肺康復在卒中相關性肺炎患者中的應用

董攀，蘇海濤

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德；2.滄州市人民醫(yī)院神經外科，河北 滄州)

0 引言

現(xiàn)階段，人們的生活水平越來越高，生活節(jié)奏越來越快，來自社會、家庭的壓力也逐漸增大，不良的生活習慣以及消極的精神心理因素造成的各種慢性疾病正在侵襲著人們的健康，高血壓、高血脂、高血糖患者的隊伍日漸壯大，年輕化趨勢也越來越明顯[1-2]，伴隨著這些腦血管病高危因素[3]的增加，腦血管病在人群中的發(fā)病率也日漸增高[4]，據(jù)陳竺等人統(tǒng)計[5]，在各種疾病死亡原因中腦血管病排名第一，而腦血管病一旦發(fā)病，其高致死、致殘率以及高復發(fā)率，對家庭、社會無疑是沉重的負擔，而腦血管病并發(fā)癥就是造成這一現(xiàn)象的主要因素之一。卒中相關性肺炎(SAP)作為腦血管病主要并發(fā)癥之一，嚴重影響著卒中患者的生活質量以及回歸家庭、社會時間，據(jù)統(tǒng)計，SAP是造成腦卒中患者死亡的常見原因之一[6]。因此SAP的治療則顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步與發(fā)展，SAP的治療除了常規(guī)抗感染治療及相關護理措施外，肺康復治療手段近年來越來越被臨床青睞和認可。越來越多的研究逐漸證實，肺康復對卒中患者的康復確實有顯著的促進作用[7]，并被國內指南所認可[8]。

1 卒中相關性肺炎的診斷及相關機制

2003年德國醫(yī)學家Hilker教授在全世界范圍內第一次提出了卒中相關性肺炎(SAP)的概念[9]，并對其發(fā)病率及危險因素進行了研究，國內專家于2010年正式對SAP達成共識[10]，將SAP定義為原無肺部感染的腦卒中患者在急性期所患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥[11]。近年來，SAP被臨床廣泛關注，對其研究越來越深入，SAP的危險因素也越來越明確，潘希丁[12]等人通過查閱大量中外文獻，結合臨床，總結出了SAP的主要危險因素，包括吞咽功能障礙、年齡、基礎病(高血糖、肺部疾病、心房顫動)、腦卒中嚴重程度、意識障礙、營養(yǎng)不良、臥床以及卒中后的藥物因素等。而關于SAP的診斷前后也經歷了多次修改和完善，最近的一次更新是2015年英國的醫(yī)學泰斗Smith教授發(fā)表的卒中并發(fā)肺炎共識[13]，其中將SAP定義為急性腦卒中患者發(fā)病后1周的時間內發(fā)生肺部感染的非機械通氣的患者，符合改良后的美國疾控中心肺炎的診斷標準，其中包括有體溫的改變，血象的升高，濃痰的出現(xiàn)，咳嗽的加重，伴或不伴喘憋癥狀，以及肺部聽診時呼吸音的改變，最直觀和客觀的證據(jù)則是連續(xù)2次及以上胸片或肺CT中出現(xiàn)肺炎征象的改變。而炎癥因子雖然敏感性較高，但由于卒中后的應激反應，造成其特異性降低，故其診斷價值下降[14]。

發(fā)病機制：據(jù)文獻報道，SAP主要發(fā)生于卒中發(fā)病后的早期，主要集中在前3天的時間[12]，吞咽功能障礙和意識障礙引起的誤吸以及卒中發(fā)生后機體免疫能力的下降是導致SAP的發(fā)病的主要原因之一[15-17]。腦卒中發(fā)病后患者免疫功能下降可能與發(fā)病后由應激反應引起的交感、副交感神經興奮，以及HPA系統(tǒng)過度激活有關[12]，卒中發(fā)病后，中樞神經系統(tǒng)受損，神經-內分泌-免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，免疫調節(jié)中樞受損，進而導致免疫能力下降。Walter等[18]人的研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死的患者，T淋巴細胞計數(shù)下降。而Pawel等[19]人認為，腦卒中患者發(fā)病后，中樞神經系統(tǒng)抗原暴露，進而發(fā)生自身免疫性炎癥反應。此外，腦卒中發(fā)病后因機體的應激反應直接或間接造成患者急性肺損傷甚至肺水腫也可能是SAP的發(fā)病機制，卒中發(fā)病后，機體處于急性應激狀態(tài)，人體交感神經變得過度興奮，刺激RASS系統(tǒng)過度激活，釋放兒茶酚胺，使外周血管收縮，導致外周阻力升高，心排量降低，導致肺循環(huán)淤血，致肺水腫[18]，由此引起肺功能的下降，氣道內的分泌物增多、積聚，以及定植菌的平衡被打破，進而引起炎癥。

2 腦卒中患者康復特點

年齡越大，自身的身體素質越差，基礎病也就越多，腦血管病發(fā)生的風險也就越高，腦卒中的發(fā)生率也就越高，故腦卒中多發(fā)于老年患者中。而卒中患者中大多數(shù)既往有高血壓、冠心病、高血糖病史，本身基礎疾病多，身體素質差，體力、耐力、平衡及協(xié)調性明顯降低[20]，對自身以及外界條件變化的適應能力降低，使得其恢復期延長。其次，尹昱等[21]人發(fā)現(xiàn)，老年患者由于對恢復的期待值不高，能動性差，依從性差，康復的治療效果明顯變差，已有研究表明，卒中患者主動訓練的程度越高，康復治療的效果越好。

3 肺康復治療

自1994年提出肺康復以來，這一治療方案便首先應用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，隨后美國胸科學會 (ATS) 和歐洲呼吸學會 (ERS)先后對其定義進行了兩次修改，最新一次是2013年發(fā)表的“肺康復循證醫(yī)學指南”的聯(lián)合聲明[22]，指出肺康復治療方案是一種個體化的治療手段，需要臨床醫(yī)師對具體患者具體評估，通過訓練及引導指導患者進行相關鍛煉，從而提高心肺功能，進而改善腦部缺血缺氧癥狀[23]。經過越來越多的研究與發(fā)展，肺康復治療逐漸被呼吸科以外的更多臨床科室認可并應用。美國心臟協(xié)會/ 美國卒中協(xié)會在2016年的成人卒中后康復治療指南中已經明確建議對腦卒中發(fā)病患者進行積極有效的個體化肺康復治療[24]。目前臨床工作中，腦卒中患者的康復訓練主要集中于肢體主動或被動活動康復鍛煉，對肺康復訓練的報道較少，隨著肺康復的研究與發(fā)展，現(xiàn)階段，越來越多的國內外專家研究認為通過積極有效的肺康復功能鍛煉可以顯著改善腦卒中患者的呼吸功能以及活動承受能力[25]。國內指南認為腦卒中患者發(fā)病后應該盡快進行肺康復功能鍛煉治療，這樣可有效地減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，減少對其個人、家庭以及社會的負擔[26]。

腦卒中后肺部炎癥可導致呼吸功能的下降，咳嗽反射減弱，咳嗽的有效性降低[27]，使痰液不能及時清除，進而堵塞氣管及支氣管，影響肺通氣，加重SAP的進展[28]，進一步加重腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，造成一系列神經系統(tǒng)癥狀及對腦組織不可逆的損傷，從而降低患者的生活質量[29]，基于此，加強咳嗽刺激和氣道管理是肺康復的主要內容之一。而卒中患者往往合并一定程度的意識不清，配合程度明顯降低，康復就需要進行被動訓練，如被動咳嗽刺激等。Monique等[30]通過對腦卒中患者發(fā)病后一系列相關研究發(fā)現(xiàn)，吸氣肌受損占患者89.0%、呼氣肌受損占患者82.6%，可適當增強相關呼吸肌功能的鍛煉，而對于意識障礙不能配合的患者，則需要使用膈肌電刺激等被動療法，進行呼吸功能的訓練。同樣，吞咽功能障礙也是腦卒中患者的最常見的并發(fā)癥之一，吞咽困難極易造成卒中患者的誤吸，以及營養(yǎng)攝入障礙，進一步加重患者免疫力的降低，從而形成惡性循環(huán)，針對這一癥狀，合理的吞咽功能訓練，如吞咽治療儀的使用、吞咽反射的刺激以及相關吞咽肌肉的鍛煉，便能更好地使患者獲益。

4 肺康復的療效評價

SAP的療效評估常用臨床肺部感染評分(CPIS)[31]，該評分結合了臨床、相關化驗及影像學的檢查對卒中患者的肺功能進行個體化評估，可輔助臨床合理有效地使用抗生素，減少了抗生素的濫用和藥物的不良反應。CPIS總分為12分，評分降低，病情緩解，CPIS≤6分時，提示可停用抗生素，CPIS≥6分，病死危險性高，CPIS評分越高，病情越重。

而卒中相關性肺炎診治的最新指南(2019版)[32]指出，推薦使用CURB-65評分表和PSI(肺炎嚴重指數(shù))評分表結合的方式，對卒中相關性肺炎的嚴重程度進行評估。CURB-65評分表包括意識障礙、血尿素氮水平、呼吸頻率、血壓和年齡，總分為5分，分值越高，病情越重。PSI評分表則包含的內容較多，主要有患者的基礎病、生命體征、相關化驗指標及相關癥狀和體征，同樣是分值越高，病情越重。

NIHSS評分適用于評估腦卒中發(fā)病后患者腦功能受損的程度，其基線可以評估腦卒中患者發(fā)病時腦功能受損的嚴重程度，也可以評估卒中患者進行一段時間治療后的恢復情況。若基線大于16分，則表明患者的死亡風險很高；若NIHSS評分小于6分，則該患者的預后較好。分值越高，說明患者的病情越重，總分為42分，將其分為5個等級，分級如下：①正?；蚪普＃骸?分；②輕度腦卒中：1分＜X≤4分；③中度腦卒中：4分＜X≤15分；④中重度腦卒中：15分＜X≤20分；⑤重度腦卒中：＞20分。

改良的Rankin量表(mRS)也是腦卒中臨床評估的經典量表，主要用于評估腦卒中患者功能恢復的結果，評估的是腦卒中患者回歸社會的水平及其參與能力。此量表分7個等級，等級越高，說明卒中患者發(fā)病后神經系統(tǒng)功能受損的程度越嚴重。

5 小結與展望

肺康復最初應用于呼吸科疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，這一治療方法逐漸被其他臨床科室廣泛認可和接納。呼吸系統(tǒng)是人體的供氧系統(tǒng)，卒中發(fā)生后，積極的肺康復治療，能改善肺通氣和換氣功能，進而能改善腦部的缺血缺氧狀態(tài)，無論對患者的心肺功能還是對腦功能都有顯著的改善促進作用，從而縮短患者的住院時間，使患者獲益，讓患者能夠更好、更快地回歸家庭和社會，減輕個人和國家負擔[33]。

肺康復概念提出的相對較早，在呼吸科疾病應用上也比較成熟，但在神經科相關疾病的的規(guī)范性和個體化上仍需要進一步完善[22]。目前關于卒中相關性肺炎的肺康復研究多集中于缺血性腦卒中病種中，對于出血性卒中患者的研究報道相對較少，尤其是對重癥出血性腦卒中患者，而且目前對于肺康復治療開始的最佳時間仍尚無明確指南規(guī)定[8]，而在中國腦卒中早期康復治療指南中明確指出卒中患者病情平穩(wěn)后應盡早進行康復治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，因此肺康復開始治療的最佳時間需要個體化規(guī)范，也需要大樣本、多中心的臨床試驗提供更多、更深入的循證醫(yī)學證據(jù)。