股骨頭置換和鎖定鋼板內固定治療高齡轉子間骨折的療效分析

洪勝坤 王巍 何飛熊 謝俊 郭金庫 付志強

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見疾病，隨著患者年齡增加、骨質疏松程度加重，骨折發(fā)病率明顯增加。高齡股骨粗隆間骨折患者基礎疾病多，保守治療容易因肺炎、感染、靜脈血栓等原因造成死亡率驟升，手術治療允許患者早期下床行功能鍛煉，是公認的治療策略［1］。但股骨粗隆間骨折治療方法較多，全髖關節(jié)置換、股骨雙極頭置換、PFNA、鎖定鋼板內固定等，尚無統一治療方案［2］。本文比較股骨頭置換和鎖定鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年1月本院股骨粗隆間骨折的患者80例。（1）納入標準：①老年股骨粗隆間骨折，年齡≥60歲。②骨折＜3周的新鮮骨折；③ 除股骨粗隆間骨折外，無其他下肢骨折征象。（2）排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙，無法耐受麻醉與手術應激；②有髖關節(jié)先天性發(fā)育不良或畸形，嚴重影響髖關節(jié)功能評分的精確性；③隨訪時間＜6個月者。按照手術方式分為對照組和觀察組，其中對照組骨折切開復位鎖定鋼板內固定術，觀察組為股骨頭置換術。對照組男24例，女14例；年齡61～84歲，平均年齡（79±4）歲。觀察組男25例，女17例；年齡65～85歲，平均年齡（76±6）歲。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均初步行手法復位，患肢皮膚牽引固定，避免因骨斷端反復摩擦造成軟組織二次損傷，加重局部水腫。常規(guī)行血常規(guī)、血生化等血液學檢查、重點評估血色素、炎性指標和蛋白情況。同時行髖關節(jié)正位片、CT檢查，明確骨折粉碎程度和內側壁缺損情況。術前行心肺功能檢查，待患者癥狀平穩(wěn)后手術治療。（1）對照組（鎖定鋼板內固定）：全身麻醉，仰臥位，患肢固定于牽引床，內旋內收縱向牽拉復位，C型臂X線機透視確認骨折復位良好，常規(guī)消毒鋪巾。取大轉子下方2cm處向股骨遠端行縱行切口，依次切開皮膚、軟組織、筋膜，牽開股外側肌，暴露骨折斷端，直視下確認骨折解剖復位、無軟組織嵌頓。根據骨折類型選取合適長度解剖鋼板、充分塑形，將鋼板置于股骨大粗隆和股骨干外側，確認鋼板與骨皮質貼附。近端鋼板處擰緊導向器，將導針沿股骨頸方向鉆至股骨頭，遠端以克氏針或復位鉗臨時固定鋼板?？招你@沿導針鉆孔、測深，擰入股骨頸空心螺釘，最后以鎖定螺釘將遠端鋼板與骨皮質充分固定。徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎。見圖1。（2）觀察組：全身麻醉，側臥位。行髖關節(jié)后外側弧形切口，依次切開皮膚、軟組織、闊筋膜張肌，順肌纖維鈍性牽開臀大肌，切斷髖關節(jié)外旋肌群。屈曲、內旋髖關節(jié)，切開關節(jié)囊，暴露骨折斷端。于小轉子上方1cm處行股骨頸截骨，以取頭器將股骨頭取出測量股骨頭直徑，保留股骨粗隆較大骨折塊，將髖臼內軟組織和殘留韌帶徹底清除。內旋患肢，根據骨折情況選擇股骨大粗隆骨塊間接復位、鋼絲環(huán)扎、鋼絲縫扎或骨水泥重建等處理。鑒于老年患者骨質脆且疏松，故選擇小號鉆頭擴髓，依次增加試模型號，置入股骨頭假體。測試雙下肢長度、牽引下肢體松緊度、患髖內旋、外旋穩(wěn)定性。選擇合適型號假體置入股骨髓腔，脈沖水槍充分沖洗，確認肢體活動無明顯障礙，留置1根引流管，逐層關閉切口。見圖2。（3）術后處理：所有患者術后均應保證充分睡眠，引流管和尿管于隔天拔除?；贾３滞庹怪辛⑽恢辽?周，6周內避免下地行負重鍛煉。預防性使用抗生素及低分子肝素，積極預防臥床并發(fā)癥。囑患者進行股四頭肌、踝關節(jié)鍛煉，若進行功能康復過程中患者感覺疼痛不適等現象，予以非甾體抗炎藥進行對癥鎮(zhèn)痛。叮囑患者在術后半年內每個月復查拍片。

圖1 右側股骨粗隆間骨折鎖定鋼板內固定術前、術后X線

圖2 右側股骨粗隆間骨折股骨頭置換術前、術后X線

1.3 評估指標 所有患者隨訪6個月，評估術中、術后患者病情恢復情況。評價指標包括手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間、臥床時間、疼痛VAS評分和髖關節(jié)Harris功能情況。其中VAS評分滿分為10分，分值越高、疼痛越劇烈。髖關節(jié)Harris評分綜合評估患者關節(jié)活動能力、行走能力和生活自理能力，滿分100分，分值越高，功能恢復越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 見表2。

表2 兩組患者一般手術指標比較情況（±s）

表2 兩組患者一般手術指標比較情況（±s）

組別 n 手術時間（min）術中失血量（ml）切口長度（cm）臥床時間（d）切口愈合時間（d）住院時間（d）觀察組 42 81.2±19.5 294.4±26.8 10.5±3.1 4.8±1.9 14.2±1.2 16.5±4.2對照組 38 56.4±16.2 139.5±19.6 5.6±2.9 12.5±3.2 13.8±1.6 17.9±3.2 t值 2.95 3.34 2.47 2.51 0.49 1.15 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.29 0.18

2.2 兩組患者VAS評分、Harris評分比較 見表3。

表3 兩組患者VAS評分、Harris評分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生下肢肌間血栓1例、切口淺表感染者1例、肺炎1例、術后譫妄者1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.5%。對照組內固定松動者1例、下肢短縮者1例、切口淺表感染者1例、髖內翻者2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.1%。兩組患者并發(fā)癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高齡髖部骨折患者基礎疾病多、長期臥床可由于肺炎、血栓等原因造成死亡率增加，手術治療允許患者早起下地行功能鍛煉，成為公認的治療策略［3］。但股骨粗隆間骨折手術方法較多、PFNA、InterTan等髓內固定、動力髖螺釘、鎖定鋼板內固定髓外固定，近年來股骨頭置換亦成為有效的治療手段［4］。有文獻指出高齡患者股骨粗隆間骨折的治療目的主要為解決疼痛和早期下地行功能鍛煉［5］。人工股骨頭置換手術過程中無需過多考慮骨折粉碎程度及移位情況，無需擔心因骨折不愈合、股骨頭壞死和髖內翻造成的延遲下地。此外，動力髖螺釘是最為成熟的經典術式，但高齡股骨粗隆間骨折患者骨質疏松嚴重，對內固定空間把持能力要求較高［6］。動力髖螺釘置入過程中股骨頸和股骨頭內骨量喪失較多，同時單枚主釘對股骨頭把持力不足，患者下地行功能鍛煉過程中可出現股骨頭沿主釘軸向滑移的現象，引起股骨頸短縮，肢體變短，同時股骨頭負重區(qū)變化可造成股骨頭壞死率增加［7］。有學者指出髓外固定力臂較長、應力集中現象明顯，鋼板斷裂可能性明顯增加。但是有生物力學研究顯示，鎖定鋼板與髓內固定在治療髖部骨折的過程中具有相同的力學穩(wěn)定性，鋼板近端三枚空心螺釘可有效防止股骨頭旋轉，而且可以有效保持股骨頭內骨量，具有明顯優(yōu)越性。

本資料顯示，股骨頭置換和鎖定鋼板內固定在治療股骨粗隆間骨折方面各有優(yōu)勢。股骨頭置換在手術時間、術中失血量、切口長度方面高于鎖定鋼板內固定術，具有一定局限性。股骨頭置換組手術時間較鎖定鋼板組長約25min，同時股骨頭置換選取常規(guī)后外側弧形切口，與大腿外側縱行切口相比明顯較長。疼痛緩解和功能恢復方面，2年隨訪時，兩組患者的髖關節(jié)Harris功能評分分別為（91.5±6.8）分、（89.4±7.6）分，VAS評分分別為（1.6±0.9）分、（1.9±1.1）分，組間比較差異無統計學意義。究其原因，功能恢復與解剖結構密切相關，兩種術式均可保證患者下肢正常力線，患者下地過程中可保證骨骼良好塑形，利于患者順利功能康復［8］； 骨肌系統在人體運動過程中具有同等意義，2年隨訪時所有患者的軟組織完整性、肌力均有效恢復，完全能夠承受日常運動的外力載荷。

綜上所述，股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折術中創(chuàng)傷較鎖定鋼板內固定大，但臥床時間短，可早期下地行功能鍛煉，利于患者早期融入正常生活，具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。