探討益氣養(yǎng)陰活血中藥在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的應(yīng)用

曹興偉，周璠，張霞，吳榆可，楊國(guó)琴，李群英

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川 瀘州)

0 引言

糖尿病(DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病群。血糖升高是由于胰島素分泌缺陷或胰島素功能作用受損，或兩者兼有引起。現(xiàn)今社會(huì)，人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率逐年增高，糖尿病的防控和治療問題，其已發(fā)展成為全球性問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，到2025年，全球有超過3億糖尿病患者[2]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新發(fā)布的全球糖尿病地圖(第9版)顯示，全球糖尿病患病人數(shù)不斷上升，全球平均增長(zhǎng)率為51%，目前有4.63億糖尿病患者，按照增長(zhǎng)趨勢(shì)到2045年全球?qū)⒂?億糖尿病患者。而糖尿病患者人數(shù)，中國(guó)排名第一，總?cè)藬?shù)約為1.164億人。另外，中國(guó)同時(shí)也是老年糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，目前中國(guó)65歲以上的糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到3550萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)增加到5430萬(wàn)。在糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出中中國(guó)位居第二，大約為1090億美元。也就是說(shuō)，糖尿病帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是巨大的。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病所致的一種嚴(yán)重的致盲性眼病，其發(fā)病人群也逐年增加，流行病學(xué)研究顯示，其在糖尿病患者中患病率達(dá)到了34.08%[3]。目前治療DR主要采用穩(wěn)定血糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，疾病發(fā)展后期采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及視網(wǎng)膜激光等治療，現(xiàn)在在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)益氣養(yǎng)陰活血治療，能夠有效的控制DR的發(fā)生、發(fā)展，本文就益氣養(yǎng)陰活血治療DR進(jìn)行初步探討，為臨床防治DR提供診療思路，發(fā)揮中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)DR病機(jī)的認(rèn)識(shí)

糖尿病及其并發(fā)癥屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，DR中醫(yī)病名為“消渴目病”，屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇，中醫(yī)對(duì)DR很早就有記錄，劉完素在《三消論》中指出“夫消渴者，多變聾盲”，孫思邀《銀海精微》中記載“眼目有黑花，芒芒如蠅翅者”。其病因病機(jī)發(fā)展復(fù)雜，明代《證治要訣》有“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見”概括了精血虧虛是DR致盲的病機(jī)，董立均等[4]認(rèn)為的發(fā)生則為消渴日久不愈，氣陰兩虛，氣虛則血癖，癖血內(nèi)停，絡(luò)脈失養(yǎng)而成，易細(xì)香等[5]認(rèn)為DR以虛為本，虛實(shí)夾雜，氣虛、血瘀貫穿糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展全程，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)糖尿病的發(fā)病過程，認(rèn)為消渴的基本病機(jī)經(jīng)歷了從陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛這一基本證候演變過程；氣滯、痰凝、血瘀作為致病因素及病理產(chǎn)物始終存在于這一基本病理過程中，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展起重要作用[6,7]。通過多年的臨床觀察，我們認(rèn)為：糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。所謂“氣虛”是指脾腎氣虛，“陰虛”是指肝腎陰虛。由于氣虛則血行乏力，陰虛則血行滯澀，因而“瘀血”在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病過程中既是最主要的病理產(chǎn)物又是最關(guān)鍵的致病因素。根據(jù)這一基本病理機(jī)制我們采用“標(biāo)本同治”原則，用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，取得了較好的臨床療效。

2 益氣養(yǎng)陰活血法中藥治療DR的相關(guān)研究

2.1 臨床研究

糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，治療上益氣養(yǎng)陰活血方藥被廣泛應(yīng)用，眾多中醫(yī)臨床醫(yī)生以辨證論治與辨病施治相結(jié)合，以益氣養(yǎng)陰活血為主的方藥治療DR取得較好的治療效果，劉新蕊等[8]運(yùn)用黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術(shù)、，葛根、丹參、三七粉等加減治療DR，總有效率達(dá)到86%。李榮等[9]應(yīng)用黃芪、，生地黃、三七、丹參、川芎、葛根、黃連、枸杞子加減治療DR總有效率達(dá)到95%，高于達(dá)美康對(duì)照組的66.7%；江國(guó)榮等[10]應(yīng)用太子參、生黃芪、山萸肉、生葛根、丹參、枳殼加減治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變48例，總有效率達(dá)到92.7%，優(yōu)于怡開對(duì)照組的71.4%；林穎[11]運(yùn)用中藥黨參、麥冬、五味子、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、茯苓加減治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變和防止單純型向增殖型轉(zhuǎn)變發(fā)展中，取得了一定療效。

2.2 機(jī)制研究

DR的基本病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞選擇性丟失、基底膜增厚、微血管瘤形成、內(nèi)皮細(xì)胞增生和新生血管形成等。其發(fā)病機(jī)制主要涉及多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖基化、自由基損傷、二?；视?蛋白激酶C(DR-PKC)系統(tǒng)的激活及新生血管生長(zhǎng)與抑制因子的平衡失調(diào)等[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]：益氣養(yǎng)陰類代表藥物(如太子參、黃芪、葛根、枸杞、地黃、茺蔚子等)以及活血養(yǎng)血止血類的代表藥物(丹參、三七、蒲黃、牛膝等)，除了具有降血脂，降血糖、抗血栓、擴(kuò)血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜的血流量等作用外；還具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫、抗炎、抗菌、降壓、利水、消腫等作用。林穎[11]等運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血中藥聯(lián)合激光治療DR可以顯著降低患者的ET-1水平，從而減少血管內(nèi)皮損傷，改善毛細(xì)血管的收縮和凝聚狀態(tài)，恢復(fù)對(duì)視網(wǎng)膜局部血流量及血管通透性的調(diào)節(jié)， 從而使視網(wǎng)膜微循環(huán)功能恢復(fù)正常。在益氣養(yǎng)陰活血類代表中藥中，太子參具有補(bǔ)氣生津健脾，補(bǔ)益脾陰；黃芪為補(bǔ)中益氣要藥，健脾補(bǔ)氣；黃精既滋腎補(bǔ)腎，兼補(bǔ)脾氣養(yǎng)脾陰；山萸肉、熟地黃入肝腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎精，養(yǎng)血滋陰；當(dāng)歸養(yǎng)肝血，滋肝陰，活血；丹參、牡丹皮活血化瘀；葛根鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣，生津止渴，活血化瘀降糖；三七粉活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明：太子參及其衍生物太子參多糖可以改善糖尿病大鼠的血糖、血脂[13,14]。黃芪、葛根均具有降血糖作用[15]，黃芪葛根配伍還具有促進(jìn)肝臟FATP4 mrNA 表達(dá)，促進(jìn)脂肪組織APN、LEP 的分泌，降低 TNF-α、IL-12 含量，下調(diào) Chemerin、chemR23 mRNA的表達(dá)，達(dá)到降低糖尿病大鼠血糖、TG 的作用，抑制肝臟p38 MAPK mRNA，IL-15 表達(dá)產(chǎn)生抗炎作用，減輕胰島素抵抗[16-18]，改善胰腺INS分泌的作用[19,20]；茺蔚子及其提取物提取物茺蔚子黃酮降血壓、調(diào)節(jié)血脂和抗氧化作用明顯，具有降低LDL、TG而升高HDL的作用，并具有減少LDL顆粒體積和防止LDL過度氧化的作用，可減少LDL顆粒在冠狀動(dòng)脈壁上的沉積[21]，其化合物橙黃胡椒酰胺乙酸酯還可以明顯促進(jìn) PC12 細(xì)胞神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)，顯示良好的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活性[22]；丹參能夠通過降低患者體內(nèi)丙二醛與一氧化碳、增強(qiáng)其超氧物歧化酶水平，改善患者視功能，還可對(duì)DR患者體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物及超氧化物歧化酶的影響，清除體內(nèi)內(nèi)自由基，達(dá)到良好的活血化瘀和理氣開竅作用[23,24]；牛膝及其衍生物牛膝多糖，研究顯示對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜組織具有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與抑制視網(wǎng)膜組織細(xì)胞凋亡及上調(diào)survivin，降低bax基因表達(dá)有關(guān)[25]；三七具有活血化瘀、擴(kuò)張血管及促進(jìn)血液循環(huán)等作用，對(duì)DR血流速度下降、血管阻力升高及局部血液循環(huán)障礙等病理特點(diǎn)，起到多重功效的重要作用。還可改善糖脂代謝異常，改善視網(wǎng)膜組織病理改變，抑制GFAP表達(dá)，調(diào)節(jié)血脂，抑制外源性脂質(zhì)吸收及內(nèi)源性脂質(zhì)合成，促進(jìn)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，縮短凝血時(shí)間，增加凝血酶濃度，使血小板數(shù)量顯著增加[26]；抑制視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞VEGF的釋放弱化視網(wǎng)膜新生血管生成[27]，延緩DR 發(fā)生發(fā)展[28]。三七提取物三七總皂苷還可以明顯改善糖尿病大鼠視網(wǎng)膜電生理，增加視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的血流速度，顯示了良好的藥效降低大鼠血清 AngⅡ和 ET-1 的含量[29]。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥之一，嚴(yán)重?fù)p害患者視功能，其患病率遂糖尿病患病時(shí)間增長(zhǎng)而逐漸升高，流行病學(xué)研究顯示，糖尿病患者DR5年患病率達(dá)到46.89%，而嚴(yán)重危害視力的糖尿病黃斑水腫(DME)5年發(fā)病率達(dá)到19.7%[30]，目前醫(yī)學(xué)上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病黃斑水腫最有效的方式就是玻璃體腔注射抗VEGF治療，這種治療方式目前得到廣泛認(rèn)可，但其長(zhǎng)期注射所需高昂的治療費(fèi)用，讓大量糖尿病視網(wǎng)膜病變患者無(wú)法承受，因此尋找相關(guān)替代及輔助治療方法成為目前研究的主要方向。千百年來(lái)，中醫(yī)藥一直在中華民族的健康防治過程中起到了重要的作用，中醫(yī)藥在消渴病的治療中，特別是控制血糖、血脂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生方面，取得了確切的療效，氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，益氣養(yǎng)陰活血是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要方法，可延緩病情的發(fā)生、發(fā)展，有效提高患者視力，減輕視網(wǎng)膜出血及黃斑水腫，其機(jī)制可能是其主要代表中藥具有降低血糖、血脂、抗血栓、擴(kuò)血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜的血流量，下調(diào)血視網(wǎng)膜VEGF水平及抗炎等重要作用相關(guān)，但目前益氣養(yǎng)陰活血中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究還很局限，確切機(jī)制還沒有明確，需要廣大醫(yī)學(xué)科研工作者繼續(xù)進(jìn)一步研究，為益氣養(yǎng)陰活血治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床推廣做科學(xué)指導(dǎo)，提高治療糖尿病是完美病變水平，為廣大糖尿病患者帶來(lái)福音。