新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)研究概述

賈 明，樊雅夢(mèng)，席 莉，白永利

陜西省中醫(yī)藥研究院（西安710003）

1 概 述

1937年冠狀病毒（Coronavirus）首次從雞的感染組織中被發(fā)現(xiàn)［1］，該病毒一直被認(rèn)為是對(duì)人類無害的種類，而2003年爆發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome Coronavirus，SARS-Co V）顛覆了人類已有的認(rèn)識(shí)，隨后在2012 年爆發(fā)的中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome Coronavirus，MERS-Co V）更是警示了其危害性及廣泛性。

2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多起不明原因肺炎病例［2］；2020年1月7日，經(jīng)基因組測(cè)序、核酸檢測(cè)、病毒分離等實(shí)驗(yàn)室方法從陽性病人樣本中分離出一種新型冠狀病毒，專家組初步判定武漢出現(xiàn)的不明原因肺炎病例的病原體為此新型冠狀病毒［3］；2020年1月12日世界衛(wèi)生組織正式命名武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒為“2019新型冠狀病毒（2019-nCo V）”，并同日發(fā)布了針對(duì)疑似2019-nCo V 感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理臨時(shí)指導(dǎo)意見［4］。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家，在疫情發(fā)生后先后制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版、試行第四版、試行第五版［5-7］。相關(guān)的2019-nCo V 病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、中西醫(yī)診療等研究日益更新，2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布通知，將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”［8］。本文擬對(duì)截至2020年2月10日新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)報(bào)道資料進(jìn)行梳理、歸納、總結(jié)，探討本病近期的中西醫(yī)研究情況。

2 病因病機(jī)與流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 病原學(xué) 2020年1月中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所公布了“第一株2019-nCo V 病毒毒種信息”，為β屬的新型冠狀病毒［9］。2019-nCo V 在電鏡下觀察呈典型冠狀病毒形態(tài)（有包膜、圓形或橢圓形顆粒、多形性、直徑為60-140 nm）；該病毒體外分離培養(yǎng)約96 h 可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，6 d 在Vero E6、Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)［10］。2019-nCo V 的基因形態(tài)與SARSr-Co V、MERSr-Co V 均存在明顯區(qū)別［10］。施毅教授認(rèn)為這種區(qū)別性定義有助于消除人們對(duì)“所謂新的SARS病毒”傳說的恐慌，對(duì)正確認(rèn)識(shí)疾病具有重要意義［11］。

2019-nCo V 對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30min，含氯消毒液、過氧乙酸、75%乙醇、乙醚、氯仿等脂溶劑均可滅活病毒；氯已定不能有效滅活病毒［10］。

2.2 中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)2020年1月21日首批國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局指派的中醫(yī)專家抵達(dá)武漢，當(dāng)天參加會(huì)診60多例不同病情程度的新型冠狀病毒肺炎患者，在與當(dāng)?shù)亟釉\病例專家的深入、充分討論后在當(dāng)晚完成中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的基本框架，并提交國家中醫(yī)藥管理局，在北京專家組再次分析討論后確定初步方案，即2020年1月23日發(fā)布的試行第三版中中醫(yī)方案的雛形［12］。

《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《溫疫論》：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！痹囆械谌嬷赋觯滦凸跔畈《痉窝讓僦嗅t(yī)疫病范疇，為患者感受疫戾之氣，病位在肺，以“濕、熱、毒、瘀”為基本病機(jī)［13］。仝小林院士認(rèn)為武漢濕氣本重，2020年1月持續(xù)陰雨達(dá)半月之久，且新型冠狀病毒肺炎發(fā)病正值“一九”（按冬九九），故為“寒濕（瘟）疫”，病位在肺和（或）脾［14］。北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉院長認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎的病因以“濕”為主，濕困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，濕毒化熱，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深［12］。由此可見，“濕”是本次新型冠狀病毒肺炎的核心病機(jī)，當(dāng)然隨著各地疫情病例情況的統(tǒng)計(jì)觀察，中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也會(huì)不斷深入、細(xì)化。

2.3 流行病學(xué) 隨著人群發(fā)病數(shù)量的攀升，研究者對(duì)新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)該病流行病學(xué)特點(diǎn)的掌握不斷變化、完善。從最初報(bào)道的未發(fā)現(xiàn)兒童患者，到目前觀察到的所有人群是易感者；從最初認(rèn)識(shí)到的呼吸道飛沫傳播，到目前認(rèn)識(shí)到的主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播尚待明確。在2020年2月5日發(fā)布的試行第五版中指出，新型冠狀病毒肺炎主要傳染源為感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源［10］。

3 臨床診斷

試行第五版將診斷標(biāo)準(zhǔn)按湖北省外和湖北省分為兩部分進(jìn)行介紹；而各部分又按“疑似病例”、“確診病例”分別進(jìn)行介紹，并且湖北省增加“臨床診斷病例”。鑒于發(fā)現(xiàn)多起無明顯流行病學(xué)史的確診病例，試行第五版中將“無明確流行病學(xué)史”、“符合①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀、②具有肺炎影像學(xué)特征、③早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档突蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少”也納入到疑似病例排查中［15］。同時(shí)，對(duì)湖北省的疑似病例排查也擴(kuò)大了范圍，凡符合上述臨床表現(xiàn)的第①、③條，不一定具備流行病學(xué)史即作為排查對(duì)象。

在病例確診中，新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)較為多樣，除典型癥狀外，還存在輕型、非典型癥狀、無肺炎表現(xiàn)等情況。李新華等主編的《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護(hù)指南》介紹了新型冠狀病毒肺炎的“非典型”癥狀：以納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以心慌、胸悶等心血管系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以結(jié)膜炎等眼科為首發(fā)表現(xiàn)；僅有四肢、腰背部肌肉酸痛［16］。同時(shí)，在近期報(bào)道中有病例在多次核酸檢測(cè)陰性情況下，最終還是被確診。重慶的專家組成員曾維瓊教授結(jié)合流行病學(xué)史、胸部影像學(xué)檢查等，經(jīng)4次檢測(cè)對(duì)一名黔江病例進(jìn)行確診，并指出：“這名患者非常特殊，沒有任何發(fā)熱咳嗽癥狀，是一個(gè)非常隱匿的病例”［17］。由此可見，新型冠狀病毒肺炎個(gè)體差異表現(xiàn)多樣，確診需嚴(yán)格遵循診療方案，不能忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié)的個(gè)人資料收集、分析，一次甚至多次的單一實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并非金標(biāo)準(zhǔn)。

4 中西醫(yī)防治方案

4.1 據(jù)病情確定治療場(chǎng)所 疑似病例、確診病例在具有隔離、防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療；且疑似應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人一病室；危重型盡早收入ICU 治療［10］。

4.2 一般治療 患者臥床休息，支持治療，密切監(jiān)測(cè)體征、指氧飽和度，視病情檢測(cè)生化指標(biāo)、血尿常規(guī)、胸部影像學(xué)等，有條件可行細(xì)胞因子檢測(cè)；給予有效氧療；在無有效抗病毒方法下，可試用α-干擾素霧化（成人500萬U／次，加入滅菌注射用水2 ml）2次／d、洛匹那韋／利托那韋（200 mg／50mg，每粒）2粒／次，2次／d，或可加利巴韋林，注意不良反應(yīng)及藥物間的相互作用；加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，避免盲目或不恰當(dāng)?shù)目咕帒?yīng)用［10］。試行第五版解讀中特別強(qiáng)調(diào)科學(xué)合理使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物的使用［15］；同時(shí)在2020年2月8日發(fā)布的“試行第五版修正版”中將利巴韋林的成人劑量調(diào)整為500 mg／次，每天2-3 次靜脈輸注［18］。

4.3 危重型治療 對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，兼顧并發(fā)癥、基礎(chǔ)病、繼發(fā)感染治療，器官功能支持；據(jù)病情采取有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣、俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧 合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等，注意降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；循環(huán)支持；酌情使用糖皮質(zhì)激素；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等［10］。武漢市聯(lián)合醫(yī)療救治專家組專家、中南醫(yī)院急救中心副主任夏劍在介紹危重癥患者病例時(shí)指出，ECMO 只是協(xié)助治療，在嚴(yán)格評(píng)估患者情況的情況下才能開展，且肺組織損傷有些并不可逆，完全恢復(fù)肺功能并不可能［19］。

4.4 中醫(yī)藥分期辨證治 療 2020 年1 月21 日國家中醫(yī)藥管理局黨組召開會(huì)議，研究中醫(yī)藥系統(tǒng)貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院新型冠狀病毒肺炎疫情防控部署的工作舉措；隨后成立國家中醫(yī)藥管理局應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并組織多支中醫(yī)醫(yī)療救治專家組投入武漢疫情防控一線。中醫(yī)治療方案首次納入試行第三版，并在試行第四版中進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充，對(duì)新型冠狀病毒肺炎全過程分期、推薦各期處方、劑量及中成藥。張伯禮院士在專訪中指出，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，中醫(yī)藥在治療新型冠狀病毒肺炎可以全療程、全方位發(fā)揮作用，中醫(yī)在減少癥狀、控制病情、減輕并發(fā)癥等方面具有療效［20］。

試行第五版中明確指出“各地根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況”參考推薦方藥治療［10］，體現(xiàn)了中醫(yī)“三因制宜”的整體觀、辨證論治。試行第五版中指出，患者若處于醫(yī)學(xué)觀察期，乏力伴發(fā)熱推薦連花清瘟、金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒顆粒、防風(fēng)通圣顆粒等中成藥；伴胃腸道癥狀，推薦藿香正氣［10］。治療的初期為寒濕郁肺，推薦處方：蒼術(shù)15 g，陳皮、厚樸、藿香、羌活、生姜、檳榔各10 g，生麻黃、草果各6 g［10］。治療的中期為疫毒閉肺，推薦處方為：杏仁、葶藶子、桃仁、檳榔、蒼術(shù)各10 g，生炙麻黃各6 g，生大黃6 g（后下），草果6 g，生石膏、瓜蔞各30 g［10］。治療的重癥期為內(nèi)閉外脫，推薦處方：人參、山茱萸各15 g，黑順片10 g（先煎），送服蘇合香丸或安宮牛黃丸［10］。試行第五版中的中期、重癥期都推薦有中藥注射劑；然張歡在文章中指出喜炎平、血必凈、生脈注射液存在過敏反應(yīng)，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道，臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎［21］。治療的恢復(fù)期為肺脾氣虛，推薦處方：法半夏9 g，陳皮、藿香各10 g，黨參、茯苓各15 g，炙黃芪30 g，砂仁6 g（后下）［10］。在《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第一版）》中按疾病程度將新型冠狀病毒肺炎分為輕癥、重癥、恢復(fù)期［22］。在辨證論治指導(dǎo)下，將輕癥分為三種證型：①“寒濕束表，熱郁津傷”，推薦甘露消毒丹合藿香正氣散加減；②“熱毒襲肺”，推薦銀翹散合麻杏甘石湯加減；③“外寒內(nèi)熱”，推薦大青龍湯合千金葦莖湯加減［22］。同時(shí)，將重癥分為兩種證型：①“熱毒壅肺”，推薦麻杏甘石湯合宣白承氣湯加減；②“內(nèi)閉外脫”，推薦參附湯加減［22］。對(duì)于恢復(fù)期患者則分為：①“余熱未清”，推薦竹葉石膏湯加減；②“氣陰兩虛”推薦麥味補(bǔ)中益氣湯加減［22］。比較來看，陜西省試行第一版是在國家衛(wèi)健委試行版中醫(yī)治療基本框架下的細(xì)化、具化、地方化，總治則治法具有一致性。

2020年1月21日劉華為名老中醫(yī)傳承工作室研討新型冠狀病毒肺炎時(shí)提出，“寒濕束表，熱郁津傷”證和“解表化濕，宣肺透熱”的治法，以及分期論治新型冠狀病毒肺炎的思路［23］。曹利平教授針對(duì)新型冠狀病毒肺炎輕癥、疑似病例，在銀翹散、玄麥甘桔湯、四君子湯的基礎(chǔ)上加減用藥，創(chuàng)制了“中研清瘟護(hù)肺湯”，藥物組成：金銀花15 g、連翹15 g、大青葉15 g、杏仁10 g、浙貝母15 g、桔梗10 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黨參15 g、竹葉10 g、麥冬15 g、玄參15 g、蘇葉10 g、茵陳15g、生甘草6 g［24］。王琦院士認(rèn)為，對(duì)于本次疫情人們應(yīng)內(nèi)保正氣，外做防護(hù)，宜靜養(yǎng)，并調(diào)配以芳香祛濕、清熱解毒、避穢驅(qū)邪作用的內(nèi)服及外用方；其中外用方（藿香、制蒼術(shù)、貫眾各20 g，菖蒲、蘇葉各15 g，草果、艾葉各10 g，白芷12 g）可煎煮熏蒸室內(nèi)或研末制成香囊佩戴［25］。國家中醫(yī)藥管理局在2020年2月6日發(fā)布信息，在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點(diǎn)開展的“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專項(xiàng)階段性進(jìn)展顯示，214 例確診患者，3 d為1個(gè)療程，清肺排毒湯的總有效率在90%以上，其中60%患者的癥狀、影像學(xué)改善明顯、30%癥狀平穩(wěn)未加重［26］。2020年2月8日中國針灸學(xué)會(huì)印發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第一版）》，說明了針灸干預(yù)原則、對(duì)不同類型、不同時(shí)期新型冠狀病毒肺炎患者艾灸方法和實(shí)施流程［27］。從報(bào)道可見，中醫(yī)在臨床實(shí)踐中始終秉承整體觀，兼顧人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境；并且始終強(qiáng)調(diào)個(gè)體變化差異，按辨證來處方。隨著臨床信息的不斷豐富，中醫(yī)治療干預(yù)手段也將進(jìn)一步多元化。

5 小 結(jié)

在對(duì)現(xiàn)階段新型冠狀病毒肺炎資料整理不難發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)各類患者癥狀的觀察、疫情特點(diǎn)的掌握，臨床防控方案的制定在不斷更新、完善；本次疫情防控對(duì)抗菌藥、激素、呼吸機(jī)等治療手段的使用更加科學(xué)、規(guī)范。同時(shí)，中醫(yī)藥在本次防控疫情工作的早期即已介入，各地方在臨床一線多采取中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥不僅涉及疾病預(yù)防，而且在疾病發(fā)展的各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用［28-31］。隨著對(duì)臨床資料的不斷收集、掌握，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深入，辨證處方會(huì)更加有的放矢，以期發(fā)揮更大作用。