早期血漿二胺氧化酶 D-乳酸與急性胃腸損傷的相關(guān)性分析

馮丹丹 吳建濃 王妍妍 阮云雙 邢茜 江榮林

2012年，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）腹部疾病工作組（WGAP）提出急性胃腸損傷（AGI）是指由于急性疾病而導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)。AGI患者的主要臨床表現(xiàn)包括嘔吐，腹瀉，大量胃潴留，麻痹性腸梗阻，腹腔高壓等［1］。當(dāng)患者出現(xiàn)AGI時(shí)，腸黏膜屏障受到破壞，各種病原菌會(huì)通過腸黏膜的受損部位轉(zhuǎn)移至血液循環(huán)和遠(yuǎn)隔器官，誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）或死亡［2-3］。重癥患者AGI患病率較高，且AGI與患者預(yù)后有較大關(guān)系。如不及早診斷和治療，可能會(huì)直接威脅其生命［4-5］。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能障礙患者血漿二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸（D-lactic acid）水平顯著升高［6-7］。本文探討DAO、D-乳酸水平與AGI嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月至2019年4月浙江省中醫(yī)院ICU收治的急性胃腸損傷患者151例；根據(jù)歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于AGI的定義和處理指南（2012）》［1］標(biāo)準(zhǔn)（I級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險(xiǎn)因素；Ⅱ級：胃腸功能障礙；Ⅲ級：胃腸功能衰竭；Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）分為4組。I級組31例，男23例，女8例；平均年齡（65.26±19.16）歲。II級組42例，男29例，女13例；平均年齡（68.09±16.22）歲。III級組39例，男29例，女10例；平均年齡（64.79±17.49）歲。IV級組39例，男30例，女9例，平均年齡（66.05±11.84）歲。I級組、II級組為輕度損傷組73例，男52例，女21例；平均年齡（66.89±17.46）歲。III級組和IV級組為重度損傷組78例，男59例，女19例；平均年齡（65.42±14.85）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AGI標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，男女不限；③符合倫理，患者或家屬簽署知情同意書，并愿意配合隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②參加其他臨床試驗(yàn)；③依從性差者。

1.2 方法 所有患者24h內(nèi)采取外周靜脈血3～5ml，2500r/min低溫離心15min。采用分光光度法測定血漿DAO水平，采用改良酶學(xué)分光光度法測定血清D-乳酸水平。并完成急性生理與慢性健康評分（APACHE II）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行DAO，D-乳酸和AGI嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析。使用特征曲線（ROC）和曲線下的面積（AUC）評估這DAO，D-乳酸在預(yù)測AGI嚴(yán)重性方面的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同AGI等級患者各組間血漿DAO與D-乳酸水平比較 見表1。

表1 各組患者一般資料和DAO、D-乳酸水平（±s）

表1 各組患者一般資料和DAO、D-乳酸水平（±s）

注：與I級組比較，△P＜0.01；與II級組比較，▽P＜0.01；▼P＜0.05；與III級組比較，*P＜0.01

指標(biāo) I級組（n=31）II級組（n=42） III級組（n=39） IV級組（n=39）男/女（n） 23/8 29/13 29/10 30/9年齡（歲） 65.26±19.16 68.09±16.22 64.79±17.49 66.05±11.84 APACHE II評分 10.65±2.52 15.38±3.93△ 19.51±3.83△▽ 23.00±4.71△▽*DAO（U/L） 3.35±2.03 14.92±17.33△30.22±11.25△▽53.84±24.54△▽*D-lactic acid（U/L）25.83±13.76 47.71±19.96△ 59.23±14.08△▼68.09±12.85△▽*

2.2 早期血漿DAO、D-乳酸水平變化與AGI分級相關(guān)性分析 各級別組患者24h血漿DAO、D-乳酸水平與其相應(yīng)的AGI分級進(jìn)行pearson秩相關(guān)分析，秩相關(guān)系數(shù)r分別為0.741（95% CI 0.672～0.825，P=0.00）、0.681（95% CI 0.589～0.758，P=0.00）。見圖1、2。

圖1 DAO與AGI等級相關(guān)性分析

圖2 D-乳酸與AGI等級相關(guān)性分析

2.3 輕度損傷組與重度損傷組一般資料與DAO、D-乳酸水平比較 見表2。

表2 輕度輕度損傷組與重度損傷組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 輕度輕度損傷組與重度損傷組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 輕度損傷組（n=73） 重度損傷組（n=78） P值男/女（n） 52/21 59/19 0.54年齡（歲） 66.89±17.46 65.42±14.85 0.578 APACHE II評分 13.37±4.12 21.26±4.61 0.00 DAO（U/L） 10.01±14.35 42.03±22.38 0.00 D-乳酸（U/L） 38.42±20.60 63.66±14.12 0.00

2.4 DAO與D-乳酸的ROC曲線分析 DAO與D-乳酸的曲線下面積分別為0.925（95% CI 0.876～0.922；P=0.00）、0.841（95% CI 0.775～0.907；P=0.00）。DAO的最佳截?cái)嘀禐?1.52U/L，靈敏度和特異度分別為0.923和0.863。D-乳酸最佳截?cái)嘀禐?8.16U/L，靈敏度和特異度分別為0.91和0.712。見圖3。

圖3 DAO與D-乳酸ROC曲線分析

3 討論

DAO是一種細(xì)胞內(nèi)酶，其中＞95%存在于腸黏膜和纖毛上皮細(xì)胞中。腸道黏膜細(xì)胞受損壞死后，DAO釋放至血液中，導(dǎo)致血清DAO活性增加［8-9］。D-乳酸是腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物。由于其他組織既不產(chǎn)生也不代謝D-乳酸，因此血液中的D-乳酸基本來自腸道。當(dāng)腸黏膜受損時(shí)，腸滲透性增加，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量D-乳酸通過受損的腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致D-乳酸水平升高。因此，測定血液中DAO活性和D-乳酸水平可以反映腸屏障黏膜的損傷和修復(fù)情況［10-12］。

目前研究發(fā)現(xiàn)較多生物標(biāo)志物，包括DAO和D-乳酸，在AGI的早期診斷、治療效果評估等方面有重要作用［11-13］。本資料中，隨著AGI癥狀加重，DAO和D乳酸的含量也更高（P＜0.05），與其他研究一致［6，14］。將血漿DAO、D-乳酸水平及其相應(yīng)的AGI等級進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為0.741和0.681，表明血清DAO活性和D-乳酸水平與AGI等級呈正相關(guān)，這兩種生物標(biāo)志物可反映AGI的嚴(yán)重程度。在評估AGI的嚴(yán)重程度方面，DAO稍優(yōu)于D-乳酸水平。另外，ROC曲線顯示D-乳酸和DAO曲線下的面積分別為0.925和0.841。DAO和D-乳酸的臨界值分別為21.52U/L和48.16U/L。表明當(dāng)DAO水平≥21.52U/L和D-乳酸水平≥48.16U/L時(shí)，腸屏障受到嚴(yán)重破壞，有助于AGI的早期臨床診斷、早期干預(yù)。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，AGI分級與28d和60d病死率呈正相關(guān)。AGI分級方案可用于識(shí)別胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度，且是病死率有力的預(yù)測指標(biāo)［4］。

綜上所述，盡早確定AGI等級至關(guān)重要，可以降低病死率并使重癥患者受益。但是，本研究也有較多局限性，如研究案例不足、AGI等級與AGI患者的28d和60d預(yù)后的相關(guān)性未納入研究、本研究僅局限在單中心等。DAO和D-乳酸的截?cái)嘀祪H供參考，臨床工作中需結(jié)合患者的整體情況。將來，可以納入更多的樣本量，可與其他研究中心進(jìn)行合作，完成多中心研究，更好的指導(dǎo)AGI的臨床診療。