新生兒黃疸早期干預(yù)的臨床研究

尹姝珂，玉華

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 產(chǎn)科，廣西 南寧 530000）

0 引言

新生兒黃疸是新生兒易發(fā)的一種疾病[1]，重癥患兒造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至發(fā)生死亡。新生兒黃疸歸屬于中醫(yī)的“胎黃”、“胎疸”范疇。宋?錢乙《小兒藥證直訣?黃相似》記載“自生而身黃者，胎膽也”；壯醫(yī)醫(yī)藥中記載的“能蚌”即“黃疸”，治療“能蚌”的方劑及方法在民間廣為流傳。臨床上針對新生兒黃疸早期干預(yù)的臨床研究顯得非常重要，有利于減少新生兒的病死率。

1 新生兒黃疸的診斷標準

新生兒黃疸到目前為止尚無統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)仍然沿用歐美國家的診斷標準，足月兒膽紅素值≤221 umol/L，早產(chǎn)兒膽紅素值≤256 umol/L[2]。血清膽紅素超過生理性黃疸的診斷標準，臨床即診斷為病理性黃疸。病理性黃疸多半在新生兒出生后24小時內(nèi)即可出現(xiàn)，或血清總膽紅素值已經(jīng)達到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的藍光治療標準，或黃疸持續(xù)時間久，或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，或血清結(jié)合膽紅素＞34 umol/L，滿足其中任何一條亦可診斷為病理性黃疸[2]。

生理性和病理性黃疸是相對的，血清膽紅素不是唯一的診斷標準，即使是早產(chǎn)兒、極低體重兒血清膽紅素水平在正常情況下，仍可能發(fā)生膽紅素腦病。因此，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)胎齡、是否存在高危因素及黃疸出現(xiàn)的時間和進展速度等因素來評估及判斷，不能以一個固定的數(shù)值作為新生兒干預(yù)的標準。歐美國家新生兒黃疸高峰多出現(xiàn)在出生后第2-3天，我國則出現(xiàn)在第4-6天，血清膽紅素峰值高于歐美國家新生兒；另外，由于現(xiàn)階段醫(yī)療水平的大幅度提升，新生兒隨母出院時間提前，致使新生兒黃疸高峰期往往出現(xiàn)在出院之后。因此，歐美國家新生兒黃疸的診斷標準并不一定適用于我國新生兒，而且預(yù)測及早期干預(yù)黃疸的發(fā)生是十分有必要的。

2 新生兒黃疸的高危因素

新生兒黃疸的高危因素較多，多種高危因素常同時存在。主要有早產(chǎn)、窒息、感染、出生低體重、母嬰血型不合、母乳性黃疸等。即使是較為安全的血清膽紅素水平也可以引起智力、聽力、神經(jīng)系統(tǒng)異常，因此，對于高膽紅素血癥，不論輕重，無論病因如何，都應(yīng)積極處理，早干預(yù)早治療，以減少后遺癥的發(fā)生。

3 新生兒黃疸的干預(yù)標準

由于地域、性別、遺傳因素等，各個地區(qū)新生兒黃疸出現(xiàn)的血峰值也不同，若制定一個統(tǒng)一的全國診斷標準并不合理，但臨床上需要一個能被廣泛認可“診斷標準”來指導(dǎo)我們的工作。美國及加拿大兒科學(xué)會已經(jīng)制定出足月兒高膽紅素血癥的干預(yù)標準[3]，實踐也證實了方案的可行性。2001年我國學(xué)者此方案基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的特點及實際情況制定了我國新生兒黃疸干預(yù)方案（草稿）[4]。對≥72 h的足月新生兒無高危因素時，選用干預(yù)標準的最高值，有高危因素的，選用干預(yù)標準的最低值。目前為止，全世界并無統(tǒng)一規(guī)定的干預(yù)標準值，光療標準最低值256.5-307.8 umol/L，最高值307.8-342.0 umol/L；對＜72 h出現(xiàn)的黃疸，應(yīng)考慮早期干預(yù)，24小時出現(xiàn)干預(yù)值是171.0 umol/L，48小時干預(yù)值為205.2-256.5 umol/L之間，72小時干預(yù)值為256.5-307.8 umol/L。早產(chǎn)兒本身就是高危因素，比足月兒更容易發(fā)生膽紅素腦病，尤其是極低體重出生或并存其他高危因素時，血清膽紅素在171.0-205.2 umo/L，就有發(fā)生膽紅素腦病的可能，因此干預(yù)標準要與足月兒區(qū)別對待。

4 西醫(yī)對新生兒黃疸的早期干預(yù)

新生兒黃疸的主要病因是紅細胞破壞增多及肝腸循環(huán)增加，使膽紅素生成過多及肝細胞攝取和結(jié)合膽紅素的能力下降，使血清中非結(jié)合膽紅素增高，和肝臟對膽紅素排泄障礙，引起高結(jié)核性膽紅素癥。理論上講，新生兒黃疸引起的膽紅素腦病是完全可以預(yù)防的，積極明確病因，盡早給予預(yù)防，就可的大幅度降低并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。足月健康的新生兒黃疸出生后6-7天，膽紅素可自行下降、消退，但對于存在高危因素的，需盡早治療，治療方法有減少肝腸循環(huán)、人血白蛋白、新生兒撫觸、血紅素加氧抑制劑、光療法、基因治療、換血療法等，其中首選光療法。這些療法雖然存在一定的副作用，但有明顯的療效。相關(guān)研究表明[5-6]聯(lián)合治療的患兒膽紅素水平、黃疸消退時間、不良反應(yīng)下降等均較單純使用藍光照射效果明顯。因此近年來，臨床多采用聯(lián)合治療新生兒黃疸，加快黃疸的消退，縮短住院時間。

5 中藥藥浴對黃疸的早期干預(yù)

中醫(yī)理論認為，新生兒黃疸屬于“胎黃”、“胎疸”的范疇。胎黃的病因主要是內(nèi)因所致，即胎兒稟受其母內(nèi)蘊濕熱之毒或陽虛寒濕之邪。病機關(guān)鍵為胎稟濕蘊，其病變在肝膽、脾胃。故對其防治以健脾利濕、清熱退黃為主。中藥治療手段主要有：湯劑治療、藥浴治療、灌腸治療等方法，在臨床上治療新生兒黃疸的療效得到了廣泛肯定。國內(nèi)學(xué)者近年來對早期干預(yù)新生兒黃疸也做了大量的臨床研究，尤其是在中藥藥浴方面的探討。藥浴法是中國傳統(tǒng)的外治法，讓新生兒在藥液中浸泡、洗浴，以發(fā)揮調(diào)和氣血，溫經(jīng)活絡(luò)，祛除病邪[7]作用。研究表明用無毒害的中藥給新生兒洗浴，可以預(yù)防多種新生兒疾病[8]。王新華[9]將退黃洗液藥浴聯(lián)合藍光照射治療作為治療組，單用西藥苯巴比妥鈉、思連康等為對照組，結(jié)果表明中藥藥浴聯(lián)合光療可以顯著改善新生兒黃疸癥狀，降低膽紅素水平。張素玲等[10]研究表明中藥退黃藥制成的退黃湯劑外洗干預(yù)治療新生兒黃疸，都取得了明顯的效果，肯定了中藥藥浴的可行性

“壯醫(yī)藥理論”是以其獨具民族特色的養(yǎng)生理論為基礎(chǔ)的，壯醫(yī)藥浴是壯族人民抵御外邪、強身健體的重要方法之一，其藥浴之道以陰陽為本，因地取藥，作用于全身或局部，可調(diào)和氣血、消腫止痛、活血行氣、溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)活絡(luò)，使全身氣機調(diào)達、陰陽調(diào)和、臟腑無邪、血脈暢通，以實現(xiàn)抵御疾病，治療身心之效果。雷麗君[11]提出民間健美藥浴、痧癥藥浴、風(fēng)濕痹痛浴等，不僅闡述了壯醫(yī)藥浴的作用機理，而且通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段證明，藥浴可以使藥物有效成分對肌膚產(chǎn)生刺激或透入人體，改善血液循環(huán)，加速皮膚代謝，消除或減輕局部病灶，還可以提高免疫蛋白的含量，增強肌膚的彈力及活力。藍毓營等[12]總結(jié)了壯藥藥浴常用藥，闡述藥浴在民間預(yù)防疾病中的廣泛應(yīng)用及療效，進一步肯定了壯藥藥浴的重要性。

綜上所述，西醫(yī)對于生理性黃疸僅僅是觀察，對于病理性黃疸的治療方案雖有一定的療效，但皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)無法避免，且對潛在的黃疸遠期并發(fā)癥無法預(yù)測及跟蹤。中醫(yī)藥及壯醫(yī)藥則對生理性黃疸進行早期干預(yù)以防病理性黃疸的發(fā)生，能夠在防治新生兒黃疸方面體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，期待更深入的基礎(chǔ)及臨床研究，能在臨床上推廣使用。