留置血液透析導(dǎo)管致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素及其預(yù)防性護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

陳萬(wàn)莉，李潔霞，黃雪芳，覃夢(mèng)瑩，梁厚興

（廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港）

0 引言

臨時(shí)或長(zhǎng)期中心靜脈置管目前已成為慢性腎功能衰竭患者無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)進(jìn)行血液透析首選的理想透析通路。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是留置中心靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，針對(duì)血透導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素積極進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，能有效降低CRBSI 的發(fā)生[1]。本文就留置血透導(dǎo)管致CRBSI 的相關(guān)因素及預(yù)防性護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展如下。

1 血透導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 患者個(gè)體因素

有研究認(rèn)為在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染的置管患者中，年齡≥60 歲的老年患者占較大部分，這可能與該年齡段的患者免疫力相對(duì)低下有一定的關(guān)系，使導(dǎo)管相關(guān)血行感染風(fēng)險(xiǎn)性有所增加[2-3]。相關(guān)研究也認(rèn)為合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的血液透析置管患者，由于患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，會(huì)進(jìn)一步增加機(jī)體內(nèi)的血漿滲透壓，進(jìn)而使機(jī)體抗感染愈合能力降低，同時(shí)糖尿病患者組織細(xì)胞內(nèi)糖分會(huì)比較高，有利于病原菌的繁殖，從而導(dǎo)致這類(lèi)患者極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染。

1.2 導(dǎo)管因素

導(dǎo)管的型號(hào)及材質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致CRBSI 的發(fā)生，應(yīng)選擇與血管大小合適型號(hào)的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，減少置管過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生。易麗萍等[4]研究認(rèn)為臨時(shí)導(dǎo)管（NCC）與長(zhǎng)期導(dǎo)管（TCC）的材質(zhì)不同，硅膠制成的長(zhǎng)期導(dǎo)管比聚乙烯成分的臨時(shí)導(dǎo)管柔韌度好、抗菌能力強(qiáng)、刺激性低、光滑度高，因此TCC 比NCC的使用時(shí)間長(zhǎng)，并且減少了感染、血栓形成[5]。對(duì)于高齡、腎移植術(shù)后病情需要、不能適應(yīng)內(nèi)瘺分流、心功能差的患者在血液透析時(shí)建議選擇不改變血流動(dòng)力學(xué)和有抗菌功能的長(zhǎng)期導(dǎo)管[6]。

1.3 置管者技能

由經(jīng)驗(yàn)豐富有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行穿刺，盡量一次穿刺置管成功，避免反復(fù)多次進(jìn)行穿刺，置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，若無(wú)菌觀念不強(qiáng)，置管過(guò)程中容易將細(xì)菌帶入人體內(nèi)也會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生。

1.4 置管部位

血透導(dǎo)管置管部位多選擇頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等人體內(nèi)的大血管。置管位置的選擇對(duì)于預(yù)防CRBSI 非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于普通導(dǎo)管，鎖骨下靜脈置管感染發(fā)生率在10.8%～28.0%，股靜脈置管感染發(fā)生率則高達(dá)27.6%～47.3%[7]。因此，為了降低CRBSI 的發(fā)生，盡量避免選擇股靜脈進(jìn)行置管。

1.5 導(dǎo)管留置時(shí)間

血透導(dǎo)管畢竟是侵入人體內(nèi)的異物，目前臨床上普遍認(rèn)為血透導(dǎo)管留置的時(shí)間越久，發(fā)生CRBSI 的機(jī)會(huì)就越大。根據(jù)指南中的建議，NCC 在頸內(nèi)靜脈的留置時(shí)間＜7 d，在股靜脈的留置時(shí)間＜5 d，感染發(fā)生率與留置時(shí)間呈正相關(guān)[8]。在臨床中應(yīng)注意使用導(dǎo)管的時(shí)間，及時(shí)的拔除臨時(shí)導(dǎo)管可減少感染，降低CRBSI 的發(fā)生。

2 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施

置管時(shí)的護(hù)理干預(yù)置管的時(shí)候在專(zhuān)門(mén)的治療室進(jìn)行，護(hù)理人員需要每日定時(shí)對(duì)置管室進(jìn)行消毒，并配置專(zhuān)門(mén)的B超機(jī)，血管畸形以及肥胖類(lèi)患者能夠在B 超的幫助下置管，可有效減少反復(fù)穿刺的發(fā)生率，進(jìn)而減少對(duì)皮膚組織造成的損傷[9-10]。

操作過(guò)程的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，護(hù)理人員在留置血液透析導(dǎo)管的前后都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格注意手衛(wèi)生，并加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，洗手的時(shí)候嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生程序，且遵循無(wú)菌操作的準(zhǔn)則，避免出現(xiàn)交叉感染；囑咐患者更換病員服裝，在置管操作的時(shí)候?qū)⒊浞直┞镀つw，獲得最佳視野，而且消毒范圍必須要超過(guò)15 cm[11-12]。

導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)理干預(yù)留置導(dǎo)管使用前的相關(guān)護(hù)理措施：在留置導(dǎo)管使用前，應(yīng)囑咐患者保持平靜狀態(tài)，采用碘酒溶液仔細(xì)消毒留置導(dǎo)管部位的皮膚，隨后更換無(wú)菌敷料，在留置導(dǎo)管下方鋪無(wú)菌巾，擰開(kāi)動(dòng)靜脈管帽后采用5%碘伏棉球消毒管口各2 次，消毒時(shí)間為5 min。

密切監(jiān)測(cè)患者導(dǎo)管留置期間的感染癥狀密切監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)管患者的體溫變化，仔細(xì)觀察置管部位皮膚是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及炎性分泌物滲出等異常情況，定期復(fù)查血常規(guī)。血液透析治療期間需密切觀察CRBSI 的相關(guān)臨床癥狀及體征，如透析1 h 后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)及發(fā)熱等癥狀，在除外機(jī)體內(nèi)其他感染病灶存在的情況下，應(yīng)考慮留置導(dǎo)管內(nèi)致病菌大量繁殖所致全身感染癥狀的可能性。

綜上所述，針對(duì)留置血液透析導(dǎo)管患者采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施可明顯降低血液透析患者CRBSI 發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，提高患者滿意度，增加患者治療的信心，仍是廣大醫(yī)務(wù)工作者始終堅(jiān)持的目標(biāo)。