痔診療日間手術(shù)專家共識(2020年版)

專家組成員(排名不分前后): 陳希琳, 陳朝文, 段宏巖,馮六泉, 姜國丹, 賈 山, 康春博, 李東冰, 李建平, 李恒爽, 李進軍, 林林0, 孟慶成, 榮文舟, 任 毅, 孫亞玲, 譚嗣偉, 王曉鋒, 王 霆, 王正亮, 王萬民, 楊 波, 楊士斌, 朱慧卿0, 張書信, 張樹榮, 張淑伶, 張衛(wèi)國, 鄒賢軍, 趙 燕

(北京肛腸學會專家共識審定委員會: 1. 北京市肛腸醫(yī)院, 北京, 100120; 2. 北京大學第三醫(yī)院, 北京, 100083;3. 空軍特色醫(yī)學中心, 北京, 100190; 4. 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院, 北京, 101149;5. 首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院, 北京, 100041; 6. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院, 北京, 100091;7. 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院, 北京, 100010; 8. 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院, 北京, 100020;9. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院, 北京, 100029; 10. 山東省煙臺白石肛腸醫(yī)院, 山東 煙臺, 264000;11. 航天中心醫(yī)院, 北京, 100049; 12. 北京市石景山中醫(yī)醫(yī)院, 北京, 100191;13. 新疆醫(yī)科大學附屬哈密市中心醫(yī)院, 新疆維吾爾自治區(qū) 哈密, 839000;14. 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院, 北京, 100050; 15. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院, 北京, 100053;16. 河北省廊坊市人民醫(yī)院, 河北 廊坊, 065000; 17. 湖北省國藥東風花果醫(yī)院, 湖北 武漢, 442049;18. 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心, 北京, 100091; 19. 中國航天科工集團731醫(yī)院, 北京, 100074;20. 北京電力醫(yī)院, 北京, 100073; 21. 北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院, 北京, 100700;22. 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院, 北京, 100730; 23. 北京市平谷區(qū)中醫(yī)院, 北京, 101200;24. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院, 北京, 101200; 25. 湖北省武漢市第八醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000;26. 戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心, 北京, 100101)

隨著加速康復外科及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步和完善, 北京肛腸學會聯(lián)合北京眾新胃腸肛門病研究所于2015年開始大力倡導的肛腸外科無痛病房規(guī)范化建設(shè)項目在全國多家醫(yī)院實施，使得日間手術(shù)作為一種簡單的治療康復模式，開始逐漸受到臨床醫(yī)護人員和患者的青睞。

痔是臨床常見病，手術(shù)治療是其有效的治療手段，但伴隨術(shù)后劇烈的傷口疼痛和出血，患者耐受程度降低，限制了日間手術(shù)的深入開展。目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)和創(chuàng)面修復技術(shù)的日趨完善以及北京肛腸學會無痛病房的建立，為痔日間手術(shù)的順利實施提供了必要條件。但痔患者是否適合進行日間手術(shù)，仍要充分考慮當?shù)氐尼t(yī)患關(guān)系、患者及家屬的依從性、患者居住地與醫(yī)院的距離、手術(shù)醫(yī)生處理術(shù)后突發(fā)事件的能力等因素。行日間手術(shù)的患者要完善常規(guī)術(shù)前檢查(包括血尿常規(guī)、感染疾病篩查、肝腎功能、心電圖、胸片等，其他根據(jù)患者本身合并癥進行檢查)，以保證患者的醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

當前，關(guān)于痔日間手術(shù)診療過程中遇到的一些具體技術(shù)問題尚無統(tǒng)一的意見。為了加速患者的康復，減少醫(yī)療費用的支出，協(xié)助基層醫(yī)院安全、順利地開展工作，同時使具體醫(yī)療技術(shù)工作有據(jù)可循，北京肛腸學會依據(jù)學科的發(fā)展和積累的豐富臨床經(jīng)驗，組織國內(nèi)部分肛腸研究領(lǐng)域的專家就當前臨床中遇到的一些問題開展多次研討，制定了本專家共識。

本共識采用問卷調(diào)查法，共調(diào)研了30位專家，問卷回收率100%, 具有代表性。我們將75.0%以上的專家同意界定為“專家支持該推薦意見”, 75.0%以上的專家反對界定為“專家不支持該推薦意見”，需要新的臨床研究證據(jù)來證實或否定。對于暫時無法達成一致的推薦意見，引用循證醫(yī)學文獻，提出推薦意見供臨床參考。以前瞻性對照研究作為證據(jù)的意見等級強; 反之，源于專家共識或回顧性研究的內(nèi)容等級弱。

問題1: 哪種類型的痔適合日間手術(shù)？

推薦: 對患者進行個體化評估、掌握好適應證、麻醉及手術(shù)禁忌證、選擇適宜的術(shù)式均可行日間手術(shù)。

證據(jù)等級較強，推薦等級較強。

評論: 62.3%的專家認為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔可行日間手術(shù), 70.0%的專家認為混合痔患者外痔切口不超過5處可行日間手術(shù), 90.0%的專家認為合并血栓性外痔不超過2個象限可行日間手術(shù)，46.7%的專家認為各種類型的痔均適合日間手術(shù)。在歐美發(fā)達國家，常見直腸肛門疾病的手術(shù)多數(shù)可選擇日間手術(shù)模式，可篩選適宜的患者實施日間手術(shù)。在實施日間手術(shù)前，需要綜合考慮患者的期望值、醫(yī)療安全風險和并發(fā)癥等因素，對患者進行個體化評估[1-2]。

問題2: 哪種術(shù)式適合日間手術(shù)？

推薦: 掌握好手術(shù)適應證及操作技巧并采取個體化治療方案，各種痔均可行日間手術(shù)。

證據(jù)等級弱，推薦等級較強。

評論: 60.0%的專家認為外剝內(nèi)扎術(shù)不超過5處適合日間手術(shù), 96.7%的專家認為套扎術(shù)不超過3處適合日間手術(shù), 30.0%的專家認為痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)或選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)適合日間手術(shù), 90.0%的專家認為銅離子電化學療法[3-7]適合日間手術(shù), 96.7%的專家認為注射療法適合日間手術(shù)。

問題3: 對于高齡(大于75歲)、合并基礎(chǔ)疾病多(合并3種以上的心腦血管疾病)的痔患者，是否可行日間手術(shù)？

推薦: 個體化評估，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的具體情況決定。

證據(jù)等級一般，推薦等級一般。

評論: 3.3%的專家認為可行日間手術(shù), 70.0%的專家認為盡量不行日間手術(shù)，因為患者耐受性差，術(shù)后風險增加。33.3%的專家認為若基礎(chǔ)疾病控制平穩(wěn)，可行日間手術(shù)。中國日間手術(shù)的定義[8-9]: 手術(shù)患者有計劃地在入院前安排完成術(shù)前檢查、麻醉評估、預約手術(shù)時間等，當日入院并手術(shù)，同時于術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)(不含門診手術(shù))，一些特殊患者因病情需要延期出院的，住院時間最長不超過48 h。研究[10]提出排除標準有: ① 凝血功能障礙; ② 肝腎功能嚴重障礙; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級大于Ⅱ級; ④ 依從性較差或存在精神障礙者; ⑤ 妊娠期婦女。目前痔日間手術(shù)納入標準尚不統(tǒng)一，對于保守治療失敗或不能耐受門診手術(shù)的混合痔患者，高齡及基礎(chǔ)疾病多并非禁忌證[11]，只要基礎(chǔ)疾病控制平穩(wěn)，可行日間手術(shù)。擬行手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)級別、設(shè)備條件、外科及麻醉醫(yī)師的技術(shù)操作能力、醫(yī)患溝通情況、患者醫(yī)囑執(zhí)行情況、生活自理能力等因素，都將決定患者是否適合實施日間手術(shù)[12]。麻醉評估ASA Ⅲ級的患者，在密切監(jiān)測的情況下，全身狀況穩(wěn)定3個月以上者，可以行日間手術(shù)[13]。可以采用“入院標準寬，出院標準嚴”策略，若患者出現(xiàn)不適癥狀，應延遲出院。

問題4: 痔日間手術(shù)適合何種麻醉方式？

推薦: 局部浸潤麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、骶管麻醉、靜脈麻醉加局麻均可，根據(jù)患者情況及術(shù)式選擇。

證據(jù)等級較強，推薦等級較強。

評論: 96.7%的專家認為可選擇局部浸潤麻醉, 86.7%的專家認為可采用骶管麻醉, 46.7%的專家認為可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉, 50.0%的專家認為可選擇靜脈麻醉加局部浸潤麻醉。研究[14-16]報道局部使用浸潤麻醉結(jié)合監(jiān)測下麻醉管理對肛門手術(shù)可能更安全，比其他麻醉方式的并發(fā)癥更少，麻醉時間、進食時間明顯縮短，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率也更低，患者更有可能在術(shù)后6 h內(nèi)出院。

問題5: 術(shù)后是否需要換藥？換藥頻率？

推薦: 術(shù)后需要換藥，換藥頻率可采取2次/周或隔日1次。

證據(jù)等級強, 83.3%的專家贊同，推薦等級強。

評論: 目前痔的手術(shù)方式很多，一些針對內(nèi)痔的手術(shù)方式如吻合器手術(shù)、銅離子電化學療法[17-18]、套扎療法、注射療法等無外痔創(chuàng)面，術(shù)后不需要換藥(2周以后指診1次)。如果合并有外痔創(chuàng)面，當日不需要換藥，次日開始換藥，并可指導患者采取中藥外敷、坐浴。研究[19-20]報道選擇中藥坐浴可以改善術(shù)后水腫、滲出及疼痛情況，促進傷口愈合，每日2次的坐浴[21]能保持創(chuàng)面清潔，減輕創(chuàng)面炎癥反應，同時可抑制創(chuàng)面細菌繁殖，促進局部血液循環(huán)，有利于肉芽組織的生長和上皮的形成，促進創(chuàng)面愈合，坐浴后可配合使用具有止痛、抗感染作用的膏劑、栓劑塞肛(栓劑塞肛時務必涂抹膏劑并注意方向)。換藥可以采取2次/周或者隔日1次的方式，每日換藥可能是多余的，且失去了日間手術(shù)的意義。術(shù)后傷口處理不到位可能會導致感染甚至橋形愈合，但過度換藥不僅增加患者經(jīng)濟負擔，對患者造成不必要的痛苦，而且會影響傷口愈合，延長恢復時間[22]。

問題6: 術(shù)后溫水坐浴是否會增加感染概率？

推薦: 不會增加感染概率。

證據(jù)等級強, 80.0%的專家贊同，推薦等級強。

評論: 患者每日多次溫水自行沖洗、浸泡肛門是必不可少的環(huán)節(jié)，溫水坐浴不僅具有清潔局部皮膚、改善局部血液循環(huán)的作用，還具有去除污物、消除炎癥、預防感染、緩解疼痛的效果，而且中藥坐浴效果更好，可降低患者傷口感染概率，縮短患者癥狀改善時間，提高療效[23]。

問題7: 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方式如何選擇？

推薦: 多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時可給予肛周亞甲藍等局部封閉，術(shù)后口服阿片類或非甾體類藥物，中藥坐浴、美辛唑酮栓納肛，局部外用利多卡因軟膏、硝酸甘油軟膏等。

證據(jù)等級強, 83.3%的專家贊同，推薦等級強。

評論: 良好的鎮(zhèn)痛對日間手術(shù)后患者生活質(zhì)量提升、加快康復等至關(guān)重要[24], 對于輕、中度疼痛，可選用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，中、重度疼痛可選用阿片類藥物。目前臨床多采用多模式鎮(zhèn)痛[25]，較單一模式更為安全、有效、副作用小。中藥坐浴及外敷[26]以及一些外用膏劑、栓劑可作用于術(shù)區(qū)，通過肛管、直腸黏膜吸收，具有作用直接、起效快的特點，如吲哚美辛栓、硝酸甘油軟膏等。注射劑一般于痔手術(shù)結(jié)束時用，如亞甲藍注射液、羅哌卡因注射液等，可起到長效鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛的作用。

問題8: 術(shù)后如何指導正確的飲食？

推薦: 根據(jù)麻醉要求決定進食時間。

證據(jù)等級弱，推薦等級較強。

評論: 16.7%的專家認為術(shù)后進流食, 36.7%的專家認為術(shù)后可正常飲食，禁食辛辣刺激及可能導致腹瀉的食物，保持成形軟便即可, 90.0%的專家認為局麻術(shù)后即可進食, 70.0%的專家認為骶麻術(shù)后2 h進食, 56.7%的專家認為腰麻術(shù)后6 h進食。因此，痔術(shù)后當日進食主要依據(jù)麻醉的要求，隨著腰麻和骶管麻醉技術(shù)的進步，醫(yī)生可以根據(jù)麻醉情況確定相應的進食時間，但總體來說術(shù)后最早進食時間最好不小于4 h, 一定不能小于2 h, 24 h內(nèi)勿食用可能引起腹瀉的食物，術(shù)后宜進食易消化、易吸收、不產(chǎn)生腹脹的食物。同時，可食用部分預防便秘的蔬菜、水果，禁食辣椒等辛辣刺激食物，少吃生冷的食物。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有傷口水腫，可食用蘿卜湯、綠豆湯、冬瓜湯等消腫食物。便秘者可進食富含膳食纖維以及潤腸通便的食物[27-28]。

問題9: 術(shù)后最佳的排便時間？

推薦: 不同術(shù)式，排便時間不同。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 36.7%的專家認為術(shù)后24 h即可排便, 33.3%的專家認為術(shù)后48 h排便, 33.3%的專家認為自然排便即可，吻合器手術(shù)術(shù)后建議超過48 h后排便，其他術(shù)式可于術(shù)后24 h后排便。若出現(xiàn)腹瀉時，各類手術(shù)(術(shù)中止血可靠的前提下)不需要忍便，均可無壓力排便; 有便血者，忌用力排便，且需要密切觀察、及時處理。

問題10: 日間手術(shù)術(shù)前是否需要行常規(guī)的腸道準備？

推薦: 甘油灌腸劑110 mL灌腸1次。

證據(jù)等級弱，推薦等級較強。

評論: 76.7%的專家認為術(shù)前甘油灌腸劑灌腸1次即可滿足手術(shù)需求，33.3%的專家認為術(shù)前自然排凈大便即可。研究[29-30]報道術(shù)前常規(guī)的機械性腸道準備屬于應激因素，對老年患者的影響尤為顯著，不利于術(shù)后康復; 同時，麻醉后括約肌易松弛，術(shù)中容易出現(xiàn)灌腸殘留液外滲而污染傷口，影響手術(shù)操作[31]，增強患者的緊張不適感。因此，術(shù)前可采用甘油灌腸劑1支灌腸，個別患者可以采用肥皂水800 mL灌腸1～2次。

問題11: 手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，阿司匹林等抗凝藥物要求停用1周，如果采取靜脈麻醉加局部麻醉，抗凝藥物需要停用嗎？停用多久？如果采用骶管麻醉又該如何處理？

推薦: 根據(jù)手術(shù)方式及服用抗凝藥的基礎(chǔ)疾病具體情況決定，必要時可請相關(guān)科室會診。

證據(jù)等級一般，推薦等級一般。

評論: 23.3%的專家認為術(shù)前阿司匹林需停用1周，用低分子肝素替代，術(shù)后停用3 d; 13.3%的專家認為術(shù)前停用3 d, 用低分子肝素替代，術(shù)后停用3 d; 23.3%的專家認為手術(shù)當天停用; 43.3%的專家認為可不停用。

若采用骶管麻醉, 66.7%的專家認為術(shù)前停用1周，用低分子肝素替代，術(shù)后停用3 d, 防止椎管內(nèi)出血風險; 10.0%的專家認為術(shù)前停用3 d, 低分子肝素替代，術(shù)后停用3 d, 盡量減少對內(nèi)科疾病的影響; 10.0%的專家認為手術(shù)當天停用; 6.7%的專家認為可不停用，但對麻醉醫(yī)師要求高，應熟練穿刺技術(shù)，盡量減少穿刺次數(shù)和損傷。

目前，術(shù)前是否停用阿司匹林或停用多久才能手術(shù)尚無定論，麻醉相關(guān)指南認為阿司匹林不增加椎管內(nèi)麻醉風險，但為求謹慎，擇期手術(shù)考慮停用1周，相關(guān)研究結(jié)果也不一致。Oscarsson A等[32]提出與不停用阿司匹林相比，術(shù)前7 d至術(shù)后3 d停用阿司匹林的30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Devereaux PJ等[33]提出與不停用阿司匹林相比，術(shù)前1 d至術(shù)后7 d停用阿司匹林在死亡或非致命心肌梗死的復合終點指標上及主要出血事件上無顯著差異。研究[34]發(fā)現(xiàn)，若長時間服用小劑量阿司匹林的患者突然停藥，則會使血栓素A2的活性增加，導致纖維蛋白溶解能力下降，并有可能會促進血栓的形成。

因此，應根據(jù)患者全身狀況，由麻醉醫(yī)師評估麻醉風險，若必須采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，抗凝藥物停用期間可采用低分子肝素皮下注射替代，術(shù)前12 h停用。若采用靜脈麻醉加局麻，可對患者圍術(shù)期出血風險及血栓風險(Caprini評分表[35])進行評估。痔手術(shù)時間短，且術(shù)中止血可靠，因此低出血風險患者不需要停用抗凝藥，當國際標準化比值(INR)控制在2～4時，可以不中斷抗凝治療，特別是在非環(huán)形痔上黏膜環(huán)切術(shù)(NONRING-PPH)和銅離子電化學療法使用中均不是禁忌證，術(shù)后出血并發(fā)癥并不會增加。其他術(shù)式存在少量出血，可通過局部壓迫止血進行控制。高出血風險可行橋接治療，術(shù)前72 h停用抗凝藥物，用低分子肝素替代，術(shù)前12 h停用低分子肝素[36-39], 術(shù)后根據(jù)出血情況盡早應用低分子肝素, 3 d后恢復應用抗凝藥物。上述處理的前提條件是術(shù)中止血必須徹底、可靠。

問題12: 日間手術(shù)術(shù)后如何預防尿潴留？

推薦: 中醫(yī)藥、針灸、穴位按摩、熱敷，減少液體輸入量，麻醉及手術(shù)精準操作，肛門填塞物不宜過多、過緊等。

證據(jù)等級強，推薦等級強。

評論: 86.7%的專家認為中醫(yī)藥、針灸、穴位按摩、熱敷可以預防術(shù)后尿潴留, 43.3%的專家認為新斯的明等有效, 90.0%的專家認為麻醉及手術(shù)要精準, 96.7%的專家認為肛門填塞物不宜過多、過緊, 10.0%的專家認為止痛及減慢輸液速度、減少輸液量也是必要的。應對措施: ① 術(shù)前及術(shù)后進行宣教，消除患者焦慮、緊張情緒，手術(shù)前排空膀胱。研究[40]表明，預防性口服α受體阻滯劑能顯著降低痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。② 術(shù)中減緩輸液速度，減少輸液量[41]。③ 術(shù)后可用熱毛巾或熱水袋于恥骨聯(lián)合上方膀胱區(qū)熱敷，有尿意時可聽水聲等誘導排尿，應用膀胱擠壓法，并減緩液體輸入量及速度，可酌情放松肛門部敷料壓迫，控制飲水量。④ 中醫(yī)按摩具有一定的效果，如按摩氣海、中極等穴位[42]。若使用上述方法均無效，查體膀胱充盈，需及時導尿。

問題13: 術(shù)后尿潴留導尿后，拔除尿管的時機？

推薦: 根據(jù)具體情況決定，必要時可請泌尿外科會診。

證據(jù)等級較強，推薦等級一般。

評論: 56.7%的專家認為24 h后多數(shù)患者可拔除尿管，此時患者肛門疼痛減輕。20.0%的專家認為72 h可拔除尿管, 13.3%的專家認為1周可拔除尿管。研究[43]報道, 72 h是肛腸患者術(shù)后留置尿管拔除的適宜時間，產(chǎn)生的不良反應較少。若患者對尿管無法耐受，首次導尿量少于400 mL, 也可于術(shù)后24 h拔除，以減輕患者不適感; 若患者合并前列腺增生等，可請泌尿外科會診。

問題14: 老年患者出現(xiàn)尿潴留后是否需要口服針對排尿障礙的藥物？

推薦: 老年男性合并前列腺增生者可早期服用。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 70.0%的專家認為老年男性患者大多合并前列腺增生，可早期服用α1受體阻滯劑等西藥或中成藥等; 30.0%的專家認為出現(xiàn)尿潴留后口服藥物效果不佳，導尿為首選，若有前列腺增生，需要術(shù)前早期配合服用藥物。試驗[44-45]表明，預防性口服α受體阻滯劑能顯著降低痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。還有文獻[46]報道老年男性因存在隱性或顯性前列腺肥大，所以術(shù)后尿潴留發(fā)生率高于普通患者，術(shù)后配合口服松弛尿道平滑肌的藥物，可縮短導尿管留置時間。

問題15: 術(shù)后是否應用抗生素？

推薦: 按照抗菌藥物使用規(guī)范即可。

證據(jù)等級一般，推薦等級弱。

評論: 36.7%的專家認為不需要使用抗生素，但局部應保持清潔，可采用中藥局部外用坐浴等; 36.7%的專家認為需要使用抗生素， 使用時間≤24 h; 26.7%的專家認為需要使用抗生素，使用時間<48 h?！犊咕幬锱R床應用管理有關(guān)問題的通知》以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規(guī)定，痔手術(shù)抗生素預防應用時間應≤24 h, 不超過48 h。研究[47-48]證明肛門日間手術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率極低，預防性使用與不使用抗生素患者手術(shù)部位感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究[49-50]表明局部傷口外用抗感染藥膏如復方多粘菌素B軟膏、百多邦換藥較靜脈輸入抗生素能減少創(chuàng)面炎性水腫等發(fā)生，術(shù)后坐浴、傷口換藥、局部理療等中醫(yī)綜合療法在預防痔術(shù)后感染方面的療效與抗生素基本相同，可替代常規(guī)抗生素治療。

問題16: 日間手術(shù)患者的出院標準？

推薦: 根據(jù)麻醉、手術(shù)方式、傷口及排尿情況等進行綜合評估。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 30.0%的專家認為至少觀察6 h, 待麻醉作用消失、肢體功能恢復后即可出院; 33.3%的專家認為必須通暢排尿后方可出院，老年男性出現(xiàn)尿潴留的概率較高; 20.0%的專家認為需要同時滿足上述2個條件; 20.0%的專家認為需要根據(jù)麻醉及手術(shù)方式等多方面因素綜合決定。根據(jù)日間手術(shù)Korttila[51]的出院標準，患者出院必須經(jīng)過麻醉和手術(shù)醫(yī)師共同簽字且生命體征平穩(wěn)，無不良反應，所以患者術(shù)后必須排尿，腰麻患者術(shù)后至少觀察6 h。

問題17: 術(shù)后疼痛程度如何判定可以出院？

推薦: 用藥后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分小于4分。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 60.0%的專家贊同用藥后VAS評分小于4分可出院，50.0%的專家認為不用藥時VAS評分小于4分才可出院，因VAS評分小于4分時，患者工作、生活基本不受影響。世界衛(wèi)生組織(WTO)疼痛程度劃分標準: 0度為不痛; Ⅰ度(1～3分)為輕度疼痛，表現(xiàn)為間歇痛，可不用藥; Ⅱ度(4～6分)為中度、持續(xù)疼痛，影響休息，需服用止痛藥物。

問題18: 術(shù)后出血狀況如何判定可以出院？

推薦: 無出血。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: Vinson-Bonnet等[52-53]薈萃分析了50個臨床研究，提出影響痔日間手術(shù)再入院率的3大原因為尿潴留、術(shù)后出血及疼痛。因此, 73.3%的專家認為無出血方可出院, 40.0%的專家認為傷口無活動性出血，包扎后無出血也可出院，關(guān)鍵是術(shù)中止血要徹底。當單次出血量(新鮮出血)較多時，不適合按照日間手術(shù)處理，應留院觀察，避免醫(yī)療糾紛。

問題19: 患者術(shù)后傷口出血，血色素無明顯變化，是否需要手術(shù)止血？

推薦: 根據(jù)出血量決定。

證據(jù)等級弱, 56.7%的專家贊同，推薦等級弱。

評論: 痔術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[54], 若血色素無明顯變化，需排除因失血導致血液濃縮的因素，切勿等到血色素發(fā)生變化再采取措施。臨床主要觀察出血量、是否有活動性出血，特別是出血的顏色，若為暗紅色，可暫不采取手術(shù)方式，并囑患者臥床、禁食，給予補液、擴容，局部采取創(chuàng)面壓迫止血，放置排氣管、控制排便，每10～15 min觀察排氣管出血變化情況，并注意監(jiān)測生命體征，可配合使用止血藥物。若有活動性出血，需及時手術(shù)止血。理論上NONRING-PPH和銅離子電化學療法創(chuàng)面壓迫止血是可靠的。

問題20: 術(shù)后是否需要復查?

推薦: 需要復查。

證據(jù)等級弱, 96.7%的專家贊同，推薦等級強。

評論: 術(shù)后復查非常必要，復查時間要根據(jù)傷口的恢復情況確定，主要查看創(chuàng)面愈合情況，預防傷口假性愈合、肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后可以每周門診復查1次并結(jié)合電話隨訪，復查后根據(jù)傷口具體情況決定后續(xù)復查時間，一般連續(xù)4周，如果出現(xiàn)術(shù)后出血等情況，需告知患者及時就診。

需要特別指出的是，任何一項新技術(shù)開展前都應該經(jīng)過適當?shù)呐嘤?，或者?名以上醫(yī)務人員參加術(shù)前討論和推演，并且由參加討論的3名以上醫(yī)務人員同時參與手術(shù)。

本共識于2020年完成并發(fā)布，今后隨著《痔診療日間手術(shù)專家共識(2020年版)》的實施，臨床多中心、大數(shù)據(jù)的持續(xù)積累與更新，我們還會定期對其內(nèi)容進行討論、修訂和更新，也歡迎更多的業(yè)內(nèi)專家積極參與。

《痔診療日間手術(shù)專家共識(2020年版)》牽頭單位: 北京肛腸學會專家共識審定委員會，北京眾新胃腸肛門病研究所。