防范風(fēng)濕性心臟病

劉志勇

風(fēng)濕性心臟病是我國最常見的一種心臟病，為方便表述，我們一般將其簡稱為風(fēng)心病。它是由于風(fēng)濕熱未得到有效治療，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，最終累及心臟瓣膜而造成心臟結(jié)構(gòu)性病變的一種疾病。

風(fēng)心病一般表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣中一個或幾個瓣膜的狹窄和（或）關(guān)閉不全;可累及一個瓣膜，也可以先后或同時累及兩個以上瓣膜。在臨床上，心臟瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全常常同時存在，但往往以一種為主。一般而言，單純二尖瓣受累最為常見，其次為二尖瓣合并主動脈瓣受累，而單獨(dú)主動脈瓣受累則較為少見。

過去由于衛(wèi)生條件較差，被鏈球菌感染的風(fēng)濕熱患者非常多，在缺醫(yī)少藥的情況下，最終大部分患者演變?yōu)轱L(fēng)濕性心臟病。改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，衛(wèi)生條件的不斷改善，我國的風(fēng)心病發(fā)病率逐漸下降。但在我國南方地區(qū)，風(fēng)心病仍是一種非常重要的心臟疾患。據(jù)統(tǒng)計，我國大約有250萬風(fēng)心病患者，女性稍多。風(fēng)濕性心臟病是如何得的

目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，風(fēng)心病是風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)性損傷。

風(fēng)濕熱是A組B溶血性鏈球菌感染所致，臨床上稱之為急性風(fēng)濕病或者活動性風(fēng)濕病。這種細(xì)菌容易感染人體的咽喉部，使人產(chǎn)生化膿性咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱。由于該細(xì)菌的一些組成成分和人體的心肌和心臟瓣膜、關(guān)節(jié)滑膜、丘腦下核和尾狀核之間具有共同抗原，在發(fā)生化膿性咽峽炎和扁桃體炎后，人體會產(chǎn)生消滅鏈球菌的抗體;但同時也會對上述人體正常結(jié)構(gòu)發(fā)起攻擊，導(dǎo)致異常的免疫反應(yīng)，從而引發(fā)風(fēng)心病。

急性風(fēng)濕熱發(fā)作時會導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟炎，其瓣膜和基底部會發(fā)生炎性滲出。這些滲出物如果在早期能夠完全吸收，就不會留下永久性的粘連。但如果風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，炎性滲出物不易吸收，就會形成贅生物，產(chǎn)生永久性粘連。受到攻擊的瓣膜就會因炎癥、纖維化而逐漸縮小、變硬，其乳頭肌和腱索就會變粗和縮短，最終形成瓣膜狹窄及關(guān)閉不全。

根據(jù)臨床統(tǒng)計，約85%的風(fēng)濕熱患者在30歲之前發(fā)病，最常見的為5～15歲的兒童與青少年。當(dāng)鏈球菌感染沒有得到及時而又有效的治療，風(fēng)濕熱就會反復(fù)發(fā)作。30%～50%的風(fēng)濕熱患者可因再次感染同種鏈球菌而復(fù)發(fā)，在發(fā)生風(fēng)濕熱的最初5年里，每年復(fù)發(fā)率大概為20%。這種長期反復(fù)的自身免疫反應(yīng)，最終會造成人體心臟瓣膜的增厚、變硬、粘連、攣縮和鈣化，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，喪失正常的生理功能。隨著心臟瓣膜損傷的進(jìn)展，在初次風(fēng)濕熱發(fā)病的10～20年后，患者通常會出現(xiàn)心臟功能受損的明顯癥狀，臨床上被診斷為風(fēng)濕性心臟病。

治療措施

對無癥狀的風(fēng)濕性心臟病，治療原則是努力保持和增強(qiáng)心臟的代償功能。日常生活中應(yīng)避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動等，但可以適當(dāng)做一些力所能及的活動和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的代償能力。同時應(yīng)限制鈉鹽的攝入，積極預(yù)防和治療呼吸道感染。

對于慢性風(fēng)濕性心臟病而無癥狀者，一般不需要手術(shù);但對于有癥狀且符合臨床手術(shù)適應(yīng)證者，可以選擇做二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或者人T瓣膜置換術(shù)。有風(fēng)濕活動或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在風(fēng)濕活動及心內(nèi)膜炎完全控制后6個月再行手術(shù)。

預(yù)防措施

積極而充分地消滅鏈球菌，減少風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的主要措施。對于有發(fā)熱和咽喉痛而擬診鏈球菌感染者，應(yīng)給予有效抗生素治療，防止誘發(fā)風(fēng)濕熱。

對于已有風(fēng)濕熱病史或者已確診風(fēng)濕性心臟病者，要持續(xù)應(yīng)用特效抗生素，避免鏈球菌再次感染而復(fù)發(fā)。具體抗生素的使用要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、鏈球菌對抗生素的敏感度，以及有無瓣膜損傷來決定?；颊邞?yīng)遵從醫(yī)囑。

及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱

A組B溶血性鏈球菌感染所致的上呼吸道感染，以冬季及初春多見，好發(fā)于5～15歲兒少，但也有文獻(xiàn)報道幼兒園兒童集體爆發(fā)A組B溶血性鏈球菌感染。A組B溶血性鏈球菌所致的咽炎，臨床表現(xiàn)包括咽喉痛、吞咽痛、發(fā)熱及頭痛，年長兒童可有腹痛、嘔吐以及惡心等癥狀?？砂橛醒什考t斑、頸前淋巴結(jié)腫大、猩紅熱樣皮疹。這些癥狀多見于3歲以上兒童，幼兒發(fā)生溶血性鏈球菌感染臨床缺乏特異性。有些可出現(xiàn)鼻部表皮剝脫或流膿鼻涕，同時可伴有炎癥指標(biāo)（血沉、c-反應(yīng)蛋白）的增高。

我們平常所認(rèn)識的普通的上呼吸道感染是由病毒感染所致，臨床主要表現(xiàn)為鼻炎、聲嘶、咳嗽、腹瀉、結(jié)膜炎和典型的病毒黏膜疹和（或）皮疹。與風(fēng)濕熱的表現(xiàn)有明顯差別。如果患病的小朋友接觸過典型的A組B溶血性鏈球菌感染咽炎患者，更有利于該病的診斷。

當(dāng)然，以上這些臨床表現(xiàn)要區(qū)分溶血性鏈球菌感染所致的上呼吸道感染和普通的上呼吸道感染，有時候不是那么容易的。因此，當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)不是很典型的上呼吸道感染時，需要及時到醫(yī)院完善A組B溶血性鏈球菌的相關(guān)檢查，以明確上呼吸道感染的病原菌，進(jìn)一步精準(zhǔn)治療。