血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的介入治療

李 華

自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析(MHD)患者理想的血管通路，狹窄是AVF的主要并發(fā)癥，也是導致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因。上世紀80年代早期，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)成功用于治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，目前已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄的初始首選標準治療方法。我們科自2006年開始在X線下進行動靜脈內(nèi)瘺狹窄的PTA，而后在國內(nèi)率先開展超聲引導下PTA，積累了一些經(jīng)驗，與同道分享。

早期發(fā)現(xiàn)和診斷AVF狹窄

AVF狹窄主要表現(xiàn)是MHD過程中血流量低、靜脈壓增高、透析結(jié)束后止血按壓時間延長及透析充分性下降等，有經(jīng)驗的通路醫(yī)生，通過對AVF物理檢查即可判斷AVF是否有流入道或流出道狹窄診斷，有很高的敏感度和特異度，因此臨床上要重視動靜脈內(nèi)瘺的物理檢查。我們對護士進行AVF物理檢查方法培訓，要求護士對MHD患者上機前進行“1 min”AVF物理檢查，包括望診、觸診、聽診，觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體是否有腫脹、側(cè)枝靜脈擴張程度，觸診內(nèi)瘺震顫是連續(xù)或中斷，是否有搏動增強、減弱或消失，內(nèi)瘺聽診是否有高調(diào)的收縮期雜音，這是一項常規(guī)工作。定期規(guī)律對AVF物理檢查，是早期發(fā)現(xiàn)AVF狹窄的有效方法。我們臨床實踐表明物理檢查發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合患者有透析血流量下降或靜脈壓增高，排除內(nèi)瘺穿刺等因素，強烈提示動靜脈內(nèi)瘺有血流異常，需做AVF影像學檢查。超聲檢查簡便、無創(chuàng)，是診斷AVF狹窄最重要的輔助手段，通過對動靜脈內(nèi)瘺動脈和靜脈整體檢查，提供更精確信息，如二維超聲可顯示AVF流入道和流出道狹窄的部位和程度，是否存在血流異常相關(guān)的血栓；多普勒超聲顯示血流通過狹窄處高流速，功能良好的AVF血流量>600 ml/min，如測定內(nèi)瘺血流量<600 ml/min，提示有流入道狹窄存在。但是超聲診斷的準確性與超聲探頭放置在血管的位置和角度有直接關(guān)系，即與操作者的經(jīng)驗、對動靜脈內(nèi)瘺的理解有關(guān)，由介入腎臟病學的醫(yī)生做血管通路超聲檢查，無疑會提高診斷的準確性。

AVF狹窄PTA治療時機

KDOQI 2019血管通路指南建議AVF狹窄PTA指征：與鄰近血管比較，血管內(nèi)徑狹窄>50%，并有透析血流量下降、靜脈壓升高、透析不充分等表現(xiàn)，表明AVF狹窄導致內(nèi)瘺血流異常，無法充分透析。AVF狹窄是血管內(nèi)膜新生組織增生所致，這種血管腔內(nèi)增生性狹窄是漸近、逐步加重的。PTA是對內(nèi)膜新生組織暴力撕裂而擴張血管，是不規(guī)則的撕裂，在擴張狹窄血管同時也會損傷血管，促進血管內(nèi)膜狹窄加重，因此不建議在不具備PTA指征時行PTA。如何在一個合適的時機進行PTA，需要影像學檢查和臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合判斷。但是延遲PTA會導致內(nèi)瘺狹窄血栓形成，內(nèi)瘺失功，因此，準確把握PTA時機非常重要。部分患者有內(nèi)瘺狹窄，無臨床表現(xiàn)，內(nèi)瘺血流量>500 ml/min，筆者認為對這類患者應密切監(jiān)測透析中泵血流量的變化，如果觀察到有透析泵血流量進行性下降趨勢， 應及時PTA治療，以避免血栓形成內(nèi)瘺閉塞。有研究指出僅以AVF血流量<400 ml/min為指證，給予PTA，可提高AVF長期開通率。

PTA療效判斷

指南推薦，成功的PTA后內(nèi)瘺狹窄<30%。AVF是用于MHD治療的功能性內(nèi)瘺，既要能提供滿足充分透析要求的血流量，又不會因血流量太大而加重心臟負擔，因此PTA后并不一定要求達到與鄰近血管一樣直徑、完美的影像學圖像。筆者認為PTA治療的目的不是使狹窄完全消失，而是PTA治療后可維持功能性AVF長期開通。 臨床工作中，部分患者存在內(nèi)瘺狹窄，而內(nèi)瘺功能不受影響。目前還缺少可靠、明確的指標判斷經(jīng)PTA治療內(nèi)瘺功能恢復后可以維持開通多長時間，還需臨床工作中密切觀察內(nèi)瘺使用狀況及作進一步研究。

X線引導或超聲引導

PTA最初是在X線DSA引導下完成，而超聲主要是用于AVF建立前血管評估、血管通路監(jiān)測及狹窄診斷。DSA屬大型醫(yī)療設備，需要上崗資質(zhì)培訓，限制了一些醫(yī)療單位開展PTA，不能滿足患者的需求。AVF主要位于上肢，內(nèi)瘺血管是動脈化的淺靜脈，如頭靜脈，位置表淺，更能發(fā)揮超聲優(yōu)勢。目前臨床常用的便攜式超聲可以清楚的顯示血管內(nèi)的導絲行進，確定球囊定位及觀察球囊擴張過程， PTA結(jié)束后，測定內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流量，判斷PTA治療效果。雖然超聲引導PTA不如DSA可以快速、整體顯示動靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈的影像，但是超聲引導PTA有更多的優(yōu)勢：(1)不用對比劑，對比劑過敏的患者也可行PTA;(2)避免了對比劑對殘余腎功能損害;(3)醫(yī)生和患者避免X線暴露;(4)可在門診完成;(5)治療費用低。我科對598例，1 244例次超聲引導PTA進行總結(jié)，臨床成功率98%，技術(shù)成功率98%，是安全有效的治療方法，與國外報道一致。我們建議對上肢AVF狹窄且已排除中心靜脈病變的患者首選超聲引導PTA；即使在DSA引導下PTA，也建議結(jié)合超聲手段，盡量減少患者和操作者X線暴露時間。

總之，PTA治療AVF狹窄是有效、安全的方法，雖不能永久解決AVF狹窄問題，但是治療簡便、創(chuàng)傷小，特別是保護了有限的血管資源，改善AVF長期開通率，保證了透析患者“生命線”的正常使用。