基于Caprini評(píng)分和D-二聚體構(gòu)建的評(píng)估模型在預(yù)測(cè)術(shù)后DVT形成中的價(jià)值

沈珍珠 李恒 楊國(guó)紅

深靜脈血栓（DVT）是骨科大手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。由DVT導(dǎo)致的肺栓塞、潰瘍和靜脈曲張等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命。國(guó)內(nèi)學(xué)者建議對(duì)高危人群開展術(shù)前DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便制定個(gè)體化的圍手術(shù)期預(yù)防策略［1-2］。目前國(guó)內(nèi)，多單獨(dú)使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建議將血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表與細(xì)胞因子水平聯(lián)合應(yīng)用以提高DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平［3］。作者對(duì)骨科大手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)前Caprini評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)值進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以探討聯(lián)合評(píng)估在骨科大手術(shù)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018 年8月本院骨科大手術(shù)患者86例。男46例，女40例；年齡31～81歲，平均年齡（62.15±10.18）歲。手術(shù)類型：行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42例，股骨頭置換術(shù)19例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換；②年齡≥18歲；③無(wú)認(rèn)知功能障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾用抗凝治療者；②臨床資料采集不全者。本項(xiàng)目通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）Caprini量表評(píng)分［4］：手術(shù)前采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)入選患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和分級(jí)，該量表包含了DVT發(fā)生相關(guān)的40個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素賦值不同的分?jǐn)?shù)，根據(jù)患者是否存在相應(yīng)的因素計(jì)算患者DVT總評(píng)分。根據(jù)患者總評(píng)分進(jìn)行DVT分級(jí)，低危：0～1分；中危：2分；高危：3～4分；極高危：≥5分。（2）D-二聚體水平檢測(cè)：術(shù)前空腹情況下，采集患者靜脈血4ml加入枸櫞酸鈉抗凝管中，以2500r/min離心10min。采用Liatest法，使用STAGO公司的STACompact全自動(dòng)凝血儀及其配套試劑對(duì)D-二聚體進(jìn)行定量測(cè)定。陽(yáng)性設(shè)定為D-二聚體＞550μg/L。（3）Caprini評(píng)分聯(lián)合 D-二聚體進(jìn)行 DVT評(píng)估方法：根據(jù)術(shù)前Caprini評(píng)分進(jìn)行DVT分級(jí)后，各組患者的聯(lián)合評(píng)估“符合診斷”定義為：患者D-二聚體陽(yáng)性+患者DVT發(fā)生。（4）DVT 確診方法：對(duì)出現(xiàn)腫脹、皮色改變等癥狀的患者行B超檢查，其他患者在出院前行B超檢查，以確診是否發(fā)生DVT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單獨(dú)Caprini量表評(píng)估結(jié)果 見表1。

表1 單獨(dú)Caprini量表評(píng)估結(jié)果

2.2 單獨(dú)D-二聚體值評(píng)估結(jié)果 所有入選患者中，檢出D-二聚體陽(yáng)性患者40例，確診DVT 10例；D-二聚體陰性46例，確診DVT 1例。

2.3 Caprini評(píng)分聯(lián)合 D-二聚體預(yù)測(cè)結(jié)果與單獨(dú)Caprini評(píng)分結(jié)果比較 見表2。

表2 Caprini評(píng)分聯(lián)合 D-二聚體預(yù)測(cè)結(jié)果與單獨(dú)Caprini評(píng)分結(jié)果比較

3 討論

DVT是機(jī)體血液不正常凝結(jié)于深靜脈，從而引發(fā)的靜脈回流障礙。由于DVT并發(fā)癥嚴(yán)重且目前對(duì)治療措施尚存在爭(zhēng)議，因此一般認(rèn)為DVT重在預(yù)防和早期診斷。采用科學(xué)、簡(jiǎn)便、安全的指標(biāo)對(duì)DVT高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的可能性，是及時(shí)采取臨床治療和護(hù)理措施的基礎(chǔ)，也是目前研究的熱點(diǎn)。

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是由Caprini等研制和修訂，主要用于DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［4］。其包含40個(gè)因素的判定，基本上涵蓋所有血栓形成危險(xiǎn)因素。雖然國(guó)內(nèi)外大量的研究證實(shí)其在DVT篩選方面的有效性，但其篩選準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步提高［5］。本資料結(jié)果顯示，86例患者中，有11例確診DVT，發(fā)生率12.79%。這與張亞等［6］檢出率9.6%的研究結(jié)果相近，但遠(yuǎn)低于Oudega等［7］研究22%的檢出率?？赡芘cOudega研究人群是經(jīng)過篩選的高危人群，而張亞和本研究都是針對(duì)骨科大手術(shù)患者，未進(jìn)一步根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。本資料結(jié)果顯示，低危組DVT檢出率為11.86%高于中危組DVT檢出率5.26%，表明Caprini量表低估低危組患者DVT發(fā)生率。這可能與該量表評(píng)估內(nèi)容涉及手術(shù)和機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)，而骨科手術(shù)，通常為選擇患者身體條件較好時(shí)的擇期手術(shù)，導(dǎo)致患者術(shù)前Caprini評(píng)分較低。既往也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前評(píng)估為低?；颊?，術(shù)后大量上升為中、高?；颊撸?-9］。

D-二聚體是患者血漿纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，常用于DVT凝血指標(biāo)的評(píng)估［10］。本資料結(jié)果顯示，11例DVT患者中，D-二聚體陽(yáng)性患者10例，但仍有30例D-二聚體陽(yáng)性患者，未檢出DVT，這與研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體測(cè)定診斷DVT靈敏度較好，但特異度不高的結(jié)論一致。因D-二聚體升高原因較多，比如炎癥、妊娠、年齡及腫瘤等均會(huì)對(duì)其造成影響，且不同檢測(cè)方法造成其檢測(cè)結(jié)果也不完全一致。因此若單獨(dú)以D-二聚體結(jié)果評(píng)估DVT 患病風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)對(duì)部分患者的患病風(fēng)險(xiǎn)造成高估，進(jìn)而造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。將術(shù)前Caprini 評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)值對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估篩查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)在低危組患者的DVT 符合診斷率高于單獨(dú)Caprini評(píng)分。而在中危組、高危組和極高危組，聯(lián)合預(yù)測(cè)的符合診斷率與單獨(dú)Caprini評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明聯(lián)合評(píng)估可以提高低危組患者的診斷符合率，降低患者的假陽(yáng)性率。張亞等［6］使用Autar量表評(píng)分結(jié)合D-二聚體值對(duì)大手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估顯示，在低風(fēng)險(xiǎn)組，聯(lián)合方法比單獨(dú)Autar評(píng)分診斷符合率更高，而假陽(yáng)性率更低，而在中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本資料結(jié)論基本一致。