急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死血管內(nèi)機(jī)械取栓療效分析

陶濤濤 林霞 鄭珂 陳林考 張丹紅

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是當(dāng)今人類致死、致殘的最主要病因之一，其中急性缺血性腦卒中（AIS）占全部腦卒中的60%～80%［1］。當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)缺血性腦卒中的救治關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶，在腦組織因缺血缺氧發(fā)生永久性損傷前盡快恢復(fù)腦血流、降低繼發(fā)性腦損害。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［2］表明，前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中血管內(nèi)治療可以帶來(lái)臨床獲益，并因此改寫(xiě)AIS的部分救治指南。從2015年至今，現(xiàn)實(shí)的臨床工作中，急性顱腦大動(dòng)脈閉塞支架取栓術(shù)在世界各地均呈井噴式的發(fā)展。但是在真實(shí)的臨床實(shí)踐過(guò)程中，尤其是我國(guó)地市級(jí)醫(yī)院對(duì)該治療手段的應(yīng)用中，其效果與安全性仍值得進(jìn)一步驗(yàn)證與觀察。作者采用Solitaire支架機(jī)械取栓治療27例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月本院接受Solitaire支架樣取栓裝置（EV3公司）機(jī)械取栓治療的大動(dòng)脈閉塞性急性腦梗死患者，其中急性前循環(huán)血管閉塞22例，急性后循環(huán)閉塞5例，阿替普酶靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓10例；男14例，女13例；年齡41～88歲，平均（70.4±11.0）歲，有心房顫動(dòng)病史22例。術(shù)前NIHSS評(píng)分9～37分，平均（21.8±6.1）分，術(shù)前mRS評(píng)分均＜2分。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）年齡＞18歲；（2）CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）急性缺血性腦卒中患者，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞，前循環(huán)閉塞發(fā)病6h內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病24h內(nèi)；（4）患者或法定代理人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)排除；（2）活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；（5）藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓。

1.2 方法 血管內(nèi)治療方法：對(duì)發(fā)病4.5h內(nèi)的患者行靜脈阿替普酶（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）溶栓治療，且臨床考慮大動(dòng)脈閉塞并經(jīng)頭顱CTA確診的患者給予橋接取栓；對(duì)發(fā)?。?.5h，＜6h經(jīng)頭顱CTA明確大動(dòng)脈閉塞的患者，直接行血管內(nèi)支架取栓治療，所有手術(shù)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的有資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成。手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾和麻醉（根據(jù)病情選擇全麻或局部麻醉加鎮(zhèn)靜等方法），采用改良的Seldinger法成功穿刺股動(dòng)脈，置入6F或8F動(dòng)脈鞘（美敦力公司），在0.035 inch泥鰍導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）導(dǎo)引下將5F單彎造影管或直接將6F（Codman公司）或8F（Cordis公司）指引導(dǎo)管成功送達(dá)責(zé)任大動(dòng)脈（頭顱CTA已經(jīng)明確責(zé)任血管）的近端血管，確認(rèn)閉塞動(dòng)脈、判斷閉塞動(dòng)脈近端位置及評(píng)估側(cè)枝情況。在路徑圖下，由微導(dǎo)絲指引下將支架輸送導(dǎo)管Rebar18/27微導(dǎo)管（EV3公司）成功送達(dá)閉塞血管的遠(yuǎn)端，造影確認(rèn)微導(dǎo)管在真腔內(nèi)并幫助判斷閉塞段的遠(yuǎn)端位置，根據(jù)血管情況選取Solitaire 4mm×20mm或6mm×30mm支架，通過(guò)相應(yīng)的支架輸送導(dǎo)管將支架送至閉塞段，將支架的前2/3釋放在血栓處，等待約5min，待支架與血栓充分融合后準(zhǔn)備回收支架，關(guān)閉導(dǎo)管的滴注，并在指引導(dǎo)管內(nèi)使用50ml注射器回抽保持導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓，回收支架時(shí)注意用力均勻，過(guò)程緩慢，減少拉傷穿刺血管及血栓逃逸等事件的發(fā)生，增加一次性取栓成功率，若血栓不能一次性完全取出，可重復(fù)上述步驟多次（一般不＞5次）。且需根據(jù)術(shù)中情況增加球囊擴(kuò)張、支架植入、動(dòng)脈內(nèi)推注小劑量替羅非班、阿替普酶等補(bǔ)救性治療［4］，最大程度達(dá)到血管再通，目標(biāo)為mTICI分級(jí)2b或者3級(jí)［5］。結(jié)束手術(shù)后，退出指引導(dǎo)管，拔除動(dòng)脈鞘，按壓穿刺點(diǎn)或血管縫合器縫合穿刺點(diǎn)止血后加壓包扎，下肢制動(dòng)。見(jiàn)圖1。

圖1 A．6FENVOY指引導(dǎo)管至于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；B．微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過(guò)閉塞段；C．將4?20mm Solitaire支架釋放在血栓處，等待5min，待支架與血栓充分融合；D．取栓后再次造影右側(cè)大腦中動(dòng)脈復(fù)通，遠(yuǎn)端血流mTICI 3級(jí)

1.3 療效與隨訪 存活出院的患者采用門(mén)診或電話隨訪，根據(jù)90d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分［預(yù)后良好（0～2分）、預(yù)后不良（3～5分）、死亡（6分）［6］］、術(shù)前及術(shù)后7d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估手術(shù)有效性。以癥狀性顱內(nèi)出血［7］、90d病死率評(píng)估手術(shù)的安全性。術(shù)前及術(shù)后即刻血管再通情況采用改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)［0或1級(jí)（未再通）、2a級(jí)（部分再通）、2b或3級(jí)（完全再通）］評(píng)估再通情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均采用Solitaire支架取栓，包括急性前循環(huán)血管閉塞22例，急性后循環(huán)閉塞5例，其中阿替普酶靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓10例；術(shù)后90d預(yù)后良好率48.1%，術(shù)后90d病死率14.8%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率3.7%，橋接治療患者未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，見(jiàn)表1。入院至完成動(dòng)脈穿刺時(shí)間44～219min，平 均（132.62±72.32）min；穿 刺 至血管開(kāi)通時(shí)間44～204min，平均（101.09±58.76）min。1例基底動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)急性完全閉塞，行取栓后予球囊擴(kuò)張加支架植入，但術(shù)后病情仍進(jìn)展，家屬放棄治療；1例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層并發(fā)大腦中動(dòng)脈栓塞行取栓開(kāi)通大腦中動(dòng)脈，且頸動(dòng)脈夾層行支架植入，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦出血，癥狀加重家屬放棄治療；5例取栓后行替羅非班動(dòng)脈推注；2例行阿替普酶動(dòng)脈溶栓。27例患者中23例成功再通，再通率85.2%。

表1 27例急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓后效果（n）

3 討論

急性缺血性卒中目前公認(rèn)的治療關(guān)鍵是盡早開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腦組織有效的再灌注，拯救缺血半暗帶。自2015年發(fā)表在新英格蘭雜志上的五大臨床研究［8-12］，急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療進(jìn)入了一個(gè)新紀(jì)元。機(jī)械取栓手術(shù)在中國(guó)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展起來(lái)，但存在術(shù)者水平參差不齊，對(duì)術(shù)者缺少明確的準(zhǔn)入機(jī)制及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，取栓裝置供應(yīng)不完善，院內(nèi)、院外卒中流程等客觀因素的差異，因此，機(jī)械取栓對(duì)患者帶來(lái)利弊仍有待進(jìn)一步循證。

本資料中，所有患者均在發(fā)病6h內(nèi)完成動(dòng)脈穿刺，受各方面條件限制，對(duì)不能在6h內(nèi)完成穿刺的患者均未行取栓治療。通過(guò)院內(nèi)流程的改進(jìn)，對(duì)每位患者術(shù)前均行頭顱CT+CTA檢查，明確大動(dòng)脈閉塞后再行橋接機(jī)械取栓治療。術(shù)后隨訪90d的良好預(yù)后48.1%、癥狀性顱內(nèi)出血3.7%、術(shù)后90d病死率14.8%，與臨床研究結(jié)果meta分析的46.0%、4.4%、15.3%［13］大致相仿。

靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的主要方法，但因嚴(yán)格的時(shí)間窗限制、出血風(fēng)險(xiǎn)高、大動(dòng)脈閉塞再通率低等因素，其治療效果大多不滿意［14］。但對(duì)于大動(dòng)脈閉塞且4.5h內(nèi)到院患者，指南仍建議應(yīng)及時(shí)予以靜脈溶栓，靜脈溶栓操作簡(jiǎn)便且存在一定的再通可能，故機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓的進(jìn)行，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓的時(shí)機(jī)，兩者可橋接進(jìn)行［15］。Coutinho等［16］對(duì)橋接治療與直接取栓的研究結(jié)果提示兩種方案的再灌注率、90d功能預(yù)后、病死率、癥狀性腦出血、血管痙攣發(fā)生率等均無(wú)明顯差異。本資料中，出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血患者1例，該患者為直接取栓患者，10例橋接治療患者均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，也提示靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓不增加癥狀性出血的發(fā)生。作者建議若無(wú)條件行機(jī)械取栓但能行靜脈溶栓治療，對(duì)于提示大動(dòng)脈閉塞患者可評(píng)估后先靜脈溶栓再轉(zhuǎn)運(yùn)至可行機(jī)械取栓的醫(yī)院，增加患者的良好預(yù)后可能。

總之，在有取栓條件的醫(yī)院，通過(guò)不斷提高取栓技術(shù)及院內(nèi)外流程的改造，可以最大限度地挽救腦缺血半暗帶組織，是治療急性顱腦大動(dòng)脈閉塞的安全有效方法。但本研究樣本量少，且受器械裝置及影像學(xué)評(píng)估手段等條件的限制，可能會(huì)對(duì)良好預(yù)后造成一定的影響，仍需大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)支持證明。