基于劉華為“五行氣化論”對(duì)新冠肺炎“寒濕束表、熱郁津傷”證的理論探討*

蔣先偉，馬戰(zhàn)平，△，劉華為

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)（咸陽(yáng)712046）；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）；3.名中醫(yī)劉華為傳承工作室（西安710003）

2019年歲末，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因病毒感染性肺炎，并快速出現(xiàn)大規(guī)模傳播，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第一時(shí)間派出醫(yī)療專家小組入駐武漢，指導(dǎo)并研究此次新型病毒感染性肺炎。中國(guó)學(xué)者鑒定此疫情是由一種新型冠狀病毒引起。2020 年1月12 日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019 新型冠狀病毒（2019-nCo V）”。在疫情出現(xiàn)之后，國(guó)家衛(wèi)健委，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，立即組織大批中醫(yī)專家深入臨床一線，收集臨床資料，擬定中醫(yī)診療方案。在疫情爆發(fā)初期，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉華為和其弟子馬戰(zhàn)平、屈小元、工作室秘書李猛博士多次探討本次被命名為新型冠狀病毒感染的肺炎。劉華為教授立足“五行氣化論”提出，此次的病毒特性符合中醫(yī)“濕邪”的特征，結(jié)合患者的癥狀、舌脈，病因可表述為“寒濕之邪”，病機(jī)為氣機(jī)不暢、氣化失司。并根據(jù)本省地域及氣候特點(diǎn)提出陜西省的致病因素可考慮為“寒濕兼有燥熱”，采用“藿香正氣散合甘露消毒丹加減”來治療新型冠狀病毒肺炎，這一結(jié)論被陜西省《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》所采納，其辨證分型及治法方藥理論的提出與國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的試行第三、四、五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》相似度較高。

截至2月6日24時(shí)，31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例31161例，累計(jì)治愈出院1540例，現(xiàn)有確診病例28985例（其中重癥病例4821 例），累計(jì)死亡病例636 例，現(xiàn)有疑似病例26359例。累計(jì)追蹤到密切接觸者314028人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者186045人［1］。目前疫情尚處在持續(xù)上升期，抗病毒藥物及疫苗尚在研發(fā)階段，中醫(yī)藥正在發(fā)揮抗擊疫情作用。劉華為教授是國(guó)家級(jí)師承導(dǎo)師、陜西省名中醫(yī)，從醫(yī)50余年來一直致力于內(nèi)科疑難雜病及溫病學(xué)的臨床研究。他認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎可從“五行氣化理論”著手論治，提高療效。

1 五行氣化論

五行氣化論是劉華為教授在多年臨床診療基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性將五行、臟腑、氣機(jī)氣化有機(jī)結(jié)合起來，用以臨床中對(duì)于疑難病及內(nèi)科雜病病機(jī)闡釋和辨證論治的一種嶄新的理論，2009年的《國(guó)醫(yī)年鑒》［2］認(rèn)為：“五行氣化理論進(jìn)一步的深化和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論”。

1.1 五行氣化論的內(nèi)涵 “五行氣化論”，就是指自然界與人體的形氣轉(zhuǎn)化理論。在人與自然環(huán)境中，以五行為中介，以人體五臟六腑為核心，構(gòu)成五行臟腑系統(tǒng)，在生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)時(shí)刻以五行臟腑為中心進(jìn)行著升降出入的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)［3］。氣機(jī)的循環(huán)往復(fù)，生生不息，構(gòu)成了以人體臟腑為核心的天人相應(yīng)模式，氣機(jī)的升降出入正常，則臟腑氣化正常，機(jī)體精氣充沛，自愈力強(qiáng)盛，所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比敉猸h(huán)境的自然界與內(nèi)環(huán)境的人體氣機(jī)紊亂，氣化失司，則百病叢生，機(jī)體免疫力衰弱，即“邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

1.2 五行氣化論對(duì)診治新型冠狀病毒肺炎的指導(dǎo) 五行氣化理論中，五行實(shí)為自然環(huán)境的運(yùn)動(dòng)變化，包括四季的不同氣候特征，即春、夏、秋、冬的時(shí)間節(jié)律和寒、熱、燥、濕的空間差異，這是對(duì)自然環(huán)境的高度概括［2］。本次在武漢出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎，爆發(fā)于己亥歲末，此時(shí)主氣太陽(yáng)寒水，客氣少陽(yáng)相火，終之氣本該陽(yáng)氣潛藏，萬物凋零，氣候寒冷，萬物沉寂，然冬至一陽(yáng)生，再加客氣與在泉之氣均為少陽(yáng)相火，相火用事，使得冬行夏令，氣候應(yīng)寒不寒，反見流水不冰、蟄蟲不藏等現(xiàn)象［4］。而從方域氣化來看，武漢所在贛湘鄂華中區(qū)之火、濕二氣偏高，而燥、寒二氣偏低［5］。氣候反常，為疫情的傳播和流行提供了條件，氣候反常，機(jī)體由內(nèi)而外的氣機(jī)轉(zhuǎn)化過程受到阻礙，正常情況下，機(jī)體吸入天氣，吐出濁氣，是通過肺的呼吸和皮毛的開闔來完成的；對(duì)地氣的吸入，主要是通過攝入水谷，經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化輸布來完成，清者上輸于肺，濁者下輸膀胱與大腸排出體外。機(jī)體內(nèi)部的氣機(jī)轉(zhuǎn)化過程主要通過人體內(nèi)臟腑自身的承制轉(zhuǎn)化來完成的，而氣又分陰陽(yáng)，生理狀態(tài)下，陰陽(yáng)相得，“陽(yáng)化氣，陰成形”共同維持機(jī)體正常生理功能。當(dāng)外邪加身，機(jī)體向外的氣機(jī)轉(zhuǎn)化失常，繼而影響到機(jī)體內(nèi)的臟腑制化，陽(yáng)化不足，陰化太過，則災(zāi)害驟生。

同時(shí)，本次疫情來勢(shì)兇猛，人群普遍易感，但重癥患者卻集中在有大量基礎(chǔ)疾病的中老年人群，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“年四十而陰氣自半，起居衰矣?！敝欣夏耆巳涸诓恢B(yǎng)生節(jié)制的情況下，機(jī)體氣化失司，臟腑功能受損，已經(jīng)出現(xiàn)了各種基礎(chǔ)疾病。而這些本就處于病理狀態(tài)下的人群在疫毒來襲時(shí)，外有邪氣，內(nèi)有五邪，互為臂助，且在長(zhǎng)期基礎(chǔ)疾病的損耗下，機(jī)體氣化不足，正氣虛衰，則較常人更加易感，病勢(shì)更為洶猛。綜上所述，本次疫情的核心病機(jī)就在于外界自然環(huán)境變化異常，導(dǎo)致人體與自然界之間氣機(jī)交換的失常，從而累及機(jī)體內(nèi)五臟六腑“氣機(jī)不暢，氣化失司”

2 新型冠狀病毒肺炎的癥狀解析及核心病機(jī)

劉華為教授認(rèn)為，武漢地處江漢平原，境內(nèi)水域豐富，進(jìn)入2020年降雨較多，氣候具有明顯的“寒濕”特點(diǎn)。寒濕束于肌表，燥熱生于中，這也是武漢地域飲食習(xí)慣及特殊環(huán)境所決定的。誠(chéng)如陳平伯在《外感溫病篇》指出：“東南地卑水濕，濕熱傷人獨(dú)甚”，均指出本次疫情的發(fā)生與氣候及地域有很大關(guān)聯(lián)。而本次出現(xiàn)的“新型冠狀病毒肺炎”，明顯具備中醫(yī)“疫”的節(jié)令性、傳染性的典型特征，故本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)“疫病”、“濕瘟”范疇。

2.1 癥狀解析 據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［6］，常見的臨床表現(xiàn)為干咳、低熱或高熱、乏力、胃脘痞滿，或伴有惡寒、頭痛、嘔惡等，或咽干咽痛，口微干等。吳鞠通《溫病條辨》說：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”指出疫氣襲擊人體，經(jīng)口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，繼則入于中焦。而薛生白在《濕熱病篇》指出：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”更進(jìn)一步闡明濕瘟病對(duì)于中焦的影響。肺為華蓋五臟之首，主皮毛，主宣發(fā)肅降，外邪侵襲，首先犯肺，致肺宣發(fā)肅降失司，則出現(xiàn)干咳；濕邪重濁粘滯，病勢(shì)纏綿，故發(fā)熱多為中低熱。《濕熱病篇》載：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！蓖瑲庀嗲?，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，阻遏中焦氣機(jī)，致脾胃升降失常，則出現(xiàn)嘔惡；濕為陰邪，損傷陽(yáng)氣，臟腑間氣機(jī)升降出入受阻，陽(yáng)化功能低下，導(dǎo)致臟腑間氣化功能的失司，水谷精微不能正常運(yùn)化，從而出現(xiàn)濕、痰、瘀等代謝性產(chǎn)物導(dǎo)致氣機(jī)進(jìn)一步失常，脹、滯、滿、痛在所難免，引起氣化進(jìn)一步失司，形成惡性循環(huán)。氣機(jī)不轉(zhuǎn)，氣化失司，機(jī)體無法通過運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)自身，輸布津液，故出現(xiàn)乏力、口干；濕熱內(nèi)結(jié)，上沖于咽，則出現(xiàn)咽干、咽痛；這些癥狀的出現(xiàn)均與氣機(jī)、氣化失常密切相關(guān)。

2.2 氣機(jī)不暢，氣化失司是疫病的核心病機(jī) 濕邪，沉重粘滯，最易阻滯氣機(jī)，《素問·經(jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈握?，宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)一身氣機(jī)通暢及津液輸布；脾胃者，居中焦，脾升胃降，構(gòu)成人體氣機(jī)升降出入之機(jī)樞，人體之精氣有賴于脾胃運(yùn)化輸布。正常情況下，機(jī)體陰陽(yáng)相得，升降相因，氣化功能正常，臟腑間氣機(jī)氣化生生不息。濕毒侵襲，清竅為之壅塞，濁邪害清，濕為陰邪，脾又喜燥惡濕，同氣相召，而入于中焦，肺與脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)均受阻，繼而影響其他臟腑之間的生克制化，臟腑功能隨之出現(xiàn)紊亂，陽(yáng)化不足者，臟腑精微物質(zhì)無法循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰化太過者，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物隨之出現(xiàn)，機(jī)體自愈力不足，病情不斷加重。氣機(jī)不暢、氣化不足者，發(fā)于外，會(huì)出現(xiàn)干咳、乏力、發(fā)熱等癥，這些均提示我們，疫病的核心病機(jī)應(yīng)為“氣機(jī)不暢，氣化失司”。

3 恢復(fù)人體正常氣化是治療的關(guān)鍵

《素問·六微旨大論》載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。”人體臟腑間氣機(jī)氣化的正常，決定著機(jī)體功能的正常。而在本次疫情中，劉華為教授認(rèn)為其核心病機(jī)為“氣機(jī)不暢，氣化失司”，故在治療和防控中，也應(yīng)以恢復(fù)人體正常氣化為宗旨。

3.1 治則的提出 劉華為教授指出，根據(jù)己亥歲終之氣為“少陽(yáng)相火加臨太陽(yáng)寒水”，陜西省本年冬季氣溫較高，至今尚無有效降雪的特點(diǎn)，故陜西省的致病因素可考慮為“寒濕兼有燥熱”。寒濕束于外，而燥熱生于中，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，阻滯內(nèi)外氣機(jī)的出入，寒濕兼燥，阻滯肺脾氣機(jī)之升降，津液不能運(yùn)化布散。故其證型應(yīng)表述為“寒濕束表，熱郁津傷”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其實(shí)者，散而瀉之。”外濕來襲，當(dāng)以解表，燥熱于中，應(yīng)清解于內(nèi)，但本次疫情以“濕邪”為主，應(yīng)以祛濕為首要大法，外者外解，內(nèi)者內(nèi)消，方為上策，故在治法上宜“解表化濕，宣肺透熱”。

3.2 方藥的選擇 在方藥選擇上，劉華為教授根據(jù)陜西省的地域及氣候特點(diǎn)，選用“藿香正氣散合甘露消毒丹”加減，具體方藥如下：藿香15 g（后下）、蘇葉12 g、桔梗15 g、薄荷12 g（后下）、連翹15 g、蘆根30 g、生甘草10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、滑石18 g（包煎）、厚樸10 g。用法：水煎服，每劑水煎400 ml，每次口服200 ml，1日2次。其中藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》曰：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽……反胃嘔惡，氣泄霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫。”具有解表化濕，理氣和中之功，而在現(xiàn)代藥理研究中表明藿香正氣散能夠改善濕困脾胃型亞健康模型大鼠一般體征，提示藿香正氣散能夠改善濕困脾胃引起的器官免疫功能異常［7］；而甘露消毒丹又稱為普濟(jì)解毒丹，為葉天士所創(chuàng)，后被王孟英收錄《溫?zé)峤?jīng)緯》中，并稱其為“治濕溫時(shí)疫之主方”，具有解毒化濁，清熱利濕之功效。在現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究中表明甘露消毒丹能改變機(jī)體的炎性因子含量，抑制濕熱證病毒性肺炎模型的炎性反應(yīng)，同時(shí)抑制病毒m RNA 表達(dá)［8］。而本次新型冠狀病毒肺炎主要致病因素就是寒濕兼有燥熱，選用藿香正氣散合甘露消毒丹，濕邪得以上者上、下者下，燥熱消于內(nèi)，使脾胃及肺的氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常，臟腑間承化相因，氣化功能正常，從而改善患者癥狀，同時(shí)二方尚有改善器官免疫功能，抑制病毒表達(dá)之功效。

方中藿香為解表散寒化濕之要藥，是為君藥；蘇葉、桔梗、薄荷宣發(fā)肺氣以增強(qiáng)解表散寒之力，為臣藥；因外濕引動(dòng)內(nèi)濕出現(xiàn)脾胃呆滯，氣機(jī)不暢，所以方中用茯苓、炒白術(shù)、陳皮、厚樸以健脾化濕、理氣和中亦為臣藥；生甘草、炒白術(shù)、茯苓有健脾補(bǔ)氣、培土生金之功，亦有“甘守津還”之意，因病兼有燥熱，故方中加滑石、連翹、蘆根、甘草以清利濕熱而不傷陰為佐使之藥。因此，本方配伍充分體現(xiàn)了“宣上、暢中、滲下”的法度，外濕內(nèi)濕兼治，融入了解表散寒、化濕和中治法，亦體現(xiàn)了“保津益氣、透散郁熱”的思路［9］。方中“藿香正氣散、甘露消毒丹、六一散、四君子湯、桔梗甘草湯”等諸方組合，共奏“解表化濕，宣肺透熱”之功，使邪有所出，虛有所補(bǔ)，調(diào)暢人體氣機(jī)，使脾胃升降相得，肺氣宣發(fā)肅降之功恢復(fù)正常，精氣得以運(yùn)化輸布，人體氣機(jī)氣化歸于正常，則病情自消。

4 小 結(jié)

劉華為教授立足于“五行氣化論”，提出本次疫情是自然環(huán)境異常變化導(dǎo)致外邪引動(dòng)內(nèi)傷而發(fā)病，其核心病機(jī)為“氣機(jī)不暢，氣化失司”，在治療上應(yīng)以恢復(fù)機(jī)體正常氣化為宗旨，并根據(jù)陜西省地域及氣候特點(diǎn)提出了相應(yīng)的治則方藥。

本次疫情來勢(shì)兇猛，傳播迅速，在未有特效藥及疫苗的情況下，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥防治優(yōu)勢(shì)，秉持中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的思路，切實(shí)將中醫(yī)藥放在抗擊疫情的第一線。同時(shí)在治療上應(yīng)抓住本次疫情以“濕”為主的特點(diǎn)，將祛濕貫穿療程始終，要注重調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。人與自然界以五行臟腑氣機(jī)氣化為核心構(gòu)成了有機(jī)的整體，在自然環(huán)境及氣候的異常變化下，人體臟腑氣機(jī)氣化隨之出現(xiàn)失衡，更易發(fā)生疾病，所以只有人體氣機(jī)得以暢達(dá)，氣化得以恢復(fù)，病情亦會(huì)隨之消解。