)準(zhǔn)診斷急性闌尾炎會出現(xiàn)較多假陽性，其總體診斷特異度較低，在Trout等[12]研究中也得到證實：經(jīng)病理對比發(fā)現(xiàn)，闌尾直徑為6 mm或小于6 mm的受檢者中確診急性闌尾炎的占比為2.6%；6～8 mm之間僅有64.9%的患者確診為急性闌尾炎；而闌尾直徑大于8 mm的受檢者有96.1%的患者確診為急性闌尾炎。另外，本組患者中HRCT診斷假陰性1例，CT表現(xiàn)為闌尾無明顯腫脹、直徑5.8 mm，壁厚2.1 mm、闌尾內(nèi)腔局部擴(kuò)張、闌尾內(nèi)徑最大值3 mm、腔內(nèi)見不連續(xù)分布的氣體、未見糞石及明顯周圍炎表現(xiàn)；病理結(jié)果顯示嗜中性粒細(xì)胞浸潤伴局限于黏膜的潰瘍，診斷為局灶性急性單純性闌尾炎。戚樂等[13]發(fā)現(xiàn)，闌尾腔內(nèi)不連續(xù)氣體在急性闌尾炎中出現(xiàn)概率高，與非急性闌尾炎有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；楊晉等[14]指出闌尾腔擴(kuò)張、積氣是診斷急性闌尾炎的重要直接征象。本組患者X線檢查經(jīng)手術(shù)病理證實有2例假陽性，這與X線透視和平片是二維成像、圖像重疊干擾因素多、主觀判斷錯誤有很大關(guān)系；另有假陰性15例，X線未見闌尾區(qū)有異常表現(xiàn)，我們認(rèn)為設(shè)備限制是主要原因。

HRCT成像速度快，能夠克服患者因腹膜刺激癥造成的屏氣困難，順利獲得清晰圖像。HRCT圖像分辨率高，能準(zhǔn)確定位梗阻部位，觀察闌尾位置、形態(tài)及其他表現(xiàn)。體脂率低的人群中，臟器對比差，闌尾位置不易確定，可利用HRCT的MPR技術(shù)，定位回盲部后行多角度觀察，確定闌尾位置，明確診斷。研究[15]表明，CT因其診斷高準(zhǔn)確率已經(jīng)成為臨床診斷急性闌尾炎的首選檢查方法，而其MPR技術(shù)能夠準(zhǔn)確定位闌尾，提高診斷急性闌尾炎的Ac，對臨床診斷急性闌尾炎具有較高的應(yīng)用價值。以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎患者，腹部X線透視或X線平片是首選檢查項目。但研究[2]表明，X線透視和X線平片診斷腸梗阻的Se、Sp不高，CT檢查診斷本病更有價值。有文獻(xiàn)[16]報道，超聲診斷腸梗阻相較于CT具有類似的Se和Sp，但以腸梗阻表現(xiàn)為主的急性闌尾炎患者行超聲檢查有局限性，腸道氣體和回腸后位闌尾都是超聲在診斷腸梗阻同時能夠確診急性闌尾炎的不利因素[17]，而且超聲檢查闌尾經(jīng)腹掃查并逐步加壓探頭的手法對以劇烈腹痛為主患者的適用性也存有爭議。超聲檢查在對梗阻部位的探查上也有限制，不能應(yīng)用到腸梗阻患者的手術(shù)計劃中來[18]。據(jù)此，以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎患者不宜以超聲檢查作為一個常規(guī)手段應(yīng)用于臨床，而X線檢查方法也不是本病的最佳診斷方式。

綜上所述，HRCT診斷以腸梗阻為主要表現(xiàn)急性闌尾炎的Ac優(yōu)于其他檢查，具有較高的臨床應(yīng)用價值，能夠有效提升部隊遂行應(yīng)急衛(wèi)勤保障能力。