縱隔畸胎瘤外科治療的研究進(jìn)展

侯鵬飛，李忠誠

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心血管外科，青海 西寧）

0 引言

縱隔畸胎瘤（Mediastinal Teratoma, MT）好發(fā)于20～40歲青壯年，約占縱隔腫瘤的10%，是生殖細(xì)胞瘤最常見的縱隔腫瘤。目前MT 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，而多數(shù)專家認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常、縱隔內(nèi)組織細(xì)胞突變及縱隔外組織異位等有關(guān)[1]。根據(jù)其組織分化程度可分為成熟畸胎瘤（Mature Teratoma）和未成熟畸胎瘤（Immature Teratoma）；根據(jù)病灶性質(zhì)可分為囊性、實(shí)性以及囊實(shí)性。其中囊性生殖細(xì)胞又分為皮樣囊腫和精原細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為單房或多房囊性病變，實(shí)性則多數(shù)表現(xiàn)為多房性病變，囊液內(nèi)含有皮脂、明膠樣物質(zhì)及毛發(fā)等，囊壁或軟組織中含有多種成分，如骨骼、軟骨脂樣物質(zhì)神經(jīng)組織漿液分泌腺等；良性畸胎瘤占縱膈生殖細(xì)胞瘤約75%，腫瘤的良惡性與年齡及腫瘤的大小無關(guān)。

1 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 臨床表現(xiàn)

良性MT 患者常常無任何癥狀，但當(dāng)腫瘤巨大時(shí)可產(chǎn)生對周圍組織的壓迫癥狀[2]，例如：壓迫肺組織時(shí)，導(dǎo)致肺不張、肺炎，出現(xiàn)胸痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫上腔靜脈會出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。當(dāng)腫瘤外穿其他組織時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，例如穿入氣管支氣管，其囊內(nèi)容物可經(jīng)咳嗽排除體外，常為豆渣樣皮脂甚至毛發(fā)、牙齒等；破入心包可造成急性心包填塞；破入胸膜腔造成胸腔積液、肺部感染、肺膿腫等[3]。而惡性腫瘤會出現(xiàn)不同的癥狀，多以胸痛、咳嗽咳痰及呼吸困難為主，同時(shí)伴有體重下降及發(fā)熱。如腫瘤生長過快并向周圍器官侵犯則會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部CT 表現(xiàn)：囊性畸胎瘤多邊緣光滑的厚壁囊性腫塊，囊壁可成蛋殼樣鈣化；囊內(nèi)出現(xiàn)脂-液平面；增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，而囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。腫瘤出血或合并感染時(shí)，囊內(nèi)容物CT 值明顯增高，出現(xiàn)液-液平面，實(shí)性畸胎瘤良性：呈類圓形或不規(guī)則的混雜密度腫塊；密度呈多樣化，有脂肪、軟組織、水樣密度及鈣化區(qū)及壁結(jié)節(jié)，當(dāng)出現(xiàn)骨骼和牙齒樣密度影時(shí)，即可做出畸胎瘤類腫瘤的診斷。惡性畸胎瘤：（1）腫瘤邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，或呈分葉狀；（2）腫瘤內(nèi)部呈均勻或不均勻，不均勻者表示有壞死或出血；（3）腫瘤短期顯著增大。胸部MRI：皮樣囊腫T1WI 大多呈低信號，T2WI 呈高信號，但當(dāng)脂肪含量較高時(shí)，T1WI 即呈高信號。實(shí)性畸胎瘤因成分復(fù)雜，T1WI、T2WI 均呈混雜信號。

2 手術(shù)治療

對于MT 的治療，多數(shù)藥物幾乎起不到對腫瘤的消除作用。目前最有效的MT 治療依然是外科手術(shù)治療。其手術(shù)方法可分為：傳統(tǒng)開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。

2.1 傳統(tǒng)開胸手術(shù)

在胸腔鏡引入中國之前，MT 手術(shù)主要是傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其手術(shù)入徑根據(jù)病灶的部位、性質(zhì)、大小以及與周圍關(guān)系可分為中外側(cè)切口、前外側(cè)切口、胸骨正中切口、頸胸聯(lián)合切口徑路。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)多于胸腔正中做12 cm 左右切口，雖然手術(shù)術(shù)野暴露良好，開闊清晰，可準(zhǔn)確直觀地辨認(rèn)腫瘤與周圍鄰近神經(jīng)、血管及組織的關(guān)系，完整進(jìn)行腫瘤切除；但胸骨正中切口路入，需切斷較多肌肉、神經(jīng)及血管，并用擴(kuò)胸器撐開肋骨及胸骨，對患者機(jī)體組織損傷較大，極易破壞胸膜腔的完整性，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后引流量較多，帶管時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長[4]。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)

20 年代初，相關(guān)學(xué)者[5]將內(nèi)窺鏡技術(shù)于外科領(lǐng)域，并完成首例腹腔鏡外科手術(shù)，推動普通外科微創(chuàng)手術(shù)治療迅猛發(fā)展，與此同時(shí)胸腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1959 年，Caelens E[6]詳細(xì)地介紹了傳統(tǒng)胸腔鏡以及胸腔鏡檢查術(shù)。胸外科手術(shù)也朝著微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。20 世紀(jì)90 年代，胸腔鏡技術(shù)引入中國后，MT 手術(shù)方式逐漸由開胸手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有：側(cè)胸壁胸腔鏡手術(shù)、劍突下三孔胸腔鏡、劍突下單孔胸腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。

從20 世紀(jì)末到21 世紀(jì)初，很多專家學(xué)者開展開微創(chuàng)手術(shù)的研究，由于胸腔鏡手術(shù)視野清晰，手術(shù)范圍涉及廣的特點(diǎn)，除了巨大腫物及嚴(yán)重肺部粘連外，絕大多數(shù)良性MT 的切除均可經(jīng)胸腔鏡完成。而對于惡性腫瘤，胸腔鏡下縱隔腫物活檢術(shù)可進(jìn)一步明確診斷指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

相關(guān)研究者[7]回顧了105 例接受縱隔手術(shù)的病人，并分為開胸組、側(cè)胸壁胸腔鏡3 孔組及側(cè)胸壁胸腔鏡單孔組，通過比較手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后第1 天疼痛評分、出院日疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)，他們發(fā)現(xiàn)側(cè)胸壁胸腔鏡單孔組治療縱隔腫瘤是一種更為安全且有前途的治療方案，并且短期療效不低于側(cè)胸壁胸腔鏡3 孔組。這與史杰等[8]的研究結(jié)果基本一致。

2014 年Liu CC 等[9]提出劍突下入路胸腔鏡手術(shù)，并成功完成經(jīng)劍突下胸腔鏡縱隔腫物切除術(shù)。隨后的10 年里，很多專家及學(xué)者對經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)側(cè)胸壁胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行大量研究[10-13]：與側(cè)胸壁胸腔鏡手術(shù)相比，降低了經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)術(shù)后的咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率；能有效避免肋間神經(jīng)的損傷，可減少術(shù)后急性疼痛及遠(yuǎn)期胸壁不適感；劍突下路入盡可能保持了胸膜腔的完整性，減少了對呼吸和循環(huán)功能的影響，對術(shù)后呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低；引流管從劍突下引出，減少對患者休息及活動的限制；此外，患者截石體位使術(shù)者及助手站位和監(jiān)視器放置位置更加合理，術(shù)者操作與術(shù)野暴露在同一角度，操作更直接準(zhǔn)確，不易疲勞，提高了手術(shù)安全性。同時(shí)必要時(shí)術(shù)者可以進(jìn)行雙側(cè)胸腔操作，不需要更換術(shù)者站位及患者體位，簡化了手術(shù)流程[14]。

達(dá)芬奇機(jī)器人的外科手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用已超過30 年的歷史。它的多關(guān)節(jié)、多方向活動操作臂及可放大20 倍的高清3D 視野，保證操作臂在更狹小的空間內(nèi)做精細(xì)操作的特點(diǎn)，尤其對于界限不清、形狀不規(guī)則的縱隔腫物更具有優(yōu)勢。柏啟州等[15]通過對49 例縱隔腫瘤患者根據(jù)自愿原則分成機(jī)器人組和電視胸腔鏡組進(jìn)行研究，得出機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間與電視胸腔鏡無明顯差別，但在術(shù)后恢復(fù)方面，機(jī)器人手術(shù)更明顯優(yōu)勢。這與2013 年葉波等[16]的研究結(jié)果基本相同。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)價(jià)格費(fèi)用昂貴以及達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備在國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院擁有，國內(nèi)醫(yī)院普及率較等原因，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)研究受到一定程度的限制，同時(shí)，由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件限制，且胸腔鏡手術(shù)也能獲得較好的治療效果，故患者及家屬多同意行胸腔鏡手術(shù)。

3 總結(jié)

隨著科技技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)及胸腔鏡技術(shù)也迅速發(fā)展，MT 的檢測技術(shù)以及治療手段的發(fā)展也日新月異，由于胸腔鏡及機(jī)器人手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)逐漸被取代，但當(dāng)腫物較大或胸腔內(nèi)黏連較重時(shí)，才會被迫行開胸手術(shù)。未來，縱隔畸胎瘤切除術(shù)會向著確?；颊吣塬@得更大健康利益的條件下手術(shù)方式更簡潔、術(shù)后患者痛苦更小的方向發(fā)展。