新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)論治初探

王 輝，邱建強，喬黎焱，肖 兵，石耀武，黃 博，盧 博，張選國

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安710021）；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（西安710077）；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

新型冠狀病毒肺炎的病毒為2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織命名，因2019年武漢病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)［1］，以極快的速度蔓延全國，并隨著疫情的發(fā)展國外也相繼報道了感染病例及聚集性病例［2］。新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病范疇，按甲類傳染病管理，病死率2.1%［3］。眾所周知，冠狀病毒是一個很難應(yīng)付的病毒，其種類較多，致病性及傳染性較高，迄今為止，全世界大范圍關(guān)注的較為嚴重的中東呼吸綜合征和嚴重急性呼吸綜合征等急性傳染病均由冠狀病毒引起。目前研究顯示，本次致病的新型冠狀病毒是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株［4-5］，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上［3］。其傳染源主要為已確診的患者及感染病毒未發(fā)病的攜帶者，通過呼吸道飛沫及接觸傳播，人群普遍易感，老年患者及既往有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差。早期輕型癥狀僅表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛、腹瀉、食欲不振等癥，甚至有無癥狀的感染者，重型者快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等危及生命。

由于目前對新型冠狀病毒認識有限，尚無有確切療效的西藥抗病毒藥物用于治療本病，而《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》推薦的治療方案［3］中建議，可試用干擾素、洛匹那韋、利托那韋等抗病毒藥物，但療效尚待進一步觀察，且較易出現(xiàn)消化系統(tǒng)副作用及肝功能損害。中醫(yī)是我國民族文化的瑰寶，隨著張伯禮、劉清泉、仝小林等中醫(yī)權(quán)威專家加入抗疫戰(zhàn)線后，中醫(yī)藥在治療本病中的優(yōu)勢凸顯，可改善患者臨床癥狀，減少輕、中癥患者發(fā)展至重癥的機率，縮短本病病程，促進炎癥吸收，加速患者恢復(fù)期的痊愈。因此，了解中醫(yī)對本病病因、病機的認識對指導(dǎo)臨床辨證論治有著重要的指導(dǎo)意義。

1 新型冠狀病毒肺炎當(dāng)屬中醫(yī)“溫疫”、“疫癘”范疇

溫病為感受溫邪所引起的一類外感急性熱病的總稱，又稱溫?zé)岵?。以發(fā)熱、易化燥傷陰為臨床主要表現(xiàn)。溫病包括范圍很廣，一般外感疾病中除風(fēng)寒性質(zhì)以外的急性熱病，都屬于溫病的范圍。例如風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、溫疫等。其中有季節(jié)性、強烈傳染性和大流行特征的一類溫病稱溫疫，大多起病急驟、傳變較快。

《呂氏春秋·季春紀(jì)》記載：“季春行夏令，則民多疾疫。”溫疫一年四季皆可發(fā)生，多由時令之氣的不正常，即“非時之氣”造成的。凡有疫癘必天時有異，本次起源于武漢的新型冠狀病毒肺炎，其發(fā)病于冬至三九季節(jié)，武漢地區(qū)本身濕氣很重，而今年是個暖冬，無降雪，陰雨綿綿，加重濕邪，寒令當(dāng)至而不至，反濕熱流行，故而易出現(xiàn)疫癘之氣，加之本病發(fā)生后迅速的全國范圍內(nèi)流行，傳染性較強，故而屬于中醫(yī)“溫疫”范疇，為外感疫癘之氣所致。

2 新型冠狀病毒肺炎病因分析

2.1 疫癘之邪侵襲，以“濕”為主 曹植《說疫氣》記載“癘氣流行”，并非“鬼神所作”，而是“陰陽失位，寒暑錯時”所致。出于唐朝王冰以后的《素問》遺篇，認為溫疫與五運六氣變化異常有一定的關(guān)系，按五運六氣推演，今夕乃庚子年，歲運太商，金運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，16區(qū)域六氣氣化值分布數(shù)據(jù)［6］提示火化值以兩廣華南、贛湘鄂華中、河南、南疆為高；濕氣值以贛湘鄂華中、兩廣華南、浙閩華東南、川渝西南為高；武漢所處為贛湘鄂華中區(qū)，故濕、火二邪較重，加之武漢處漢江流域，水域面積較大，濕氣較重，兩濕相合，易于發(fā)病，病邪以濕為主，又因火氣偏勝，濕郁化熱，兩熱相合，釀而為毒，濕毒浸淫。仝小林、張伯禮、劉清泉等院士深入疫區(qū)后發(fā)現(xiàn)，本次發(fā)病多數(shù)人以疲乏、無力、食欲不振、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀為主，雖發(fā)熱但熱度以低熱及中等熱度偏多，且大多數(shù)病人的舌體偏胖，有齒痕，苔厚膩甚至腐苔，反映濕濁之氣很重，溫病多重視舌象變化，因此，此次新型冠狀病毒肺炎是由寒濕之疫邪引起，濕易困中焦脾胃，故而出現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主的癥狀［7］。但后期隨著疾病的傳遍，會出現(xiàn)寒濕化熱，熱壅成毒等證候。

2.2 正氣虧虛，以“肺脾虛”為主 本次病邪以濕邪為主，濕邪最易侵襲中焦脾胃，內(nèi)外濕相合而發(fā)病。肺脾均屬太陰，肺為嬌臟，為水之上源，脾為運化水濕之樞紐，一通天氣，一通地氣，均以氣化周流以運行水液，脾虛濕困，肺氣不利，寒飲內(nèi)停，故而本病素體肺脾虧虛者易感，這與發(fā)病早期以中老年、肥胖及素體有基礎(chǔ)病者居多相吻合。

3 新型冠狀病毒肺炎病機分析

3.1 濕邪痹阻，肺脾閉郁 濕邪侵襲肺脾，若以肺為主，則衛(wèi)表被遏，肺失宣降，肺氣上逆，可出現(xiàn)低熱、身熱不揚、干咳、少痰、咽干、咽痛、胸悶等癥。若以脾為主，則脾失健運，中焦樞機不利，消化吸收功能異常，出現(xiàn)倦怠乏力、脘痞納差、惡心欲嘔、大便溏泄等癥。具體來說，因為寒邪被濕邪所抑遏，治療寒邪，要溫散、透邪，用辛溫解表之法，治療濕邪，要芳香避穢化濁，且該病病邪為“寒濕”，所以應(yīng)該慎用苦寒藥，飲食上要避免寒涼，多食用溫?zé)犸嬍?。因此治療總體以祛寒濕，調(diào)理肺脾為主。偏于肺者可選達原飲，偏于脾胃者可選藿香正氣散、神術(shù)散等。

3.2 濕毒化熱，肺絡(luò)受損，腑氣不通 隨著病情進展，濕郁日久化熱，熱釀成毒，濕毒浸淫肺臟，肺絡(luò)受損，肺失斂降，邪熱充斥內(nèi)外，出現(xiàn)高熱、咳喘、憋氣、胸悶、咯少量黃痰、倦怠等；熱損傷肺絡(luò)、迫血妄行，少部分病人會出現(xiàn)咯血；濕熱內(nèi)蘊，津液輸布異常，不能上承于口，津傷不甚，患者口干不欲飲；肺與大腸相表里，濕熱侵襲腸道，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，則出現(xiàn)脘腹脹滿，大便秘結(jié)。劉清泉院長認為在此階段治療時應(yīng)區(qū)分“濕毒化熱”與“熱毒夾濕”。熱毒夾濕證，以清熱解毒為主兼以祛濕，而新型冠狀病毒肺炎是以“濕毒”為主，在濕毒化熱蘊熱的情況下，如重用清熱解毒，必會損傷陽氣，導(dǎo)致濕邪加重，反而影響治療效果，因此在治療上應(yīng)辨別濕熱的偏重，以免過用寒涼，損傷陽氣。治法上以化濕清熱，定喘通腑為主，可選用麻杏石甘湯、宣白承氣湯、定喘湯、解毒活血湯、升降散等，并依據(jù)兼加癥狀隨證化裁。此階段為病情的轉(zhuǎn)折點，一旦病人在這個階段病情未得到遏制，就會惡化。

3.3 邪毒內(nèi)陷心包，內(nèi)閉外脫 患者素體虧虛，無力抗邪，病邪未散，濕毒熱充斥肺脾，或者失治、誤治，導(dǎo)致邪毒進一步內(nèi)陷厥陰心包，形成內(nèi)閉外脫之證。邪毒內(nèi)閉清竅則神昏譫語；熱擾心神則躁擾不寧；浸淫嬌臟、毒熱成瘀則高熱、喘息不能平臥、口唇紫紺、面色藜黑；邪熱閉阻，陽氣郁滯不能通達四末則四肢逆冷，形成真熱假寒之證；后期毒熱亢盛，陰津耗竭，陽氣暴脫，則出現(xiàn)汗出、四肢厥逆、脈微欲絕等癥。治療上應(yīng)根據(jù)寒、熱、濕、毒盛衰的實際情況加以處理。若以熱毒為主，癥見神昏譫語、高熱煩躁、面色紅赤、尿少便干，舌紅或絳、脈數(shù)者，以安宮牛黃丸加減；若以神昏痙厥、高熱躁擾、尿赤便結(jié)、舌質(zhì)紅絳、苔黃而干、脈數(shù)有力，有熱盛動風(fēng)之兆者，以紫雪丹加減。若以痰熱為主，癥見神昏譫妄、身熱煩躁、喉中痰鳴明顯、聲高氣粗、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)者，以至寶丹加減；以痰濕為主，癥見意識不清、喉中有痰、牙關(guān)緊閉、舌暗苔白膩、脈滑或遲者，以蘇合香丸加減；陽氣外脫，以神識昏聵、汗出肢冷、手撒肢遺、脈微細欲絕為主癥者，對患者給予參附湯回陽救逆治療。

3.4 正虛邪戀 經(jīng)積極治療后邪毒大勢已減，但由于濕邪粘膩，易阻氣機，氣不行則濕不化，其病程較長，纏綿難愈，且病邪損傷陽氣，正氣大虛，故后期高熱退后，出現(xiàn)正虛邪戀之侯。由于濕邪易化燥傷陰，結(jié)合素體肺脾氣虛人易感，故后期以濕邪留戀，脾氣虧虛，肺陰虧耗為主。若以咳嗽、白痰、倦怠、乏力、食欲不振、動輒汗出、氣短懶言、舌淡苔白或白膩、脈細軟或稍滑為主者，為脾氣虧虛或脾虛濕蘊，可予黃芪四君湯或香砂六君子湯加減。若以低熱、干咳少痰、口干欲飲、盜汗、潮熱、舌紅少苔、脈細數(shù)為主癥者，為氣陰兩傷，以竹葉石膏湯加減。若見咳嗽、咯痰黃稠、大便粘滯、舌苔黃膩、脈滑數(shù)者以五葉蘆根湯或葛根芩連湯加減。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎本次發(fā)病因非時之氣所致，以濕邪致病為主，初期以寒濕為主，治療上應(yīng)溫散、透邪，芳香避穢化濁，這是一個大的原則。同時在溫毒閉肺時是本病的一個轉(zhuǎn)折點，若在此期病邪得到遏制則病死率會明顯減少。除此以外，本病因于濕，濕易傷陽，全程應(yīng)根據(jù)具體癥狀合理的使用苦寒藥物，避免過用寒涼損傷陽氣，延緩病情恢復(fù)。同時濕易困脾，脾虛則濕盛，治療過程中，應(yīng)重視固護脾胃為要。