天津市北辰醫(yī)院(300400)趙虹 黨群 鄭美華
原發(fā)性高血壓是現(xiàn)階段臨床發(fā)病率較高的一種慢性疾病,在計(jì)劃生育的影響下,我國(guó)正處于老齡化的階段,老年人群血管素質(zhì)的下降加上生活與工作節(jié)奏的改變,發(fā)病率呈現(xiàn)上升與年輕化的趨勢(shì)[1]。當(dāng)前原發(fā)性高血壓大多發(fā)生于長(zhǎng)期飲酒、肥胖的中青年以及中老年群體當(dāng)中,導(dǎo)致高血壓發(fā)生的原因有過(guò)很多。原發(fā)性高血壓屬于慢性疾病,在疾病進(jìn)程中極易誘發(fā)各種并發(fā)癥,心腦血管疾病就是其中一種,作為誘發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素,兩種疾病共存的時(shí)候,心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率提高。血壓變異越大,人體靶器官所受到的損害明顯增加,同時(shí)如果高血壓患者血壓水平存在明顯的晝夜節(jié)律異常現(xiàn)象,那么心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率將進(jìn)一步增加。本文進(jìn)一步探究血壓負(fù)荷對(duì)高血壓合并冠心病患者冠脈病變程度的影響,研究?jī)?nèi)容如下。
原發(fā)性高血壓是一種慢性疾病,身體素質(zhì)、生活習(xí)慣、遺傳因素等均是該疾病的影響因素,原發(fā)性高血壓發(fā)病后患者收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)會(huì)呈現(xiàn)異常升高現(xiàn)象,導(dǎo)致脈壓上升、左心室肥厚化,同時(shí)心室壁張力增加,促進(jìn)心肌組織纖維化,降低單位心肌毛細(xì)血管密度,增加心肌氧供失衡,此病將嚴(yán)重影響患者心腦血管功能,造成不可逆的并發(fā)癥。
在眾多并發(fā)癥中,冠心病則占有極高的發(fā)病率,通過(guò)相關(guān)研究指出,長(zhǎng)期患原發(fā)性高血壓的患者其血管內(nèi)皮功能已遭到損傷,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)被激活,加速皮下脂肪沉積并導(dǎo)致血管的張力上升,由此加速了心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成,增加粥樣硬化斑塊破裂幾率,同時(shí)高血壓促進(jìn)左心室肥厚的發(fā)生,增加心室壁張力,促進(jìn)心肌組織纖維化,降低單位心肌毛細(xì)血管密度,增加心肌氧供失衡,由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)的自身特點(diǎn)是血流量大,氧攝取接近飽和,收縮期心肌對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈的擠壓,心肌的灌注主要取決于舒張壓與室壁張力。
冠心病合并高血壓時(shí)由于左心室肥厚,室壁張力升高,故冠狀動(dòng)脈灌注壓減低,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低,此時(shí)舒張壓過(guò)低可嚴(yán)重影響心肌灌注。通過(guò)引起冠脈病變,讓患者產(chǎn)生缺氧、心肌梗死癥狀,嚴(yán)重影響患者日常生活,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)<盎颊呱黐2]。作為一種常見且危險(xiǎn)的合并癥,其具有EH、冠心病的兩方面特點(diǎn),使得其治療難度較大[3]。因此醫(yī)護(hù)人員不能夠僅按照單一治療標(biāo)準(zhǔn)開展救治工作,而是要對(duì)患者冠脈病變程度進(jìn)行分析,由此來(lái)尋求具體致病原因,并將分析出的原因用于治療計(jì)劃的擬定中。
2.1 血壓水平檢測(cè)方式 當(dāng)前我國(guó)判斷血壓水平的影響一般都是圍繞患者開展24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。在符合原發(fā)性高血壓合并慣性并疾病的前提下分析患者疾病情況,設(shè)定血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間,每天8點(diǎn)~次日8點(diǎn),晝夜區(qū)分上,凌晨2點(diǎn)~6點(diǎn)屬于夜間,當(dāng)天其他時(shí)間屬于白晝[4]。血壓測(cè)量方法:告知患者與疾病和血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)的知識(shí),提高患者監(jiān)測(cè)依從性,隨后引導(dǎo)患者選取坐位體位,綁縛袖帶合適程度于左上臂,隨后對(duì)右側(cè)肱動(dòng)脈血壓水平進(jìn)行規(guī)范監(jiān)測(cè),夜間測(cè)量血壓的間隔時(shí)間為1h一次,白天則為半小時(shí)一次。血壓監(jiān)測(cè)期間,患者可以從事簡(jiǎn)單的日?;顒?dòng),但是不能夠從事劇烈的運(yùn)動(dòng),維持日常的生活習(xí)慣[5]。
2.2 有效血壓讀取標(biāo)準(zhǔn) 舒張壓(DBP)40~150mmHg,收縮壓(SBP)為70~260mmHg,脈壓(PP)為20~150mmHg。在動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)當(dāng)中,有效血壓讀數(shù)需≥檢測(cè)次數(shù)80%,否則視為監(jiān)測(cè)質(zhì)量不合格,所得數(shù)據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[6]血壓界限比例進(jìn)行計(jì)算,以夜間血壓<120/70mmHg、白天血壓<138/85mmHg為標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算指標(biāo)包括白天DBP(舒張壓)、SBP(收縮壓)負(fù)荷、夜間DBP、SBP負(fù)荷、全天DBP、SBP負(fù)荷[7]。
2.3 血壓水平影響原發(fā)性高血壓合并冠心病冠脈病變的判斷 針對(duì)血壓水平中影響原發(fā)性高血壓合并冠心病冠脈病變因素,主要是從舒張壓以及收縮壓兩個(gè)指標(biāo)的變化進(jìn)行判斷,在血壓水平監(jiān)測(cè)過(guò)程當(dāng)中,相較于血壓正常者,如果出現(xiàn)時(shí)間段內(nèi)的收縮壓或者舒張壓水平異常,則極有可能是影響冠脈不良發(fā)展的重要因素,臨床發(fā)現(xiàn),人體的血壓在一天之內(nèi)不是維持不變的,總體呈現(xiàn)“雙峰一谷”的晝夜節(jié)律[8]。而這個(gè)規(guī)律在高血壓患者的血壓情況中可能存在一定的差異,高血壓患者夜間血壓下降幅度可分類為:①杓型血壓,即夜間血壓下降/白天血壓為10%~20%;②非杓型血壓,即夜間血壓下降血壓白天血壓<10%;③深杓型血壓,即夜間血壓下降血壓/白天血壓≥20%;④反杓型血壓,即夜間血壓無(wú)任何下降或者大于白天的血壓[9]。
在不同類型的血壓當(dāng)中,臨床均發(fā)現(xiàn)脈壓以及晝夜節(jié)律變化與冠心病的發(fā)生時(shí)存在緊密關(guān)聯(lián),因此,為了觀測(cè)血壓對(duì)高血壓合并冠心病患者冠脈病變的影響,24h的血壓監(jiān)測(cè)則顯得十分必要[10]。就當(dāng)前來(lái)看,很大一部分原發(fā)性高血壓患者的血壓正常節(jié)律消失,同時(shí)在夜間血壓會(huì)保持相對(duì)較高的狀態(tài),患者如果持續(xù)該種狀況,在清晨或者夜間覺醒前后,血壓可能出現(xiàn)迅速上升的情況,導(dǎo)致原發(fā)性高血壓晨峰情況出現(xiàn),導(dǎo)致靶器官受到損害,心臟會(huì)處于負(fù)荷狀態(tài),促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生并且快速進(jìn)展[11]。
高血壓和冠心病都是近年來(lái)我國(guó)的高發(fā)心血管疾病,發(fā)病率呈上升與年輕化的趨勢(shì),當(dāng)兩種疾病合并出現(xiàn)的時(shí)候,慢性特征的高血壓對(duì)冠心病的發(fā)病有著嚴(yán)重的影響[12]。原發(fā)性高血壓是一種心血管綜合征,在臨床中表現(xiàn)主要為體循環(huán)動(dòng)脈壓的升高,隨著疾病進(jìn)程可累及腦、心、腎等器官,引起器官功能異常,原發(fā)性高血壓患者患冠心病的危險(xiǎn)系數(shù)比血壓正?;颊吒叱隽?~4倍。因?yàn)楦哐獕杭膊儆趧?dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素,異常的血壓節(jié)律可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生與嚴(yán)重程度加劇[13]。
分析血壓水平變化對(duì)高血壓合并冠心病冠病變的影響,夜間收縮壓成為危險(xiǎn)影響因素可能與患者交感神經(jīng)張力增加、腎素-血管緊張系統(tǒng)出現(xiàn)亢進(jìn)情況有關(guān),同時(shí)也可能與患者自身神經(jīng)功能異常等多因素存在一定的關(guān)系[14]。相關(guān)因素共同促使了血壓節(jié)律發(fā)生異常改變,患者在夜間血壓出現(xiàn)上升情況,導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損,進(jìn)而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病或者促使疾病病情進(jìn)一步加重,嚴(yán)重影響患者的疾病預(yù)后[15]。高血壓疾病的進(jìn)程合并冠心病出現(xiàn)會(huì)不斷加劇該情況,導(dǎo)致患者生存質(zhì)量受到極大的威脅[16]。從生理學(xué)來(lái)看,血壓本身就會(huì)對(duì)人體血管壁造成剪切力,血壓水平不斷改變,人體血管壁承受的剪切力會(huì)不斷發(fā)生變化,導(dǎo)致血管適應(yīng)性降低,內(nèi)皮容易損傷的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)血管壁脂質(zhì)浸潤(rùn),動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步嚴(yán)重。
臨床疾病中關(guān)于原發(fā)性高血壓合并冠心病的治療原則是有效控制患者血壓水平,從而有效避免血流動(dòng)力學(xué)紊亂,降低夜間收縮壓對(duì)患者的影響,對(duì)靶器官起到保護(hù)作用,通過(guò)多種治療方式能夠明顯改善患者心絞痛的癥狀,當(dāng)前藥物治療是常見的治療方式,其中以纈沙坦為代表的AT1/2受體拮抗劑應(yīng)用十分廣泛,藥物的使用基本不會(huì)影響患者的心律以及心肌收縮功能,基本作用是起到使血管緊張素Ⅱ的I型(AT1)受體封閉,血管緊張素Ⅱ血漿水平升高,刺激未封閉的AT2受體,同時(shí)抗衡AT1受體的作用,從而達(dá)到擴(kuò)張血管降低血壓的效果。在控制血壓的藥物中,還有類似阿司匹林、依那普利、倍他樂(lè)克、硝苯地平等藥物,藥物的使用與臨床的疾病研究密不可分,因此對(duì)疾病的了解越透徹,藥物的使用能夠更精確有效。
綜上所述,經(jīng)過(guò)血壓水平監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)血壓水平對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠心病患者冠脈病變程度影響較大,兩者關(guān)聯(lián)十分緊密,其中夜間收縮壓負(fù)荷是明顯危險(xiǎn)的相關(guān)因素,在臨床中為有效緩解冠脈病變,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者血壓變化幅度的監(jiān)測(cè),通過(guò)有效的降血壓等措施緩解患者的疾病表現(xiàn),實(shí)現(xiàn)疾病的緩解與生存質(zhì)量的提高。