新型冠狀病毒肺炎早期臨床及肺部影像學征像分析

宣偉玲 侯勤明 顏廷波 周陽科 王秀娟 陳祖華

2019年12月湖北武漢出現(xiàn)不明原因肺炎病例，經(jīng)病毒分型檢測發(fā)現(xiàn)其致病原為一種新型冠狀病毒（2019-nCoV）［1-3］，世界衛(wèi)生組織將這一疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。2019-nCoV屬于β冠狀病毒，其編碼基因用于病毒分型，通過S-蛋白與人的ACE2相互作用的分子機制來感染人的呼吸道上皮細胞，具有較強的傳染性，且病情發(fā)展迅速，嚴重者會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等疾病，甚至可能會導致死亡［4-7］。2020年1月22日至2020年2月10日共收治相關確診病例40例?，F(xiàn)將其相關流行病學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院確診COVID-19患者40例，首次CT檢查發(fā)現(xiàn)33例有肺炎表現(xiàn)，7例經(jīng)CT復查顯示2例出現(xiàn)肺部病變。其中男20例，女15例，年齡7～88歲，平均（44.14±15.69）歲。高血壓3例、慢性乙型肝炎（簡稱慢乙肝）2例、高血壓、呼吸衰竭、低鉀低鈉血癥1例、腎功異常；貧血1例、慢乙肝、2型糖尿病、高血壓1例、高血壓、陳舊性肺結(jié)核1例，其余均無慢性疾病。本組COVID-19肺炎患者CT檢查均在確診后1周內(nèi)完成。

1.2 納入標準 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第7版）》［8］，有流行病學史的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中的任意2條，無明確流行病學史的，符合臨床中的3條即可定義為疑似。（1）流行病學史：①發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。②發(fā)病前14d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。③發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。④聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)≥2例發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征。③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴計數(shù)減少。確診病例：疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者：①實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。②病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期升高≥4倍。

1.3 臨床分型 （1）輕型。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型。成人符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min。②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸 氧 濃 度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。高海拔（海拔＞1000m）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×（大氣壓（mmHg）/760）。肺部影像學顯示24～48h內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型管理。兒童符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促（＜2個月齡，RR≥60次/min；2～12個月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/min；＞5歲，RR≥30次/min），除外發(fā)熱和哭鬧的影響。②靜息狀下，指氧飽和度≤92%。③輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；④出現(xiàn)嗜睡、驚厥。⑤拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（4）危重型。符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣。②出現(xiàn)休克。③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。臨床分期：COVID-19患者可分為早期、進展期、重癥期、恢復期，將病程≤7d者為早期［9-10］。

1.4 檢查方法 采用GE Revolution EVO 64排CT肺部掃描，掃描前去除患者身上金屬物品，防止金屬偽影，并指導患者屏氣訓練，減少呼吸偽影以便得到高質(zhì)量的圖像。采用肺部掃描模式，范圍從肺尖到肺底，層厚 5mm，層間距 5mm，重建層厚1.25mm，螺距1.0，矩陣512×512，管電壓 120kv，管電流100～350mAs，機架轉(zhuǎn)速0.35s/r，視野（FOV）330mm，肺窗窗寬1200，窗位-600。

2 結(jié)果

2.1 患者流行病學特點、實驗室檢查及臨床表現(xiàn) 35例中6例（17%）無明顯誘因或疫區(qū)接觸史，29例（83%）均接觸過發(fā)熱患者或直接或間接的疫區(qū)接觸史。實驗室檢查：白細胞計數(shù)異常11例，其中減低10例，增高1例；淋巴細胞計數(shù)異常17例，減低16例，增高1例。34例患者出現(xiàn)臨床癥狀。

2.2 CT表現(xiàn) 本組35例COVID-19肺炎屬普通型，首次CT檢查無明顯異常表現(xiàn)2例，表現(xiàn)為不同程度肺炎33例。病變累及單側(cè)肺4例（左肺2例，右肺2例），累及兩肺29例；表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃密度影30例，主要位于胸膜下（見圖1），胸膜下條索影2例（見圖2），兩肺下葉實變影伴周圍磨玻璃影及支氣管充氣征1例（見圖3）。所有患者在1～6d復查胸部CT平均（3.02±1.12）d，與首次CT比較，肺部病變進展18例，包括2例首次正常，復查時出現(xiàn)肺炎（見圖4）；肺部病稍吸收7例；病變無明顯變化10例。

圖1 CT表現(xiàn)為兩肺胸膜下分布的磨玻璃片狀影，邊界清或不清

圖2 CT表現(xiàn)為兩肺胸膜下條索影，局部有實變

圖3 CT表現(xiàn)為兩肺胸膜下大片狀滲出，呈實變樣改變，部分內(nèi)見支氣管充氣征（白色箭頭），左側(cè)斜裂增厚（黑色箭頭）

3 討論

COVID-19爆發(fā)早期具有相對固定流行病學史，絕大多數(shù)患者與武漢或武漢周邊地區(qū)有關，本組35例中29例（83%）有武漢或武漢相關的流行病學史。隨著COVID-19在武漢爆發(fā)的中后期，流行病史偶爾會不明確，本組6例（17%）無明顯誘因或疫區(qū)接觸史。在臨床表現(xiàn)方面，COVID-19早期主要以發(fā)熱癥、干咳狀及乏力肌痛多見，本組分別占92.5%、50%、25%，很少有咽痛、打噴嚏等上呼吸道癥狀。COVID-19患者白細胞計數(shù)多為正?；驕p低，升高較少見，本組白細胞計數(shù)正常24例（69%），降低10例（29%），升高1例（2%）；而淋巴細胞計數(shù)多為降低或正常，升高少見。本組淋巴細胞計數(shù)降低16例（46%），正常18（51%），升高1例（3%）。

新型冠狀病毒核酸檢測是COVID-19診斷的金標準，但因各種原因可能出現(xiàn)假陰性，甚至多次假陰性發(fā)生，此時CT檢查有助于提示診斷及進一步檢查，最終確診［11］，具有早期篩查的價值。因此，胸部CT在COVID-19的早期診斷中具有重要價值。本組病例發(fā)現(xiàn)COVID-19主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影，分布于兩肺及單側(cè)肺的胸膜下，具有一定的特征性，與文獻［12］報道一致。當然，首次CT表現(xiàn)也不盡相同，肺部病變表現(xiàn)多樣，這可能與患者發(fā)病來院就診時間不同有關。有學者建議將COVID-19分為早期、進展期、重癥期、消散期；通過對比患者復查的CT結(jié)果，有40%的病例肺部病變進展，表現(xiàn)為病變增多、范圍增大，或者病變的密度變實。兒童病例癥狀相對較輕［13-15］，主要表現(xiàn)為：肺部病變多數(shù)相對局限，少見“反蝶翼”征；肺部GGO相對較小、淡薄，合并“鋪路石”征亦少；肺部病變部分呈現(xiàn)類支氣管肺炎改變。

綜上所述，COVID-19患者多有直接或間接的流行病學史，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最主要的臨床癥狀；COVID-19患者胸部CT具有一定的特征性，主要表現(xiàn)為胸膜下分布的磨玻璃樣影，兩肺或單肺多發(fā)；對COVID-19診斷具有一定的提示作用。