1例腎移植術(shù)后并發(fā)多發(fā)性腔隙性腦梗患者行胰島細(xì)胞移植的護(hù)理

王金，陳雪芬，羅曉蘭，陳慧琳，尚昀晛

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是目前嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性疾病之一[1]。其中1 型糖尿病特點(diǎn)為胰島素絕對(duì)缺乏，僅通過(guò)加強(qiáng)鍛煉、控制飲食、口服降糖藥物及使用胰島素等傳統(tǒng)方法，是無(wú)法從根本上解決糖尿病的病理進(jìn)程，多數(shù)最終死于嚴(yán)重的多器官衰竭。由于手術(shù)創(chuàng)面小，風(fēng)險(xiǎn)低，療效好，胰島細(xì)胞移植是目前認(rèn)為最有可能治愈糖尿病的方法[2]。腔隙性腦梗死是臨床比較常見(jiàn)的一種缺血性腦血管疾病，是由于腦組織發(fā)生缺血或壞死而引發(fā)的大腦半球深部白質(zhì)缺血性微梗死或腦干缺血性微梗死病癥，臨床表現(xiàn)主要為肢體無(wú)力、言語(yǔ)笨拙或偶有感覺(jué)障礙等，高血壓、糖尿病及血栓均可引起該病[3]。本中心2019年8月，1例腎移植術(shù)后并發(fā)多發(fā)性腔隙性腦?；颊咝幸葝u細(xì)胞移植治療1型糖尿病，救治護(hù)理成功。患者病情復(fù)雜，為腎移植術(shù)后并發(fā)多發(fā)性腔隙性腦梗，同時(shí)行胰島細(xì)胞移植，有血栓再次形成的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)移植胰島細(xì)胞功能恢復(fù)又是重中之重。護(hù)理難點(diǎn)是對(duì)護(hù)士病情的觀察、血糖控制、血栓及出血的護(hù)理能力要求較高?，F(xiàn)將救治護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

吳某某，男，60歲，診斷：1 型糖尿病、糖尿病腎病，于2017年5月行胰腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)后因胰腺缺血壞死于術(shù)后第14天切除壞死胰腺，術(shù)后腎功能穩(wěn)定，使用胰島素控制血糖。期間患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表達(dá)不清、四肢乏力、右側(cè)肢體感覺(jué)障礙，經(jīng)診斷為小腦多發(fā)性腔隙性腦梗，予抗凝藥物、滋養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療后癥狀緩解。于2019年8月行同種異體胰島細(xì)胞移植，手術(shù)方法為患者于局麻下進(jìn)行經(jīng)皮肝門(mén)靜脈穿刺后置入5F導(dǎo)管，將預(yù)先提純的胰島細(xì)胞移植液由肝門(mén)靜脈緩慢推注實(shí)現(xiàn)胰島細(xì)胞肝內(nèi)移植。術(shù)后7天內(nèi)使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，術(shù)后10天內(nèi)使用胰島素協(xié)助移植胰島細(xì)胞控制血糖，術(shù)后第20天暫停使用胰島素，期間患者未出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，發(fā)生3次低血糖，均囑進(jìn)食及使用10%葡萄糖注射液后血糖上升至正常。術(shù)后第15天康復(fù)出院，定期復(fù)查至今情況良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前血糖及血壓的監(jiān)測(cè)和控制

患者術(shù)前2周內(nèi)予糖尿病低鹽飲食，加強(qiáng)活動(dòng)，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境。護(hù)士三餐前及睡前予短效胰島素及長(zhǎng)效胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后2h血糖，控制空腹及三餐后血糖。早中晚定期測(cè)量患者血壓，保持血壓平穩(wěn)、正常。出現(xiàn)偏差高血糖高血壓時(shí)，及時(shí)給予降糖降壓藥物控制。該患者術(shù)前血糖及血壓控制穩(wěn)定。

2.1.2 心理護(hù)理

由于該患者行胰腎聯(lián)合移植術(shù)后移植胰腺缺血壞死導(dǎo)致切除，處于多發(fā)性腔隙性腦?；謴?fù)期，長(zhǎng)期受糖尿病困擾，同時(shí)對(duì)同種異體胰島細(xì)胞移植缺乏認(rèn)知，擔(dān)心手術(shù)失敗及腔隙性腦梗的再次發(fā)生，給患者帶來(lái)了巨大的精神負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。因此對(duì)患者的心理護(hù)理及其必要。護(hù)士針對(duì)患者的接受能力，耐心細(xì)致講解胰島細(xì)胞移植的方式及預(yù)后，告知其該手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)介入技術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)低，療效好的新技術(shù)，并介紹過(guò)往成功案例，與胰島細(xì)胞移植成功的患者交流，使之消除緊張害怕情緒，能積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理。該患者理解能力強(qiáng)，在經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)后緊張焦慮情緒緩解，能夠積極向上的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

患者返回病房后囑平臥，保持腹股溝動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體伸直，加壓包扎及制動(dòng)6小時(shí)，使血管穿刺點(diǎn)收縮閉合，防止穿刺點(diǎn)出血。觀察包扎側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及膚色，避免包扎過(guò)緊影響下肢血液循環(huán)導(dǎo)致下肢組織壞死。患者為糖尿病患者，皮膚黏膜彈性差，每2h協(xié)助患者以一側(cè)肢體為軸線且保持穿刺側(cè)肢體伸直行側(cè)臥位，同時(shí)使用三角翻身枕輔助。24h后解除腹股溝動(dòng)脈加壓包扎，適當(dāng)指導(dǎo)患者床邊活動(dòng)?；颊咝g(shù)后無(wú)腹股溝動(dòng)脈穿刺口出血，皮膚完整性良好。

2.2.2 預(yù)防血栓及出血的護(hù)理

患者經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺行胰島細(xì)胞移植后有血栓形成及出血的風(fēng)險(xiǎn)，且患者處于多發(fā)性腔隙性腦?；謴?fù)期，為避免腔隙性腦梗的再次發(fā)生、肝門(mén)靜脈血栓的形成，控制患者出凝血功能是預(yù)防血栓的關(guān)鍵?；颊叻祷夭》亢?，予床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧，肝素鈉液持續(xù)微量泵泵入，術(shù)后第3-7天改為依諾肝素鈉注射液皮下注射，Q12h監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)五分類(lèi)及出凝血常規(guī)，控制患者血液中活化的部分凝血活酶時(shí)間在正常的1.5-2.5倍，凝血酶原時(shí)間＜正常值2.5倍，密切關(guān)注患者血紅蛋白含量。治療期間加強(qiáng)患者病情的觀察，護(hù)士不僅關(guān)注患者的意識(shí)、主訴、生命體征、穿刺口情況及腹部體征，查看患者肝功能及肝膽B(tài)超結(jié)果外，還定期與患者進(jìn)行言語(yǔ)溝通與肢體行為實(shí)驗(yàn)，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、反應(yīng)遲鈍、癡呆，甚至單純運(yùn)動(dòng)性偏癱或半身感覺(jué)障礙為主要臨床表現(xiàn)的腔隙性腦梗?；颊咝幸葝u細(xì)胞移植后，多次出現(xiàn)高血壓情況，均予心痛定舌下含服后血壓下降得到控制，抗凝劑使用期間未出現(xiàn)過(guò)度抗凝導(dǎo)致的出血，肝門(mén)靜脈無(wú)血栓形成，活化的部分凝血活酶時(shí)間控制在3.83s-9.05s，凝血酶原時(shí)間控制在31.7s-37.8，多發(fā)性腔隙性腦?；謴?fù)情況良好。

2.2.3 血糖監(jiān)測(cè)

患者返回病房后安裝動(dòng)態(tài)血糖儀，使用掃描檢測(cè)儀觸碰傳感器，即可獲得葡萄糖讀數(shù)和血糖趨勢(shì)圖。由于剛移植的胰島細(xì)胞未完全附著在肝竇內(nèi)且應(yīng)避免胰島細(xì)胞在移植早起過(guò)度分泌胰島素導(dǎo)致胰島細(xì)胞的“過(guò)度疲勞”[2]，該患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第2天使用重組人胰島素注射液持續(xù)微量泵泵入，Q1h測(cè)量患者血糖，根據(jù)患者血糖調(diào)整胰島素用量，控制血糖處于5mmol/L-8mmol/L范圍。術(shù)后第3天至術(shù)后第10天使用短效胰島素及長(zhǎng)效胰島素皮下注射，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者三餐進(jìn)食前、進(jìn)食三餐后2h、睡前及凌晨2點(diǎn)的血糖，期間不定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高血糖及低血糖的發(fā)生并及時(shí)處理，同時(shí)調(diào)整第2天胰島素使用量。治療期間患者發(fā)生三次低血糖癥狀，均為夜間，未出現(xiàn)高血糖?；颊叱霈F(xiàn)最低血糖為1.4mmol/L，出現(xiàn)心慌、胸悶，出冷汗等癥狀，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖注射液靜脈滴注，并囑患者進(jìn)食糖果，15min后血糖升至2.8mmol/L，低血糖癥狀緩解，繼續(xù)10%葡萄糖注射液緩慢滴注，Q1h測(cè)量后3h血糖，患者血糖維持在5.7mmol/L-8.3mmol/L。第二天與管床醫(yī)生討論調(diào)整患者胰島素使用方案。術(shù)后第20天暫停使用胰島素，患者血糖控制良好，未發(fā)生低血糖及高血糖癥狀。

2.3 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)護(hù)士指導(dǎo)患者少量多餐、均衡飲食，以低鹽、低脂飲食為主。加強(qiáng)餐后運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)確測(cè)量空腹及三餐后2h血糖情況，告知其高血糖及低血糖的癥狀及應(yīng)對(duì)方法，如頻繁出現(xiàn)高血糖或低血糖，及時(shí)和管床醫(yī)生聯(lián)系。如出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、反應(yīng)遲鈍、癡呆，甚至單純運(yùn)動(dòng)性偏癱或半身感覺(jué)障礙需及時(shí)就醫(yī)。護(hù)士囑患者準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確服用抗排斥藥物及抗凝藥物，不得擅自停藥，同時(shí)注重個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，按時(shí)復(fù)診。該患者隨訪至今情況良好。

3 小結(jié)

胰島細(xì)胞移植一種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、治療效果佳的新技術(shù)，能有效地控制血糖，減輕胰島素使用的依賴性，并減少因使用胰島素導(dǎo)致的低血糖發(fā)生及其他器官的遠(yuǎn)期微血管病變。做好患者術(shù)前血糖及血壓的監(jiān)測(cè)和控制，加強(qiáng)其心理護(hù)理及相關(guān)技術(shù)宣教，使患者更好的配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理。針對(duì)多發(fā)性腔隙性腦?；颊咝幸葝u細(xì)胞移植，術(shù)后的病情觀察、血糖的護(hù)理、預(yù)防血栓形成及出血的發(fā)生是保證胰島細(xì)胞移植成功的關(guān)鍵。出院指導(dǎo)及隨訪可更好的了解患者身體狀況及移植胰島細(xì)胞的功能情況，為患者的健康保駕護(hù)航。