“辨病-辨體-辨證”方法在新型冠狀病毒肺炎防治過程中的應(yīng)用

唐志嵐，牛志軍

北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院(北京100050)

庚子鼠年到來之際，一場由新型冠狀病毒感染引起的肺炎疫情，嚴(yán)重威脅到人民的生命安全和身心健康。國家衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月6日24時(shí)，現(xiàn)有確診病例28985例(其中重癥病例4821例)，累計(jì)死亡病例636例，現(xiàn)有疑似病例26359例，累計(jì)追蹤到密切接觸者314028例，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者186045例。面對如此嚴(yán)峻的形勢，結(jié)合中醫(yī)從古至今積累的許多抗擊疫情的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，不同體質(zhì)的人在不同病情階段，表現(xiàn)出不同證候，予以“辨病-辨體-辨證”相結(jié)合的方法，辨證施治，可全面指導(dǎo)疾病不同階段的診療和調(diào)護(hù)。本文基于中醫(yī)理論，通過對無接觸史人群、疑似觀察人群、臨床治療期群體及病后恢復(fù)人群進(jìn)行辨證診療，提供相應(yīng)的預(yù)防、治療和調(diào)護(hù)等應(yīng)用模式，為中醫(yī)防治新型冠狀病毒肺炎提供思路和方法。

1 針對無接觸史人群，應(yīng)隔離防病，辨體養(yǎng)生

根據(jù)新冠流行病學(xué)特征，無接觸史人群我們可以稱之為一般人群無病狀態(tài)，該人群既包括無明顯高危因素的健康人群，也包括具備或隱藏某些慢性病危險(xiǎn)因素人群，目前新型冠狀病毒肺炎病情顯示[1]有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病者更容易被病毒感染。因此，這類無接觸史的一般人群在防控新型冠狀病毒肺炎管理方面，同樣需要重視疾病的傳染性和危害性，在有效預(yù)防疾病傳播的同時(shí)，注重個(gè)體化調(diào)養(yǎng)，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)該病的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播途徑可能存在[2]，有文獻(xiàn)提示糞口傳播途徑也有可能存在[3]。這與古代醫(yī)家認(rèn)為疫癘之毒引發(fā)，從口鼻而入，有潛伏期的認(rèn)識(shí)是一致的[4]。從發(fā)病人群來看，冠狀病毒感染者年齡分布范圍廣，具有普遍性和易感性。2020年1月起，我國陸續(xù)發(fā)布了針對不同人群、不同職業(yè)、不同環(huán)境的新型冠狀病毒肺炎防控指南?！恫煌L(fēng)險(xiǎn)防護(hù)指南》中針對普通居家人員做到盡量減少外出活動(dòng)，做好個(gè)人防護(hù)和手衛(wèi)生，保持良好的生活習(xí)慣，主動(dòng)做好個(gè)人與家庭成員的健康監(jiān)測，密切關(guān)注出現(xiàn)相關(guān)可疑癥狀等。對日常生活與工作的出行人員，外出前往公共場合時(shí)應(yīng)佩戴口罩，減少與他人近距離接觸；遠(yuǎn)距離出行人員，需要了解目的地疫情，從疾病流行區(qū)域返回者應(yīng)及時(shí)納入醫(yī)學(xué)管理和監(jiān)測等。此外，對特定行業(yè)從業(yè)者[5-8]，如公共場合工作人員、醫(yī)護(hù)人員等具有感染風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)制定相關(guān)防護(hù)措施的規(guī)定。同時(shí)，WHO針對新型肺炎也提出了相關(guān)防控建議，盡量減少外出，做好自身防護(hù)，保持手衛(wèi)生等措施可切斷傳播途徑，避免病毒感染。

《靈樞·五變》篇指出：“人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也”[9]，王琦教授認(rèn)為疾病的產(chǎn)生不僅要有治病因子的存在，而且還與機(jī)體正氣強(qiáng)弱有關(guān)，治病因素對人體生理平衡的破壞超越了個(gè)體體質(zhì)狀況所決定的抵抗力，將會(huì)打破機(jī)體的防御壁壘的保護(hù)能力，導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸安幌嗳菊?，正氣存內(nèi)，邪氣可干，避其毒氣，”強(qiáng)調(diào)人體正氣存內(nèi)，才能避其疫癘邪氣，不受其病。因此，提升和養(yǎng)護(hù)正氣，對于一般人群可達(dá)到“正氣存內(nèi)、邪不可干”的目的。王琦教授將人體體質(zhì)分為平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、特稟體質(zhì)共九種偏頗體質(zhì)[10]，在體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，做到“三因制宜”，形神共養(yǎng)、陰陽協(xié)調(diào)、順應(yīng)自然、調(diào)養(yǎng)飲食、調(diào)攝起居、通暢經(jīng)絡(luò)、節(jié)育保精、動(dòng)靜結(jié)合，調(diào)體防病，降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)資料顯示既往已有應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)理論指導(dǎo)傳染病的防治，曾有報(bào)道在2003年非典防治時(shí)期，認(rèn)為非典屬于濕熱疫病范疇，偏陰虛者易患溫病，這一類型體質(zhì)的人平時(shí)飲食注意“養(yǎng)陰生津”，兼顧清熱解毒效果更加[11]。

無接觸史人群隔離防病，亦要重視對心理的調(diào)攝，面對疫情的蔓延，發(fā)現(xiàn)人們易出現(xiàn)恐慌、不敢出門、盲目消毒、失望、恐懼、易怒、攻擊行為和盲目樂觀等心理表現(xiàn)[12]，中醫(yī)體質(zhì)認(rèn)為，調(diào)理體質(zhì)有助于提高對疾病的認(rèn)知，從而減少焦慮，避免因情緒變化導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)紊亂，氣血失調(diào)，加重病理性體質(zhì)的偏頗和疾病的產(chǎn)生。因此，做好隔離，從體質(zhì)調(diào)養(yǎng)出發(fā)，辨體調(diào)心養(yǎng)生在防控新型冠狀病毒中具有重要的指導(dǎo)作用。

2 針對疑似觀察狀態(tài)人群，應(yīng)辨體干預(yù)，未病先防

對于符合流行病學(xué)的可疑患者，應(yīng)及時(shí)予以隔離觀察，以便及早診斷治療與救護(hù)，達(dá)到減少和避免將病原體傳播給健康人群的目的，處于醫(yī)學(xué)觀察期的人群，其調(diào)護(hù)包括健康狀況和心理情緒調(diào)攝兩方面。結(jié)合王琦教授關(guān)于“體病相關(guān)論”觀點(diǎn)，特定的體質(zhì)容易感染特定的疾病，疾病的發(fā)生與否與正氣強(qiáng)弱有重要的關(guān)系。因此，未病先防應(yīng)結(jié)合不同體質(zhì)、不同環(huán)境和氣候因素，辨體干預(yù)，提升正氣，抵御外邪，積極應(yīng)用中醫(yī)方法指導(dǎo)疫情防控。

仝小林團(tuán)隊(duì)根據(jù)病情辨證論治，指出早期乏力伴胃腸不適者，屬濕氣困脾，治以解表化濕，理氣和中，予以藿香正氣膠囊；對于乏力伴發(fā)熱者予以清熱解毒和疏風(fēng)宣肺，推薦使用金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊等。廣西中醫(yī)藥大學(xué)唐農(nóng)教授在參考大量一線病例，結(jié)合往年流感治療經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)?shù)貧夂蛱卣骷叭巳后w質(zhì)特征，辨體辨證施治，予以“預(yù)防疫肺方”進(jìn)行防治，對于一般健康人群，予以蒼術(shù)、蘇葉、陳皮、葛根、板藍(lán)根、生姜等；武漢疫區(qū)歸來人員或曾經(jīng)與其密切接觸的，或兼有流清涕，肌肉酸痛及頭痛者予以桂枝尖、蒼術(shù)、石菖蒲、白芷、南山楂、陳皮、法半夏、茯苓、葛根、木蝴蝶、生姜、炙甘草等，若出現(xiàn)外感發(fā)熱者可予以柴胡、黃芩、姜半夏、葛根、石菖蒲、路路通、石膏、大黃、黨參、丹參、枳實(shí)、生甘草等；對于兒童者予以白術(shù)、蘇葉、陳皮、葛根、炒麥芽、南山楂、生姜等。此外，廣東專家學(xué)者結(jié)合嶺南氣候水土、飲食文化特點(diǎn)，結(jié)合疫病四診資料，擬定出新冠肺炎預(yù)防涼茶處方用于居家防疫，處方用藥包括柴胡、黃芪、薏米、蒼術(shù)、麥冬、北沙參、生甘草、金銀花、僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃等。結(jié)合臨床觀察，隨著中醫(yī)中藥在疫情防控工作的推進(jìn)，不同省市地區(qū)結(jié)合自身區(qū)域特點(diǎn)、氣候環(huán)境特點(diǎn)、不同體質(zhì)人群制定相應(yīng)的預(yù)防和治療處方，辨證辨體調(diào)理，有助于病情早預(yù)防、早治療，延緩病情演變或加重。

此外，面對疫情，處于觀察隔離期患者心理變化較大，內(nèi)心充滿了不確定感，常有恐懼與災(zāi)難化認(rèn)知，產(chǎn)生一系列如心慌、胸悶、尿頻等軀體反應(yīng)特征，有些具有人格偏執(zhí)者會(huì)發(fā)生一些應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的焦慮和強(qiáng)迫癥狀表現(xiàn)。因此，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，調(diào)整心態(tài)，正常休息和飲食，學(xué)會(huì)自我減壓放松，并學(xué)會(huì)享受安靜的獨(dú)處時(shí)光，學(xué)會(huì)通過閱讀、音樂、繪畫、太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等方法怡情易性，強(qiáng)身健體，幫助自己平穩(wěn)度過疑似觀察階段，積極正確面對治療過程[13]。

3 針對臨床治療期人群，應(yīng)三辨施治，扶正祛邪

“辨病-辨體-辨證”的診療方法有助于指導(dǎo)確診患者個(gè)體化治療，辨病是研究某一階段疾病病理特點(diǎn)與規(guī)律，辨體是以“人”為主要目標(biāo)，體質(zhì)類型貫穿疾病演變的整個(gè)過程，并且具有一定的易感性，其體質(zhì)類型與病癥有著密切的關(guān)系，如氣虛體質(zhì)平素體質(zhì)虛弱，衛(wèi)表不固，易患感冒，或病后抗病能力弱，易遷延不愈，對外界環(huán)境適應(yīng)能不耐受風(fēng)、寒、暑等邪。陽虛體質(zhì)發(fā)病多為寒證，易感濕邪，易從寒化，易病痰飲、腫脹、泄瀉等，具有對外界環(huán)境不耐受寒邪、耐夏不耐冬的特點(diǎn)。辨證是在疾病發(fā)展變化過程中某一階段病位、病性、邪正關(guān)系等方面機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)區(qū)別于其他疾病的特點(diǎn)。《景岳全書·卷之四十四烈集》云：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故當(dāng)以因人為先，因證次之”。通過將“辨病”、“辨體”、“辨證”相結(jié)合，有利于對疾病全面認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)應(yīng)用。

新型冠狀病毒肺炎，其中醫(yī)病名屬于疫病，《溫疫論》中說“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，武漢位于長江中下游平原，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，全年雨水充沛，日照充足，夏季酷熱，冬季寒冷，全年特點(diǎn)以“濕”為主，可見濕毒疫邪是本病的主要病因，結(jié)合患者癥狀和體征，病變部位在肺，與脾胃相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為：人身之氣，稟命于肺，肺主宣發(fā)，其性清肅，發(fā)病在冬春季節(jié)，屬陽氣弱，陰氣盛，為陰邪致病，初期表現(xiàn)為寒濕郁肺，可見惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干等肺系癥狀。又因濕邪致病，濕為陰邪，陰勝則陽病，故其侵犯人體，最易損傷陽氣；脾為陰土，乃運(yùn)化水濕的主要臟器，性喜燥而惡濕，故濕滯體內(nèi)，常先困脾，而使脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，濕邪為病，其性重濁粘滯，中期可見肢體倦怠乏力、胸悶，脘痞，便溏等，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡亦是濕邪內(nèi)生的表現(xiàn)。后期濕邪蘊(yùn)毒，表里郁閉，雜而為病，疫毒侵襲，濕熱蘊(yùn)肺，肺絡(luò)瘀滯，熱毒瘀濁，化生痰濕，留聚于肺，痰濁互結(jié)，壅塞成痹，邪氣壅盛可見身熱不退，寒熱往來，咳嗽，或有黃痰，胸悶氣促，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。疫毒熾盛，邪盛正虛或氣機(jī)阻閉，肺氣不張，可見內(nèi)閉外脫之證。喘促難已，面唇紫紺，汗出，四肢不溫，脈浮大無力。因此，治療該病早期治療以宣肺透邪，辟穢化濁，中期予以宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡(luò)，后期予以解毒救逆，開閉固脫[14]?？傊鶕?jù)患者身體體質(zhì)情況，結(jié)合病情輕重程度予以辨體辨證后綜合治療。

4 針對病后恢復(fù)人群，應(yīng)辨體調(diào)護(hù)，益氣固本

新型冠狀病毒肺炎病后恢復(fù)期，可表現(xiàn)為高熱退去，可有低熱，精神改善，納差，胸悶，大便粘滯不爽，舌質(zhì)暗，苔膩，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)病因病機(jī)為邪正斗爭，邪氣逐漸退去，體質(zhì)逐漸恢復(fù)，大病初愈，以虛為主，多為正虛邪戀，氣陰兩傷，或肺脾或脾胃不足，挾濕挾瘀為特點(diǎn)[15]。古代醫(yī)家非常重視人體正氣在致病中的重要作用，認(rèn)為一切病后將愈，表里氣血耗散在外，臟腑之精氣神損于內(nèi)，導(dǎo)致形體虛弱、倦怠少力，同時(shí)，脾胃為后天之本，主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血及協(xié)調(diào)五臟，百病始生，皆由脾胃衰而生，調(diào)理脾胃有助于提升正氣，改善臟腑經(jīng)絡(luò)、精、氣、血、津液、神的生理作用，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力和疾病的修復(fù)能力，李東垣《脾胃論》[16]中 “歷觀諸篇而參考之，則元?dú)獬渥?，皆因脾胃之氣無所傷，而后可滋養(yǎng)元?dú)狻?就強(qiáng)調(diào)了調(diào)理脾胃之氣和元?dú)獾闹匾?，病后將愈時(shí)應(yīng)注重扶正氣、祛余邪、調(diào)脾胃等辨證治療。有學(xué)者[17]從“脾胃為后天之本”的角度發(fā)現(xiàn)調(diào)養(yǎng)脾胃，可提高機(jī)體免疫力，減少肺部感染發(fā)病概率。此外，病后防護(hù)應(yīng)注重辨體調(diào)護(hù)，防病復(fù)發(fā)傳變，初愈之時(shí)的體質(zhì)多虛弱，可根據(jù)不同年齡階段、不同體質(zhì)情況、不同生活條件及不同地域環(huán)境情況等，予以辨體調(diào)護(hù)，如氣虛體質(zhì)之人予以培補(bǔ)元?dú)?，陽虛體質(zhì)者予以益火溫補(bǔ)，痰濕者健脾化痰，血瘀體質(zhì)者予以疏通血?dú)?，氣郁者予以疏肝理氣，因勢利?dǎo)、調(diào)攝起居、順應(yīng)自然，避毒邪入侵，最終達(dá)到陰陽平和，正氣內(nèi)守，病安何來的狀態(tài)。

5 總 結(jié)

從古至今，我國就有多次與疫病斗爭的歷史，中醫(yī)作為主要的治療和預(yù)防手段，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為我們后人留下了寶貴的資料。劉弼臣教授曾指出，對于疫病，臨床時(shí)除應(yīng)掌握疫病的性質(zhì)外，還要根據(jù)人體體質(zhì)虛實(shí)，邪正消長變化情況，按照四診八綱，分別輕重緩急，進(jìn)行辨證論治，疫邪中人，來勢較急，古人認(rèn)為急則治標(biāo)，多主攻下，還宜詳審病情，隨機(jī)應(yīng)變，做到未病先防，已病重治，病愈防變。綜上所述，靈活應(yīng)用“辨病-辨體-辨證”的方法，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，針對不同分類人群、不同體質(zhì)、不同狀態(tài)，不同癥侯，采取不同的養(yǎng)、防、治、調(diào)等措施，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在防治新型冠狀病毒肺炎中的作用和優(yōu)勢。