試析從肝辨證論治血液病及薛敬東教授臨證經(jīng)驗(yàn)*

郝亞娟，薛敬東

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)（咸陽712046）；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

《素問·六節(jié)應(yīng)象大論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻保岢觥案紊獨(dú)狻庇^點(diǎn)。葉天士提出“肝者，以生血?dú)庵K也”?？梢姽湃嗽缫颜J(rèn)識(shí)到肝與血之間的聯(lián)系。還有學(xué)者認(rèn)為“肝生血?dú)狻笔侵父文軐⑾群筇煳镔|(zhì)生成血液新成分。筆者認(rèn)為通過肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝體陰而用陽，肝藏血、主疏泄的生理特性及功能、病理機(jī)制的變化與血液病發(fā)病機(jī)制相契合?！皬母伪孀C”在血液病的診療思路中發(fā)揮著重要作用。

1 從肝的生理功能認(rèn)識(shí)血液病

1.1 從肝主疏泄辨證血液病 《素問·五常政大論》曰：“土疏泄，倉氣達(dá)”，疏泄一詞最早見于此［1］。肝主疏泄：即肝臟主疏通、宣泄、條達(dá)升發(fā)。肝具有調(diào)暢氣機(jī)的生理功能，肝主疏泄促進(jìn)氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)。脾運(yùn)化水谷受肝主疏泄功能的調(diào)節(jié)?！堆C論》：“木性主疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化……”［2］。脾為后天之本，氣血生化之源，肝失疏泄則脾運(yùn)化功能失司，則血無以化生。如黃振翹教授［3］認(rèn)為肝木克土致脾氣虛，中氣不足，攝血無力，血溢肌膚、脾虛精血不足，引起紫癜、貧血疾患［4］。李達(dá)教授［5］認(rèn)為紫癜的發(fā)病“肝郁氣滯，氣血不和”乃其根本病機(jī)，以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法施治肝失疏泄，擬方怡癜飲：柴胡、黃芩疏肝清熱，半夏調(diào)和肝胃（脾），黃芪健脾益氣，赤芍、商陸清肝涼血，白芍柔肝調(diào)血，甘草調(diào)和諸藥，共奏和解疏肝、清肝涼血、健脾益氣等功效。肝氣郁結(jié)，日久化火，火熱迫血妄行而發(fā)出血類疾病。例如血熱妄行之紫癜病，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴鼻衄、齒衄、便血、或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)，方選犀角地黃湯化裁，在應(yīng)用止血藥（大薊、小薊、茜草、側(cè)柏葉、白茅根、棕櫚皮）的同時(shí)給與涼肝清瀉肝火之品，如犀角、丹皮、梔子、赤芍等。明·繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·血》中提出“吐血者，肝失其職業(yè)也［6］。”氣為血之帥，氣行則血行，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，引起氣郁化火、脾失健運(yùn)，從而影響血的運(yùn)行而導(dǎo)致各種血液病。

1.2 從肝藏血辨證血液病 唐·王冰注《素問》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也”［7-8］。《素問·六節(jié)藏象論》首倡肝生血?dú)猓骸案握?，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)猓?］?！备尾匮浩湟?，肝具有儲(chǔ)藏血液的生理功能；其二，肝具有調(diào)節(jié)血量的生理功能。一些學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)肝藏血與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟在物質(zhì)代謝中的作用之間存在著必然的聯(lián)系，肝為血?dú)饣?，?shí)質(zhì)是指肝為合成補(bǔ)充和代謝交換血液營養(yǎng)物質(zhì)的重要場所之一［7］。沈舒文教授［9］認(rèn)為肝主疏泄又藏血，在血液的歸經(jīng)運(yùn)行中發(fā)揮著重要的作用，在治療原發(fā)性血小板減少性紫癜方面，沈老認(rèn)肝腎精血生成補(bǔ)充血量，肝氣的疏達(dá)調(diào)節(jié)血量血脈的功能，活血、溫經(jīng)、固攝調(diào)治，同時(shí)協(xié)調(diào)脾統(tǒng)血［9］。孫偉正教授［10］認(rèn)為提出的髓勞“陽虛易治，陰虛難調(diào)”的理論，孫老也認(rèn)為從肝腎治療慢性再生障礙性貧血。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)歸補(bǔ)血湯在治療再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少方面有良好的效果［11］。周仲瑛教授［12］認(rèn)為肝腎虧虛、絡(luò)熱血瘀是血液病重要的發(fā)病機(jī)制；如治療血小板減少性紫癜，周老認(rèn)為初以補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)髓海生血為主，兼以散瘀、寧絡(luò)、止血；治療血小板增多癥，則從絡(luò)熱血瘀，肝腎不足入手。還有其他中醫(yī)學(xué)者［13］認(rèn)為：“肝藏血，血舍魂”，肝臟因其疏泄和藏血的生理功能在睡眠中發(fā)揮重要的作用。肝藏血的生理功能在治療中醫(yī)血液病的過程中發(fā)揮著重要作用。

1.3 從肝體陰用陽辨證血液病 肝“體陰”的意義：肝在中醫(yī)解剖部位及陰陽屬性劃分屬下焦、屬陰；肝藏血，血屬陰，肝依賴于血的滋養(yǎng)［14］。肝陰血失調(diào)的病機(jī)，其主要特點(diǎn)：肝陰血不足，陰虛則陽亢，陽氣升動(dòng)化風(fēng)。其主要表現(xiàn)在肝陰不足、肝血虧虛、肝陽上亢以及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)這些方面［14-15］。肝陰不足，又稱肝陰虛，如虛勞病之肝陰虛證，肝陰虧虛，陰不制陽，陰虛陽亢，上擾清竅，可見頭痛，眩暈，目干畏光，視物模糊，急躁易怒，筋惕肉目閏表現(xiàn)。治法滋養(yǎng)肝陰；方選補(bǔ)肝湯［6］；方中生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山茱萸等藥滋陰養(yǎng)血柔肝。又例如肝血虧虛之虛勞，可見其頭暈、目眩、脅痛、肢體麻木、筋脈拘急、面色不華等肝血虧虛之表現(xiàn)，其主要為肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治療宜補(bǔ)血養(yǎng)肝；方選加味四物湯加減，方中熟地、當(dāng)歸、枸杞子、雞血藤等補(bǔ)血養(yǎng)肝，絲瓜絡(luò)、郁金、香附理氣通絡(luò)，黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)氣生血，白芍、川芎以和營調(diào)血，褚實(shí)子、決明子、枸杞子以養(yǎng)肝明目。乙癸同源、肝腎同源［10］，肝腎之陰相通，常有腎陰不足，水不涵木，陽亢于上，陰虛于下。臨床患者表現(xiàn)為眩暈耳鳴、目赤、情緒急躁、腰膝酸軟、兩足軟弱無力等癥狀，陽亢化風(fēng)，甚至出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、手足蠕動(dòng)等“風(fēng)勝則動(dòng)［1］”之象。

2 薛敬東教授從“肝藏血”理論治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

原發(fā)性血小板減少癥是由自身免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞與血小板生成受抑而引起血小板減少的出血性疾??；屬中醫(yī)血癥、紫癜病、衄血范疇。本病常發(fā)于年輕女性，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。薛敬東教授基于“肝藏血”理論治療原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia，PIT）有獨(dú)特見解，薛教授基于“肝藏血”理論，從肝郁火旺、肝郁脾虛、肝郁陰虛入手辨證論治PIT。薛教授認(rèn)為該病初起為風(fēng)熱邪毒，傷及血絡(luò)，進(jìn)而發(fā)展為情志失調(diào)，并成為病情進(jìn)展變化的主要因素，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行逆亂，而發(fā)為各種血癥。辨證施治宜疏肝氣、清肝火、滋肝陰，配合健脾、益氣、養(yǎng)血止血，從而使肝木條達(dá)，臟腑氣血陰陽調(diào)和，提出治療宜從肝論治。

2.1 病因病機(jī) 薛教授認(rèn)為該病初起為風(fēng)熱邪毒，傷及血絡(luò)，隨著病程進(jìn)展，情志失調(diào)成為病情進(jìn)展變化的主要因素，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行逆亂，而發(fā)為各種血癥。薛老認(rèn)為“肝不藏血”的機(jī)制為：肝失疏泄，調(diào)節(jié)血行功能異常，使血外溢；或肝失疏泄，郁而化火，血熱妄行；肝（腎）陰血不足，熱妄動(dòng)，血妄行，使血外溢；肝失疏泄，木旺克土，脾氣失健，不能統(tǒng)血，使血外溢。

2.2 辨證施治 薛教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肝郁火旺、肝郁脾虛、肝郁陰虛入手辨證論治PIT。辨證施治宜疏肝氣、清肝火、滋肝陰，配合健脾、益氣、養(yǎng)血止血，從而使肝木條達(dá)，臟腑氣血陰陽調(diào)和。例如肝郁火旺證，臨床多表現(xiàn)為皮膚紫斑，齒、鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，情志不舒，兩脅肋部脹悶不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。薛老認(rèn)為治療應(yīng)以疏肝清熱，涼血止血為主，方藥：柴胡、龍膽草各10 g，黃芩12 g，丹皮、茜草、仙鶴草各15 g，甘草6 g。薛老認(rèn)為肝氣不舒，郁而化火，熱迫血行，血溢肌表，而發(fā)為本病。方中用柴胡疏肝清熱、和解少陽；黃芩、龍膽草清肝瀉火，起到疏風(fēng)清熱之效；紫草、仙鶴草、丹皮炭涼血止血；腎虛者，加女貞子、枸杞、生地黃滋補(bǔ)肝腎。月經(jīng)淋漓不盡者加川斷炭、棕櫚炭等；氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。肝郁脾虛證患者可見面色萎黃或無華，皮下出血，色淡紅，伴神疲乏力，氣短懶言，失眠多夢，心悸，納食少，或見便溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈弦細(xì)弱。治宜疏肝健脾、益氣養(yǎng)血。方用柴胡、枳殼疏肝解郁；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏健脾益氣燥濕，紫草、仙鶴草涼血止血。薛老認(rèn)為肝氣郁滯，肝木克土，脾土健運(yùn)失常，脾氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外，而發(fā)為本病。肝郁陰虛證患者可見皮膚紫癜、口苦，情志抑郁，五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅絳，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治療應(yīng)滋陰清熱，涼血止血。方用柴胡、黃芩清肝熱，生地、女貞子滋養(yǎng)肝腎，丹皮、茜草、紫草涼血止血。薛老認(rèn)為肝郁日久化熱，灼傷陰液，陰虛熱浮，虛熱迫血妄行，血溢脈外所致。

3 典型病案

王某，女，36歲，以皮膚瘀斑伴乏力1周為主訴于2019年3月18日就診?；颊?周前無明顯原因出現(xiàn)皮膚散在瘀斑，分布不均勻，頸部和四肢顯著，伴乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)提示血小板19×109／L，血凝系列、肝、腎功均正常，骨髓病理學(xué)檢查考慮PIT，給予止血藥物及糖皮質(zhì)激素治療（具體用藥及劑量不詳），效不佳，遂來我院就診。初診：頸部和四肢可見散在點(diǎn)、片狀瘀斑，牙齦少量滲血，右脅脹痛，晨起口苦，平素急躁易怒，夜寐不實(shí)，月經(jīng)量多，色鮮紅夾有血塊，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 4.01×109／L，RBC 3.97×1012／L，HGB 119g／L，PLT 15×109／L；抗核抗體未見異常。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系增生，全片共見巨核細(xì)胞185個(gè)，類24個(gè)，中原幼巨核細(xì)胞4個(gè)，成熟無血小板形成巨核細(xì)胞21個(gè)，核細(xì)胞3個(gè)，血小板少見，符合PIT 骨髓象改變。腹部B 超：脾稍大，肝膽胰脾雙腎未見異常。中醫(yī)診斷：紫癜?。ǜ文懟鹜C）。西醫(yī)診斷：PIT。治療宜清肝瀉火、涼血止血。方選自擬柴胡涼血湯加減：柴胡12 g，生地黃、丹皮炭、茜草炭各15 g，黃芩、龍膽草、黃柏炭、白芍、山茱萸各10 g，仙鶴草、白茅根、側(cè)柏葉各20 g，生大黃6 g，炒酸棗仁30 g。10 劑，水煎服。日1 劑。2019年3月28日二診：患者周身瘀斑情況明顯好轉(zhuǎn)，見有新鮮出血點(diǎn)，口苦減輕，月經(jīng)量明顯減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 4.52×109／L，RBC 4.01×1012／L，HGB 122 g／L，PLT 43×109／L。整體情況較前好轉(zhuǎn)，血小板較前升高，仍以清瀉肝火、涼血止血為主，兼以收斂止血：柴胡12 g，生地黃、茜草炭、牡蠣、清半夏、麥冬各15 g，黃芩、龍膽草、黃柏炭、白芍各10 g，仙鶴草、白茅根、側(cè)柏葉各20 g，三七粉3 g（沖服）。15劑，水煎服，日1劑。2019年4月20三診：患者皮膚紫斑消失，無明顯口苦，脅肋脹痛消失，無新鮮出血點(diǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。血常規(guī)：WBC 5.21×109／L，RBC 4.23×1012／L，HGB 125g／L，PLT 115×109／L?；颊吒文懟鹜?，用清肝瀉火，涼血止血效果良好，三七粉3 g、水牛角粉2 g沖服，日1次，2個(gè)月后復(fù)查血小板仍維持在正常水平，漸減停藥物。

按：該患者以皮膚瘀斑伴乏力1周為主訴就診于我院門診，結(jié)合血常規(guī)提示：血小板15×109／L；骨髓象提示血小板少見，結(jié)合腹部B 超脾稍大，初步診斷為紫癜病；患者情緒急躁易怒，右脅脹痛，皮膚瘀斑，齒衄，月經(jīng)量多，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦，辨證屬肝郁火旺證。薛老認(rèn)為該患者發(fā)病主要致病因素為情志致病，肝氣不舒，急躁易怒，郁而化火，血熱妄行，血液不循常道，血溢肌表則表現(xiàn)為皮膚散在瘀斑，齒衄，月經(jīng)量多，肝氣郁滯，則可見右脅脹痛，火熱上炎，則可見口苦，陽不入陰，可見夜寐不實(shí)，氣郁日久，則可見乏力，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦均為肝郁火旺之證。治療應(yīng)清肝瀉火、涼血止血。薛教授強(qiáng)調(diào)治療本病應(yīng)以肝藏血的生理功能及病理變化為理論基礎(chǔ)，從肝辨證論治。

總之，肝為剛臟，體陰用陽的生理特性及肝藏血、主疏泄的生理功能及病理機(jī)制無不與中醫(yī)血液病及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都存在著密切的關(guān)系［16-17］。正如黃老認(rèn)為中醫(yī)血液病所見的虛勞、血虛證，慢性失血的紫癜、鼻衄、衄等血證，久病血瘀證，以及發(fā)熱之急勞、痰核、癥積、骨痹等證，無不與肝木失調(diào)相關(guān)聯(lián)［4］。然而，目前缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)的支持，仍有待進(jìn)一步研究與完善。