從《針灸逢源》初探腫瘤類證針灸診治思想

金俊彥，潘宇霜，張馨尹，王睿，2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053;2.杭州市中醫(yī)院，杭州 310007)

《針灸逢源》[1]成書于清代道光二年，為針灸名家李學(xué)川所著。該書是在總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合歷代多位針灸名家觀點(diǎn)，并加入作者自身臨證經(jīng)驗(yàn)的闡述綜合而成的針灸學(xué)專著。書中雖未專設(shè)“腫瘤”一詞，但卷五“積聚門”“瘤贅”“徐氏八法證治”和卷六“積聚”中“積聚”“痞塊”“癭瘤”“癥瘕”“瘤贅”等病癥可歸于腫瘤及其類證范疇[2]。

書中對(duì)其病名、癥候表現(xiàn)及選穴治法均有詳述，如頸部的瘤贅名癭，選用風(fēng)池、大椎、天突、肩髃、氣舍、臑會(huì)、云門及天府穴治之。臍旁筋脈急痛名痃;腫塊在腹內(nèi)，推之不動(dòng)名癥，推移乃動(dòng)名瘕，選內(nèi)關(guān)、腕骨、脾俞、公孫、胃俞、氣海、行間等穴，或用灸法，均說明針灸在當(dāng)時(shí)是腫瘤及其類證的常規(guī)治療手段之一。本文通過對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行初步闡釋，以期為現(xiàn)代醫(yī)家驗(yàn)證針灸能否直接發(fā)揮緩瘤生長(zhǎng)效應(yīng)，維持患者“帶瘤生存”狀態(tài)提供一定的思路和理論支持[3-5]。

1 正虛為本，經(jīng)絡(luò)氣結(jié)則成瘤

《針灸逢源》認(rèn)為正氣不固、外邪侵襲為腫瘤發(fā)生的基本病因，可由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、或勞欲過度所導(dǎo)致;五臟六腑功能失常，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)郁結(jié)，遂至成瘤?！毒砦濉しe聚門》指出飲食不節(jié)會(huì)損傷脾胃，運(yùn)化失常即為正氣不固，陰寒得以內(nèi)乘，隨后產(chǎn)生“痰”“瘀”等產(chǎn)物，最終形成“氣滯痰凝血瘀”病理狀態(tài)?！毒砦濉ち鲑槨分杏涊d了薛立齋的“五瘤”概念。情志不調(diào)者，怒傷肝，思傷脾，氣血運(yùn)化疏泄得傷，則筋肉失其濡養(yǎng)成筋瘤和肉瘤。勞欲過度則傷血傷腎傷肺，氣血不固使骨失榮養(yǎng)結(jié)成骨瘤或外邪內(nèi)侵壅滯成血瘤和氣瘤?，F(xiàn)代醫(yī)家亦發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生多因過勞(累)、生活不節(jié)(亂)、情緒不暢(氣)等行為因素[6]。累者氣化弱便為虛，亂者運(yùn)化差便為瘀，氣者疏泄不良便為毒;“虛瘀毒”三者雜糅而合，引起機(jī)體氣機(jī)紊亂，觸及某個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，腫瘤發(fā)生?！夺樉姆暝础穼?duì)腫瘤發(fā)生基本病因的論述原文如下。

《卷五·積聚門》:“痞塊。氣壅塞為痞。凡人飲食無節(jié)，以致陽明胃氣一有所逆，則陰寒之氣得以乘之。而脾不及化，則胃絡(luò)所出之道以漸留滯，結(jié)成痞塊?！?/p>

《卷五·瘤贅》:“蓋腠理津沫，偶有所滯，聚而不散。則漸以成瘤?！?/p>

《卷五·瘤贅》:“瘤者，留也。若怒動(dòng)肝火，血涸而筋攣者，自筋腫起，按之如筋，久而或有赤縷，名曰筋瘤。若勞役火動(dòng)，陰血沸騰，外邪所搏而為腫者自肌肉腫起，久而有赤縷，或皮俱赤者，名曰血瘤。若郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，外邪所搏而為腫者，自肌肉腫起，按之實(shí)軟，名曰肉瘤。若勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏而壅腫者，自皮膚腫起，按之浮軟，名曰氣瘤。(一云有時(shí)牽痛者)。若勞傷腎水，不能榮骨，而為腫者，自骨腫起，按之堅(jiān)硬，名曰骨瘤。(一名石癭)?！?/p>

2 用穴廣泛，不離補(bǔ)氣調(diào)氣準(zhǔn)則

書中卷五“積聚門”“瘤贅”“徐氏八法證治”和卷六“積聚”共24條關(guān)于腫瘤及其類證針灸診治原文，涉及33穴，具體包括中脘、氣海、上脘、關(guān)元、中極、天突、期門、章門、行間、大敦、腎俞、脾俞、胃俞、膈俞、肝俞、天樞、梁門、氣舍、云門、天府、尺澤、內(nèi)關(guān)、大陵、通谷、照海、三陰交、公孫、大椎、臑會(huì)、腕骨、肩髃、風(fēng)池、痞根。其中使用頻率最高的穴位為中脘、章門和氣海，均為3次。中脘乃胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，具有和胃健脾之效;章門則為脾之募穴。八會(huì)穴之臟會(huì)，亦奏補(bǔ)益后天精氣之功;氣海為先天元?dú)饩蹠?huì)之處，是保健要穴，可益氣助陽，暢達(dá)氣機(jī)。選穴集中于任脈(12穴)，其次為足厥陰肝經(jīng)(8穴)與足太陽膀胱經(jīng)(7穴)。任脈總?cè)我簧黻幗?jīng)氣血，肝經(jīng)則可平衡全身氣機(jī)升降出入之運(yùn)動(dòng)，輔以包含背俞穴的足太陽膀胱經(jīng)通調(diào)五臟六腑功能。上述經(jīng)穴的使用，不離補(bǔ)氣調(diào)氣之準(zhǔn)則，始終圍繞腫瘤及其類證的正虛病因和氣結(jié)病機(jī)展開治療。但十四正經(jīng)獨(dú)缺手少陰心經(jīng)，也未采用足三里等常用的補(bǔ)益正氣的穴位，值得后續(xù)深入考究。

3 據(jù)證取穴，靈活運(yùn)用特定穴

李學(xué)川治療腫瘤恪守“因證以考穴，按穴以施治”的原則[7]。《針灸逢源》針灸診治腫瘤相關(guān)疾病的選穴規(guī)律包括①近道選穴。此選穴原則在瘤贅的治療中尤為常用，如直接在瘤贅處刺血或艾灸等。“腧穴所在，主治所在”，近道取穴作用直接且有效，通過在腫塊局部施以針灸，使成瘤處氣機(jī)舒暢，以達(dá)到化積消癥的目的。此外，原書治療“腸胃之外，隔膜之間”的腹部腫塊時(shí)所用腧穴采用上脘、中脘、氣海、關(guān)元、天樞等腹部穴位，頸部癭瘤取穴則采用風(fēng)池、大椎、天突等頸部穴位，亦為近道取穴。②遠(yuǎn)道取穴?！暗炱涿}絡(luò)所由者，皆當(dāng)灸之。”通過循經(jīng)取遠(yuǎn)道穴，利用腧穴的遠(yuǎn)治作用，激發(fā)臟腑之氣以疏導(dǎo)瘀閉，從而改善腫瘤癥狀。原書指出治右脅積氣的肺積應(yīng)用肘部的肺經(jīng)合穴尺澤;治左脅積氣的肝積應(yīng)用足部的肝經(jīng)滎穴行間，即為遠(yuǎn)道取穴。③對(duì)癥選穴。《針灸逢源》不僅在對(duì)應(yīng)經(jīng)脈上尋找有效穴，而且選取了有特殊主治的特定穴。在積聚的診治中，原書強(qiáng)調(diào)“須灸痞根”，巧妙運(yùn)用痞根這一奇穴消癥散結(jié)的特性。《針灸逢源》對(duì)此有如下論述。

《卷五·瘤贅》:“一人于手臂上生一瘤，漸大如龍眼，其人用小艾于瘤上灸七壯，竟而漸消不長(zhǎng)。”

《卷五·積聚門》:“然有不可按穴者，如痞之最堅(jiān)處，或頭或尾，或突或動(dòng)處?！?/p>

《卷五·積聚門》:一治痞須灸痞根，在脊骨十三椎下當(dāng)中點(diǎn)記，兩旁各開三寸半，以指揣摸，覺微有動(dòng)脈，此即痞根也。

4 善用俞募，巧配內(nèi)關(guān)理氣和中

原書中穴位的配伍在臟腑辨證的基礎(chǔ)上精巧構(gòu)思?！毒砹しe聚》引用了《難經(jīng)》“五臟生五積”的理論，其中脾積為痞，即痞這一疾病辨證歸于脾臟，而《卷五·積聚門》中列舉的治痞穴位包括了脾俞穴、脾募章門穴，此為俞募配穴?；省峨y經(jīng)本義》:“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！标U明臟腑之氣與俞募穴彼此貫通，在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，俞募相配可治療對(duì)應(yīng)臟腑瘤患[8]。另外，《卷五·徐氏八法證治》中提到取手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)，為治療痞塊、癥瘕和痃癖的前提。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，是與陰維脈相通的八脈交會(huì)穴。陰維脈維系諸陰經(jīng)并會(huì)于任脈，主陰證、里證。刺激內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)節(jié)五臟的氣血運(yùn)行，達(dá)到軟堅(jiān)消痞的作用。在王曉潔[9]對(duì)內(nèi)關(guān)穴適應(yīng)病癥的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中，《針灸逢源》中提到的內(nèi)關(guān)與照海相配是治療積聚的優(yōu)選配穴。《針灸逢源》原文論述如下。

《卷六·積聚》:“肝積名肥氣……肺積名息奔……心積名伏梁……脾積名痞氣……腎積名奔豚?！?/p>

《卷五·徐氏八法證治》:“一凡治病先取內(nèi)關(guān)為主，次取各穴應(yīng)之?！K不散，心中悶痛，大陵 中脘 三陰交。食癥不散，人漸羸瘦，腕骨 脾俞 公孫。食積血瘕，胸中隱痛，胃俞 氣海 行間。五積氣塊，血積血癖，膈俞 肝俞 大敦 照?！?以上諸癥俱手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)為主)?！?/p>

5 重視灸法，不限于常規(guī)針刺

刺灸法的選擇是擬定針灸處方的必要要素?！夺樉姆暝础吩谀[瘤治療中大量應(yīng)用灸法?！跋菹聞t灸之”，李學(xué)川把握腫瘤正氣不固的病因，利用灸法溫經(jīng)通絡(luò)、升陽舉陷的良好治療效果對(duì)癥施治。直接灸是李學(xué)川常采用的一類灸法，包括在腫塊局部和辨證取穴上直接用艾火燒灼，造成強(qiáng)刺激來達(dá)到行氣活血的治療效果。同時(shí)原書也記載了間接灸，主要使用消腫、散結(jié)、止痛的隔蒜灸，此法兼具艾灸與蒜的雙重藥用，刺激溫和，患者相對(duì)易于接受[10]。關(guān)于施灸順序，《針灸逢源》秉承自上而下施灸原則，先上后下，取引火下行之意[11]。施灸的壯數(shù)也頗有講究，與患者腫塊的病程、部位和性別有關(guān)。這對(duì)現(xiàn)代運(yùn)用針灸治療腫瘤存在積極意義。對(duì)于刺法，《針灸逢源》亦引用了《神應(yīng)經(jīng)》的長(zhǎng)桑君針積塊癥瘕法直接針刺病灶局部以及《卷六·瘤贅》中記錄了一個(gè)《景岳全書》中的用刺血法治療瘤贅的醫(yī)案?！夺樉姆暝础穼?duì)于灸法的使用有如下論述。

《卷五·瘤贅》:“或隔蒜灸之。”

《卷五·積聚門》:“凡灸宜先上而后下，皆先灸七壯或十四壯，以后漸次增加……火力所到，則其堅(jiān)聚之氣，自然以漸解散?！?/p>

《卷五·瘤贅》:“肩髃（男左灸十八壯，右灸十七壯;女右灸十八壯，左灸十七壯）?！?/p>

《卷五·積聚門》:“長(zhǎng)桑君針積塊癥瘕法:先于塊中針之，甚者又于塊頭一針，塊尾一針，訖以艾灸之，立應(yīng)（塊頭二七壯，塊中三七壯，塊尾七壯）。”

《卷五·瘤贅》:“向一人于眼皮下沿生一小瘤，初如米粒，漸大如豆，用鉆針三四枚，翻轉(zhuǎn)眼皮刺其膜，少少出血，如此二三次，其瘤日縮，竟得漸消?！?/p>

6 總結(jié)

《針灸逢源》認(rèn)為，“有可愈者，有不可愈者，在乎胃氣、元?dú)庵畯?qiáng)弱”，腫瘤患者病機(jī)雖為虛實(shí)夾雜，但正氣不足是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此培補(bǔ)正氣是幫助患者實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”的根本大法之一；五臟六腑虛弱則正常的生理功能下降，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，氣行不暢或停滯，故發(fā)氣結(jié)，所生痰飲瘀血聚于任何之處均可成瘤。李學(xué)川圍繞此關(guān)鍵環(huán)節(jié)辨證分經(jīng)論治，根據(jù)近道、遠(yuǎn)道和對(duì)癥選穴原則裁定穴位，主要選用的穴位至今仍是針灸治療腫瘤相關(guān)疾病的有效用穴，例如氣海、中脘、關(guān)元均是通過固本培元來防治腫瘤的要穴，這與楊麗廷等[12]基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果相符。同時(shí)李學(xué)川認(rèn)為五臟皆可生瘤，故善用臟腑辨證行俞募配穴調(diào)補(bǔ)氣血，配伍內(nèi)關(guān)暢達(dá)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)。扶正祛邪的原則同樣體現(xiàn)在刺灸法的選擇上，李學(xué)川并不局限單純針刺療法，亦選灸法培補(bǔ)元陽，刺血法消散癥瘕。

隨著WHO強(qiáng)調(diào)發(fā)展中國(guó)家應(yīng)加大腫瘤姑息治療的支持力度，倡導(dǎo)惡性腫瘤是慢性的可控性疾病[13-14]，“帶瘤生存”的理念開始被普羅大眾所接受。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖未專設(shè)“腫瘤”一詞，但《內(nèi)經(jīng)》已有以人體精氣神及陰陽五行理論為指導(dǎo)，針對(duì)腫瘤病因病機(jī)、治療原則與機(jī)體正邪陰陽盛衰間相互關(guān)系的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤發(fā)病原因雖有很大不同，患者個(gè)體也存在差異，病情更極為多變，但其根本在于陰陽失衡，繼而臟腑功能失調(diào)，氣血瘀滯和毒邪凝聚相互交結(jié)，日久變疾;瘤塊局部表現(xiàn)為實(shí)證，但全身臟腑為虛證。

尤其針對(duì)無法耐受常規(guī)治療手段的高齡及中晚期惡性腫瘤患者，正是中醫(yī)學(xué)的核心優(yōu)勢(shì)和治療的切入點(diǎn)所在。針灸作為腫瘤中醫(yī)藥防治重要的補(bǔ)充替代手段[15]，在如何發(fā)揮其“簡(jiǎn)驗(yàn)效廉”的特色優(yōu)勢(shì)[16]，合理的介入人體與腫瘤的“長(zhǎng)期共存”的治療中，有著極強(qiáng)的臨床實(shí)踐意義[17]。

因此，《針灸逢源》強(qiáng)調(diào)正氣不固為該病的根本病因，氣機(jī)郁結(jié)為其主要病理變化，因此在穴位與刺灸法的選用上雖然方式多樣，但始終不離調(diào)氣固本、理氣通絡(luò)的治則?！夺樉姆暝础芬粫鴮?duì)于針灸診治腫瘤及其類證的內(nèi)在規(guī)律，傳承自《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的經(jīng)典學(xué)術(shù)思想[18]，使針灸治瘤的應(yīng)用范圍不再局限于腫瘤并發(fā)癥的改善[19]和放化療的減毒增效上[20]，為現(xiàn)今針灸直接調(diào)節(jié)腫瘤免疫抑制及微環(huán)境等領(lǐng)域的研究提供了中醫(yī)學(xué)理論支持。