循環(huán)腫瘤DNA在驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC療效預(yù)測(cè)及耐藥機(jī)制方面的研究進(jìn)展

郭騰，商琰紅，李小芳，賈友超，王曉芳

河北大學(xué)附屬醫(yī)院 河北省腫瘤放化療機(jī)制與規(guī)程研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北保定071000

免疫治療在一定程度上改善了非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的結(jié)局，但現(xiàn)階段靶向治療仍是驅(qū)動(dòng)基因陽性患者的主要治療手段，而精準(zhǔn)的基因分型是精準(zhǔn)靶向的基礎(chǔ)。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南推薦，表皮生長因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1受體酪氨酸激酶(ROS1)、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B(BRAF)驅(qū)動(dòng)基因的分子狀態(tài)應(yīng)作為常規(guī)獨(dú)立檢測(cè)，如上述結(jié)果均正?；驑颖境渥?，還應(yīng)對(duì)RET、人表皮生長因子受體2(HER2)、鼠類肉瘤病毒癌基因(KRAS)、間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子(MET)等驅(qū)動(dòng)基因進(jìn)行檢測(cè)，尋找有效靶點(diǎn)。由于腫瘤的異質(zhì)性，不同個(gè)體間藥物療效存在差異；而療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物有助于對(duì)患者進(jìn)行分層、預(yù)估療效，及時(shí)予以干預(yù)。靶向藥物效果雖好，但隨著時(shí)間推移及治療方案的變化，腫瘤細(xì)胞持續(xù)進(jìn)化，最終不可避免地會(huì)出現(xiàn)耐藥。因此，對(duì)耐藥患者進(jìn)行二次甚至多次檢測(cè)，評(píng)估和跟蹤腫瘤生物學(xué)變化，有助于改善預(yù)后。腫瘤組織是臨床上最常選取的檢測(cè)材料，但實(shí)踐中受多種原因限制，導(dǎo)致肺癌組織標(biāo)本檢測(cè)率并不高，也不適合對(duì)基因型連續(xù)監(jiān)測(cè)，因而基于驅(qū)動(dòng)基因變異靶點(diǎn)的個(gè)體化治療策略難以實(shí)施。由此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)正日益轉(zhuǎn)向液體活檢，其中循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)作為生物標(biāo)志物的能力被廣泛研究。ctDNA在NSCLC患者EGFR檢測(cè)中的臨床效用和實(shí)用性已被證實(shí)，并被批準(zhǔn)用于指導(dǎo)EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)靶向治療的選擇。因此，本文就ctDNA在驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC療效預(yù)測(cè)及耐藥機(jī)制探索的研究綜述如下。

1 EGFR

我國大陸地區(qū)晚期NSCLC患者中，EGFR總突變率為50.2%，EGFR激活突變率為48.0%，是我國NSCLC患者最常見、最重要的驅(qū)動(dòng)基因突變類型。

1.1 療效預(yù)測(cè) 對(duì)于EGFR突變陽性患者，EGFR-TKIs有效率﹥70%，但不同個(gè)體間療效和預(yù)后存在差異。療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物有助于臨床判斷藥物療效，并預(yù)測(cè)病情走向。

近期Iwama等[1]針對(duì)組織檢測(cè)EGFR突變陽性的Ⅲ、Ⅳ期NSCLC患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究，該研究通過分析患者基線及EGFR-TKIs治療期間直至疾病進(jìn)展的血漿ctDNA發(fā)現(xiàn)，EGFR激活突變?cè)?2周或24周清除的患者中位無進(jìn)展生存期(PFS)較同時(shí)點(diǎn)突變?nèi)钥蓹z測(cè)到者大大延長，36周檢測(cè)EGFR激活突變?cè)黾拥幕颊咧形籔FS更短。這證實(shí)了ctDNA EGFR突變狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化對(duì)TKIs療效有預(yù)測(cè)作用。在不同研究中，具有療效預(yù)測(cè)作用的ctDNA檢測(cè)時(shí)點(diǎn)存在差異，這可能與ctDNA檢測(cè)技術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。Marchetti等[2]研究發(fā)現(xiàn)，TKIs治療14 d后EGFR半定量指數(shù)下降率≥50%的患者，在治療2個(gè)月時(shí)腫瘤縮小百分比大于EGFR突變水平下降率<50%者，表明對(duì)ctDNA中EGFR突變進(jìn)行定量也有助于預(yù)測(cè)療效。

伴隨著三代EGFR-TKIs相關(guān)研究的逐漸深入，T790M突變用于預(yù)測(cè)TKIs療效與疾病進(jìn)展的觀點(diǎn)逐漸出現(xiàn)[3]；但其作為一種亞克隆突變的突變水平遠(yuǎn)低于EGFR，不能代表EGFR整體狀態(tài)，故單獨(dú)監(jiān)測(cè)T790M清除作為治療預(yù)測(cè)因子可靠性差?？紤]到EGFR突變狀態(tài)作為預(yù)測(cè)因子的穩(wěn)定性，T790M/EGFR激活突變可能更適合用于奧西替尼療效預(yù)測(cè)[4]。Oxnard等[5]對(duì)奧西替尼治療耐藥后患者血漿ctDNA進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)耐藥時(shí)T790M突變清除患者中位治療停止時(shí)間(TTD)更短；進(jìn)一步研究表明，T790M突變清除患者預(yù)先存在耐藥克隆，并出現(xiàn)了早期耐藥，而晚期耐藥的患者則更有可能維持T790M并獲得C797S突變，表明T790M及EGFR突變水平改變情況可用于預(yù)估耐藥模式、預(yù)測(cè)療效。

Buttitta等[6]在奧西替尼治療病情進(jìn)展患者血漿中發(fā)現(xiàn)多種耐藥改變，而在奧西替尼治療1個(gè)月、EGFR激活突變未清除患者血漿中也檢出了這些耐藥改變，包括MET和HER2基因擴(kuò)增、KRAS和PIK3CA基因突變，表明這些耐藥誘導(dǎo)突變已存在腫瘤細(xì)胞中，再次證實(shí)了ctDNA在發(fā)現(xiàn)早期耐藥及療效預(yù)測(cè)方面的潛力。該研究團(tuán)隊(duì)提出，如治療第15、30天，EGFR激活突變未完全清除或顯著降低，則建議行大規(guī)模平行測(cè)序進(jìn)行血漿評(píng)估，根據(jù)情況修改治療方案。而早期發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制中相關(guān)的突變，對(duì)于患者選擇特定治療方案可能很重要，因藥物聯(lián)合治療雙突變或多個(gè)突變患者有效。

此外，在EGFR-TKIs治療期間，ctDNA EGFR激活突變陽性的等位基因數(shù)量增加發(fā)生在疾病進(jìn)展前或進(jìn)展時(shí)[1]，EGFR耐藥突變的動(dòng)態(tài)變化可能早于放射學(xué)結(jié)果，顯示了影像學(xué)進(jìn)展前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ctDNA EGFR突變對(duì)EGFR-TKIs治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。這對(duì)調(diào)整治療方案的時(shí)機(jī)提出了挑戰(zhàn)。目前，APPLE-EORTC試驗(yàn)[3]正在對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行探索。

1.2 耐藥機(jī)制 EGFR-TKIs耐藥機(jī)制是多因素的，治療期間發(fā)現(xiàn)的亞克隆或分支突變可能在患者分層和指導(dǎo)靶向治療方面具有實(shí)用價(jià)值。其中一些抗性是可靶向的，但還有一些抗性機(jī)制可能目前尚無有效治療方案，而該機(jī)制的發(fā)現(xiàn)有助于進(jìn)一步探索新藥。目前已知的耐藥機(jī)制大多是基于組織活檢發(fā)現(xiàn)的，但實(shí)際上除了組織轉(zhuǎn)化外，已證實(shí)的TKIs耐藥機(jī)制大多在血漿ctDNA中得到了驗(yàn)證[7]。其中EGFR T790M突變最常見于第一、二代EGFR-TKIs治療后的患者，血漿ctDNA檢測(cè)T790M突變篩選奧西替尼用藥人群已應(yīng)用于臨床。其他耐藥機(jī)制包括MET、HER2擴(kuò)增及PIK3CA、PTEN基因異常，基于ctDNA的基因組分析已被用來描述耐藥機(jī)制。許多通過ctDNA尋找耐藥機(jī)制并對(duì)耐藥變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以達(dá)到輔助臨床治療、延長生存的成功案例已有報(bào)道[8]。

FLAURA研究中奧西替尼的良好表現(xiàn)使其進(jìn)入一線治療的行列。AURA研究利用第二代測(cè)序(NGS)技術(shù)在奧西替尼耐藥患者血漿ctDNA檢測(cè)到C797S突變，但未檢測(cè)到T790M突變，提示奧西替尼作為一線治療時(shí)，可能不產(chǎn)生T790M突變作為其耐藥機(jī)制[9]。這可能有潛在的重大臨床意義，因?yàn)猷蜻怑GFR抑制劑包括吉非替尼等已被證明在T790M缺失時(shí)能夠有效抑制C797S突變，但在復(fù)雜的耐藥背景下這種可能性有待進(jìn)一步研究。其他發(fā)現(xiàn)的已確認(rèn)的基因組耐藥機(jī)制包括EGFR下游通路(MAPK信號(hào)通路)或旁路(MET、HER2)激活，提示一線奧西替尼治療疾病進(jìn)展后，聯(lián)合治療可能有助于改善患者預(yù)后。50%的耐藥后血漿樣本中未檢測(cè)到ctDNA，提示部分患者分子改變只能在組織水平檢測(cè)到或存在其他非基因組相關(guān)耐藥機(jī)制。

如前所述，部分耐藥機(jī)制在TKIs治療前即與敏感突變同時(shí)存在，可能表現(xiàn)為較小克隆而不易發(fā)現(xiàn)；在TKIs治療后敏感突變減少，原有小克隆成為主要耐藥機(jī)制。例如1例T790M突變陽性患者在奧西替尼治療前，在6%的細(xì)胞中存在MET擴(kuò)增；奧西替尼治療后，在94%細(xì)胞中檢測(cè)到MET擴(kuò)增，它成為主要耐藥機(jī)制[5]。在監(jiān)測(cè)三代EGFR-TKIs羅西替尼ctDNA時(shí)發(fā)現(xiàn)，原有MET、HER2、EGFR基因拷貝水平增高多發(fā)生在原發(fā)耐藥患者中[10]，這可能與早期耐藥相關(guān)。如果能在早期耐藥階段給予有效處理，將有助于改善患者預(yù)后。

此外，ctDNA在發(fā)現(xiàn)新的耐藥機(jī)制方面也有優(yōu)秀表現(xiàn)。對(duì)奧西替尼耐藥患者血漿ctDNA進(jìn)行NGS檢測(cè)，耐藥血漿中檢測(cè)到EGFR Leu792突變(包括L792F/Y/H)[11]，部分病例中甚至出現(xiàn)了L792F/Y/H 突變等位基因總和(12%)遠(yuǎn)高于C797S(1%)，成為新獲得的主要突變的現(xiàn)象，而此種突變可能與三代EGFR-TKIs耐藥相關(guān)[12]。EGFR L858R/T790M雙突變患者經(jīng)三線奧西替尼治療進(jìn)展后，ctDNA檢測(cè)到了M766Q突變[13]，該突變也可介導(dǎo)第一、二代EGFR-TKIs的耐藥。另外，羅西替尼耐藥血漿中發(fā)現(xiàn)了新的EGFR L798I突變可能與耐藥相關(guān)[10]。

部分患者EGFR-TKIs治療后發(fā)生小細(xì)胞肺癌(SCLC)轉(zhuǎn)化，難以通過ctDNA檢測(cè)該耐藥機(jī)制，給ctDNA用于臨床實(shí)踐帶來了挑戰(zhàn)。Minari等[14]通過對(duì)試驗(yàn)中患者血漿進(jìn)行EGFR分子檢測(cè)，認(rèn)為在T790M/EGFR激活突變比例較低的情況下，應(yīng)考慮組織活檢以排除SCLC轉(zhuǎn)化和其他伴隨耐藥機(jī)制的存在。

2 ALK

ALK重排是2%～7% NSCLC患者的致癌驅(qū)動(dòng)因素。當(dāng)組織留取困難或不足以進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，通過ctDNA檢測(cè)ALK指導(dǎo)臨床用藥的成功案例已被報(bào)道。但是，由于PCR很難檢測(cè)到ctDNA中ALK和ROS1等基因重排事件，ctDNA相關(guān)研究進(jìn)展緩慢。

2.1 療效預(yù)測(cè) 多個(gè)研究指出，ctDAN ALK變異等位基因改變頻率(VAF)變化與ALK抑制劑治療反應(yīng)密切相關(guān)。2019年ASCO會(huì)議上一項(xiàng)研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ctDNA可以預(yù)測(cè)勞拉替尼對(duì)二代TKIs失敗后ALK陽性NSCLC患者的療效。該研究對(duì)57例患者配對(duì)血漿樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)用藥6周后ctDNA降低與更好的應(yīng)答反應(yīng)和更長的PFS有關(guān)。

此外，不同靶向藥對(duì)不同突變敏感性不同；監(jiān)測(cè)ctDNA動(dòng)態(tài)耐藥過程，明確耐藥改變，有助于預(yù)測(cè)藥物療效。例如，勞拉替尼對(duì)G1202R/del、L1196M、F1174X、G1269A和I1171X等ALK常見耐藥突變均具有抗癌活性，但客觀緩解率(ORR)從42%～89%。其中，勞拉替尼在G1202R/del和I1171X突變患者中，ORR分別為57%和75%，中位響應(yīng)持續(xù)時(shí)間(DOR)分別為7.0個(gè)月和4.2個(gè)月，中位PFS分別為8.2個(gè)月和5.5個(gè)月[15]。即使是面對(duì)阿來替尼34.8個(gè)月的超長PFS[16]，ctDNA在預(yù)測(cè)藥物療效、發(fā)現(xiàn)早期耐藥、評(píng)估預(yù)后等方面都有著重要作用。

2.2 耐藥機(jī)制 克唑替尼作為一代ALK-TKIs，中位PFS為10.9個(gè)月，但不久發(fā)現(xiàn)約30%出現(xiàn)原發(fā)耐藥，部分患者在1～2年內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)耐藥。為解決克唑替尼耐藥問題，一系列ALK抑制劑問世，一定程度上改善著患者的預(yù)后，但最終也不可避免地出現(xiàn)耐藥。盡管有著共同的分子驅(qū)動(dòng)因素，但在不同靶向藥物的壓力選擇下，患者突變譜不斷變化。Shaw等[17]發(fā)現(xiàn)，勞拉替尼失敗患者可能存在新的突變使其對(duì)克唑替尼重新敏感，該發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了獲得性耐藥機(jī)制的確定對(duì)ALK重排患者爭取治療決策的重要作用。大量基于組織的耐藥機(jī)制已被證實(shí)，但液體活檢相關(guān)的研究不多。

一項(xiàng)基于血漿ctDNA檢測(cè)的回顧性分析顯示，ALK陽性患者耐藥機(jī)制主要包括ALK酪氨酸激酶域突變、ALK融合基因擴(kuò)增、其他信號(hào)通路激活[18]。其中，ALK耐藥突變種類多樣，不同靶向藥突變譜可能存在差異，常見耐藥突變有G1202R、F1174C/V/L和I1171T/N。二代ALK-TKIs治療進(jìn)展后出現(xiàn)的ALK突變多表現(xiàn)為復(fù)合突變，與組織檢測(cè)結(jié)果一致[19]。但組織檢測(cè)結(jié)果中，包含復(fù)合突變患者所占比例更低，這可能與腫瘤異質(zhì)性有關(guān)，說明ctDNA受異質(zhì)性影響更小。其他脫靶致癌改變包括KRAS、BRAF、EGFR、MET突變及CCND2、FGFR2、MYC擴(kuò)增等，但它們?cè)贏LK-TKIs耐藥中的地位有待進(jìn)一步研究。Guo等[20]對(duì)1例先后接受了一、二、三代ALK-TKIs治療的ALK陽性肺癌患者進(jìn)行ctDAN連續(xù)收集，發(fā)現(xiàn)了MET擴(kuò)增可能是一種新的勞拉替尼耐藥機(jī)制，獲得性ALK T1151Sins突變可能是一種新的色瑞替尼抗性機(jī)制。Hassan等[21]報(bào)告了1例克唑替尼、阿來替尼治療后疾病進(jìn)展的病例，患者ctDNA提示ALK G1202R突變，給予勞拉替尼治療，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶減小，同時(shí)G1202R突變清除，但出現(xiàn)大量心包積液，心包積液石蠟包埋標(biāo)本檢出SCLC轉(zhuǎn)化并伴有ALK融合。另外，還有報(bào)道指出ALK陽性患者在阿來替尼治療后出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化。再次提醒我們，如果臨床可行，組織學(xué)檢查和基于組織的再次活檢仍然是評(píng)估耐藥機(jī)制和指導(dǎo)隨后的合理臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 KRAS

KRAS突變是NSCLC中常見的突變，其在亞洲肺腺癌中突變發(fā)生率11.2%，低于西方國家，是在疾病早期即獲得的主干突變，也是常見的耐藥突變。AMG 510被FDA授予KRAS G12C突變陽性NSCLC孤兒藥的資格，MRTX849等多種KRAS靶向藥正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，免疫治療在KRAS陽性NSCLC中也有研究前景。有研究顯示，ctDNA KRAS突變狀態(tài)可作為Onvansertib聯(lián)合FOLFIRI和Avastin治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌腫瘤突變負(fù)荷及治療反應(yīng)的早期標(biāo)志，但ctDNA在KRAS陽性NSCLC的作用有待進(jìn)一步研究。

一項(xiàng)前瞻性研究收集了32例KRAS突變轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者的ctDNA及循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)，并采用微滴式數(shù)字PCR(ddPCR)法進(jìn)行了KRAS突變的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ctDNA檢測(cè)靈敏度更高(78%vs34%)[22]，尤其是在多部位轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移患者中[23]，支持ctDNA作為NSCLC分子分析的敏感標(biāo)本類型。與EGFR、ALK陽性患者一樣，ctDNA拷貝數(shù)變化與治療效果具有相關(guān)性，這可能與腫瘤負(fù)荷改變有關(guān)。此外，有數(shù)據(jù)顯示KRAS突變的腫瘤與高突變負(fù)荷相關(guān)，更有可能表達(dá)PD-L1[24]，提示血漿ctDNA監(jiān)測(cè)KRAS有可能在PD1、PD-L1為靶點(diǎn)的免疫治療中鑒別影像學(xué)進(jìn)展真假提供幫助。

4 ROS1

ROS1常見的致病性改變?yōu)榛蛑嘏?，肺癌患者中只?.8%～1.7%的患者會(huì)發(fā)生，目前尚無特異性的ROS1靶向藥。由于ROS1與ALK結(jié)構(gòu)的相似性，除阿來替尼外，其他ALK抑制劑多能發(fā)揮抗ROS1作用，克唑替尼為一線藥物。目前，ctDNA在ROS1靶向藥的預(yù)測(cè)作用未見相關(guān)報(bào)道。

Dagogo-Jack等[25]通過分析血漿ctDNA發(fā)現(xiàn)，ROS1陽性患者克唑替尼耐藥后檢出ROS1耐藥突變，支持ROS1激酶域突變是克唑替尼耐藥的重要原因這一觀點(diǎn)。ctDNA還可以檢測(cè)到脫靶導(dǎo)致的耐藥，如KIT或KRAS激活。此外，在克唑替尼治療復(fù)發(fā)患者的血漿中檢測(cè)到了BRAF V600E、PIK3CA E545K，但尚不能確認(rèn)是否與耐藥有關(guān)。

5 BRAF

BRAF在NSCLC中突變率為1%～3%，多發(fā)生在腺癌中，V600E是BRAF基因常見突變位點(diǎn)。目前，針對(duì)BRAF致病性突變的藥物包括MEK抑制劑和RAF抑制劑。曲美替尼聯(lián)合達(dá)菲替尼是BRAF V600E/K突變陽性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，免疫治療也有不錯(cuò)效果。ctDNA在BRAF突變陽性患者的研究主要集中在黑色素瘤方向，NSCLC中相關(guān)研究較少。

Guibert等[26]對(duì)6例BRAF V600E突變陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者進(jìn)行ctDNA監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血漿ctDNA檢測(cè)到的BRAF突變拷貝數(shù)與患者對(duì)BRAF-TKIs的反應(yīng)有明顯相關(guān)性，其動(dòng)態(tài)變化與腫瘤負(fù)荷也有相關(guān)性。進(jìn)一步對(duì)BRAF-TKIs耐藥后患者ctDNA進(jìn)行分析，結(jié)果顯示突變型與野生型拷貝數(shù)的比例與腫瘤負(fù)荷存在相關(guān)性，表現(xiàn)為腫瘤負(fù)荷增大、BRAF突變拷貝減少、野生型增多，提示BRAF突變克隆不再占主導(dǎo)地位。同時(shí)，除已知BRAF突變外，還檢測(cè)到了A132C-IDH1突變，此突變可能參與了BRAF-TKIs耐藥機(jī)制。

6 MET

MET激活途徑包括突變、擴(kuò)增及蛋白過表達(dá)，以MET拷貝數(shù)增加和14外顯子跳躍突變?yōu)橹?，常受益于MET-TKIs，如克唑替尼、卡博替尼等。其中，MET 14外顯子跳躍突變不與EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)突變共存，更可能作為獨(dú)立致癌驅(qū)動(dòng)基因，存在于1%～3%的NSCLC患者中。1例病案報(bào)告顯示，ctDNA VAF變化與腫瘤大小變化一致，患者達(dá)部分緩解時(shí)，MET突變檢測(cè)陰性[27]。因此，ctDNA可能存在療效預(yù)測(cè)的潛力，但仍需進(jìn)一步研究。Rotow等[28]對(duì)晚期MET 14外顯子突變患者ctDNA進(jìn)行測(cè)序分析，檢測(cè)到頻繁的RAS-MAPK通路基因改變，如KRAS、NF1。臨床前模型證實(shí)這些改變促進(jìn)了MET-TKIs的耐藥性產(chǎn)生，以MAPK信號(hào)通路為靶點(diǎn)的聯(lián)合治療可能改善MET-TKIs耐藥患者療效。

7 RET和HER2

RET重排發(fā)生在1%～2%的NSCLC患者中，多種具有抗RET活性的多激酶酪氨酸抑制劑，包括卡博替尼、凡德他尼等都表現(xiàn)了一定的抗腫瘤活性，RET激酶抑制劑，如LOXO-292、BLU-667等也顯示了良好前景。2%～4%的NSCLC存在HER2突變，其中90%存在20外顯子的插入，目前尚無靶向藥獲批。吡咯替尼在HER2突變NSCLC中顯示出良好安全性和抗腫瘤活性。但無論是RET基因重排還是HER2突變，ctDNA相關(guān)研究有待深入開展。

目前，臨床多通過影像學(xué)手段對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估，但影像學(xué)進(jìn)展多在分子生物學(xué)或細(xì)胞學(xué)改變之后，使其具有一定的滯后性；而臨床常用的血清腫瘤標(biāo)志物特異性有待提高。ctDNA作為一種極易獲得的生物標(biāo)志物，縱向評(píng)估腫瘤患者的進(jìn)化和動(dòng)態(tài)耐藥情況，有助于預(yù)測(cè)藥物療效、耐藥監(jiān)測(cè)及探索耐藥機(jī)制，展現(xiàn)了腫瘤的異質(zhì)性、耐藥機(jī)制多樣性和復(fù)雜性。如能對(duì)發(fā)現(xiàn)早期耐藥患者更早地采取措施，如聯(lián)合靶向用藥，有可能阻止或延緩耐藥的進(jìn)程，獲得更持久的靶向療效。越來越多的臨床試驗(yàn)將ctDNA加入研究范圍，隨著對(duì)ctDNA認(rèn)識(shí)的不斷加深，ctDNA應(yīng)用范圍將越來越廣，有希望參與腫瘤管理全程。但需要指出的是，血液ctDNA中良性體細(xì)胞異質(zhì)性是一個(gè)重要混雜因素。在沒有腫瘤的患者血漿游離DNA中，有可能識(shí)別到相似的TP53改變。因此，在ctDNA中檢測(cè)癌癥驅(qū)動(dòng)基因的突變不能等同于腫瘤的證據(jù)。如臨床情況允許，基于組織的基因檢測(cè)仍是必要的。ctDNA可作為組織活檢的補(bǔ)充，提高基因分型準(zhǔn)確率，使靶向治療更加精準(zhǔn)。此外，對(duì)ctDNA的檢測(cè)和分析制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，提高靈敏度，仍是ctDNA相關(guān)工作中亟待解決的問題。