下肢動(dòng)脈血栓栓塞1例的漏診原因分析及預(yù)防措施

王海云 丁曉云 王 群 伍向陽(yáng)

急性下肢動(dòng)脈血栓栓塞是臨床急危重癥，若診斷處理不及時(shí)，可導(dǎo)致患者截肢甚至死亡的嚴(yán)重不良后果。下肢動(dòng)脈栓塞的栓子主要來源于心臟或其近側(cè)壁脫落的栓子或自外界進(jìn)入動(dòng)脈的栓子，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體缺血甚至導(dǎo)致肢體壞死的一種病理過程[1]。動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素有心房纖顫、左房黏液瘤、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換術(shù)后、人工血管置換術(shù)后和動(dòng)脈硬化等，其中以房顫最為常見[2]。因此，對(duì)于有動(dòng)脈栓塞高危因素的患者，入院時(shí)及時(shí)做好評(píng)估、篩查，以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和把控。

1 臨床資料

患者，女性，73 歲，系家中摔倒致腰背部疼痛1 天于2019 年6 月19 日步行入我院創(chuàng)傷骨科，影像學(xué)檢查示胸12 椎體壓縮性骨折。體格檢查：脊柱生理彎度存在，四肢活動(dòng)自如，胸背部壓痛陽(yáng)性，胸腰段活動(dòng)受限，余無明顯異常。術(shù)前心電圖檢查示房顫心律，接心電監(jiān)護(hù)儀示持續(xù)房顫波。予入院宣教，臥床休息。既往史：1 個(gè)月前查出有高血壓病史，規(guī)律服藥。患者于6 月26 日在全麻下行“胸椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+球囊擴(kuò)張骨水泥內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安返病房，病情平穩(wěn)，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)未見異常。術(shù)后予常規(guī)治療與護(hù)理。術(shù)后6 h予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及低流量鼻塞吸氧。心電監(jiān)護(hù)示患者血壓稍高、心律持續(xù)為房顫心律，余無明顯異常。次日患者主訴左下肢稍酸脹麻木。告知醫(yī)生，囑繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察和下肢功能鍛煉。6 月28 日和29日患者多次主訴患肢麻木疼痛不適，均告知醫(yī)生，未予重視。6 月30 日出現(xiàn)患肢皮膚溫涼，顏色蒼白，腫脹，觸痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重，足背動(dòng)脈不能觸及，足趾SpO2測(cè)不出，立即通知上級(jí)醫(yī)師，予急行下肢血管彩超檢查示：左側(cè)髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈閉塞。請(qǐng)血管外科會(huì)診并接入手術(shù)室，急行“左下肢動(dòng)脈血栓取栓術(shù)”，術(shù)畢安返病區(qū)，查體見左下肢腫脹明顯，左踝以上皮溫較前回暖，左足皮溫仍較低，足趾SpO2測(cè)不出。醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈滴注溶栓藥物，堿化尿液及抗凝等治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、止凝血、肝腎功能、肌紅蛋白、心肌酶譜等指標(biāo)，記24 h出入量，加強(qiáng)液體管理和患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)觀察。7 月1 日左膝以下至踝部以上肢體腫脹加重，皮溫升高，皮膚見散在芝麻大小的張力性水皰，左足皮膚溫涼，足背動(dòng)脈不能觸及，再次請(qǐng)血管外科急會(huì)診并行“左下肢動(dòng)脈血栓取栓術(shù)”。二次取栓后患者足背腫脹加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。足趾皮膚溫涼并逐漸出現(xiàn)發(fā)紫、發(fā)黑，SpO2測(cè)不出。在原治療基礎(chǔ)上，加上間斷按摩足底、足趾，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立?；颊哂? 月28 日轉(zhuǎn)入地方醫(yī)院繼續(xù)治療，出院后3個(gè)月隨訪，患者左足仍腫脹，感覺未恢復(fù)，行走不便，給患者的生活造成嚴(yán)重不良影響。

2 原因分析

2.1 動(dòng)脈栓塞形成原因

2.1.1 基礎(chǔ)疾病因素 本例患者有房顫病史，有研究表明，房顫是外周動(dòng)脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。房顫患者左心房?jī)?nèi)血流滯緩呈緩慢回旋渦流狀態(tài)、左心房?jī)?nèi)壓增高以及低左心室射血分?jǐn)?shù)均是血栓形成的高危因素[4]。

2.1.2 創(chuàng)傷、手術(shù)因素 胸椎骨折患者的圍術(shù)期需要臥床休息，血流減緩，術(shù)前術(shù)后一段時(shí)間禁食、水，機(jī)體在一定程度上處于脫水狀態(tài)，血液黏滯度上升，呈高凝狀態(tài)，增加了血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 漏診原因分析

2.2.1 前期重視不夠 患者系T12椎體骨折術(shù)后，在患者主訴左下肢麻木時(shí)，誤以為是全麻術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床壓迫下肢血管、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部水腫壓迫神經(jīng)根，而致下肢肢體麻木，造成漏診，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，延誤了病情。

2.2.2 理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏 下肢動(dòng)脈栓塞在各類動(dòng)脈栓塞案例中較為少見。有研究表明，房顫所致的動(dòng)脈栓塞中，以腦動(dòng)脈栓塞最為常見，其次是內(nèi)臟動(dòng)脈如腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞等，四肢動(dòng)脈栓塞則較少見[5]。科自建科以來未有前例，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞的經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，因此護(hù)士在病情觀察中和醫(yī)生在判斷病情時(shí)都缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)支撐，不能預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題，做出及時(shí)準(zhǔn)確地處理，導(dǎo)致漏診的發(fā)生。

2.2.3 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng) 醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，沒有引起足夠的重視，也是導(dǎo)致漏診的原因之一。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力 組織全科進(jìn)行下肢動(dòng)脈栓塞相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)此次個(gè)案病例進(jìn)行討論、總結(jié)，加深印象。

3.2 提高責(zé)任意識(shí) 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、細(xì)心及耐心，重視患者的每一次不適主訴，勤觀察、勤匯報(bào)、勤處理。

3.3 制定下肢動(dòng)脈栓塞高危患者篩查及處理預(yù)案 ①做好入院篩查，排查出血栓高危人群：心房顫動(dòng)；血黏度升高；主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓脫落病史；動(dòng)脈硬化斑塊病史；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；人工血管移植術(shù)后；心臟瓣膜置換術(shù)后；左房粘液瘤；心導(dǎo)管檢查術(shù)后。②對(duì)于高危人群完善相關(guān)檢查：心臟彩超、止凝血、D-二聚體、肝腎功能、肌鈣肌紅蛋白及心肌酶譜、必要時(shí)行血管超聲檢查。③加強(qiáng)病情觀察，重視患者的不適主訴和陽(yáng)性檢查指標(biāo)，對(duì)于高危人群特別要注意觀察患者肢體的末梢感覺運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況。④對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的動(dòng)脈血栓栓塞患者，積極配合醫(yī)生做好患者的診療和護(hù)理工作。其護(hù)理要點(diǎn)主要有：遵醫(yī)囑持續(xù)與心電監(jiān)護(hù)及吸氧；加強(qiáng)病情觀察，每班記錄患肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢周徑、皮色皮溫、感覺運(yùn)動(dòng)情況；患肢體位保持自然伸直，勿抬高，患肢注意保暖，但禁用熱敷、烤燈等熱療措施；加強(qiáng)液體管理，記錄24 h出入量；進(jìn)行溶栓抗凝治療期間注意觀察患者有無出血征象；密切觀察患者有無骨筋膜室綜合征、肌腎綜合征、心衰、腎衰、其他部位栓塞等并發(fā)癥。此外，還應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。

4 小 結(jié)

下肢動(dòng)脈栓塞患者起病隱匿，病情進(jìn)展快，治療不及時(shí)可造成下肢急性缺血壞死，導(dǎo)致截肢甚至死亡的惡性后果。因此，對(duì)于發(fā)病前期的判斷和識(shí)別顯得尤為重要。本文通過對(duì)1 例漏診患者進(jìn)行的回顧性分析，既是經(jīng)驗(yàn)，也是教訓(xùn)，使臨床一線人員對(duì)下肢動(dòng)脈栓塞有了更加充分的認(rèn)識(shí)和重視。作為臨床護(hù)理人員，應(yīng)制定下肢動(dòng)脈栓塞高?；颊吆Y查及處理預(yù)案，在患者入院時(shí)要做好全面評(píng)估，篩查出高危患病人群。對(duì)于高危患者，完善檢查，做好病情監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)防范。對(duì)于已發(fā)生的動(dòng)脈栓塞患者，積極配合醫(yī)生治療，落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。