腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)況

周云彥，馬繼華，羅慶梅

（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心大坪醫(yī)院 胸外科一，重慶 400042）

0 引言

食管癌手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）日益受到醫(yī)務(wù)人員重視。圍手術(shù)期規(guī)范地實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是一種促進(jìn)患者康復(fù)、減少住院時間、治療費(fèi)用和消化道反應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥的重要手段[1]。

老年食管癌患者經(jīng)常伴有慢性心肺疾病，這一情況往往會非常影響術(shù)后康復(fù)與治療效果[2]，全腸外營養(yǎng)也存在各種弊端，如膽囊收縮分泌減少或膽汁淤積，使肝功受損這種常見情況；另外引起腸道感染、高血糖和高脂血癥等，本文對食管癌患者手術(shù)EN護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)和要點(diǎn)加以總結(jié)，有利于對術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)給與理論支持。

1 食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）

1.1 EN的優(yōu)點(diǎn)。由于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的藥液主要通過腸道與門靜脈吸收，吸收量大、吸收效果好，營養(yǎng)易于更大限度的被機(jī)體所利用，因而在患者胃腸功能允許的情況下，提倡盡可能的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)以改善患者營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性，加快術(shù)后康復(fù)[3]。

1.2 給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間。目前關(guān)于食管癌術(shù)后予EN的時機(jī)尚未統(tǒng)一，視患者胃腸功能排空情況而定。

1.3 EN輸注的管理。使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的注意事項(xiàng)：用前搖勻，用量、濃度及速度分別遵循由少到多、由低到高、由慢到快的原則，并注意保溫，防止污染或變質(zhì)。EN的輸液方式包括推注、間歇性重力滴注和連續(xù)泵入。目前，后兩種輸液方式較為常用。連續(xù)泵入方式是通過胃腸泵連續(xù)12-24 h輸注，宜從少量開始，250-500 mL/d，在5-7 d內(nèi)慢慢達(dá)全量，速度20 mL/h起，視情況再漸漸加速，保持在l00-120 mL/h。趙義芬[4]等指出：手術(shù)第一天后，將葡萄糖鹽水注入小腸內(nèi)可促進(jìn)恢復(fù)腸道的功能。使腸道排氣比腸外營養(yǎng)方式在時間上早2-3 d。葡萄糖鹽水的輸注也降低了術(shù)后胰島素抵抗引起血糖升高的不良后果[5]胃腸泵持續(xù)輸液會使有些患者產(chǎn)生厭倦，針對這一現(xiàn)象可分次泵入稍大的間歇劑量，以利于患者下床活動，防止腸道粘連，減少并發(fā)癥如術(shù)后肺不張和深靜脈血等[6]。

1.4 EN營養(yǎng)劑。目前臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPFFOS）通過添加膳食纖維、低聚果糖、?；撬岬瘸煞郑瑢ε浞竭M(jìn)行了優(yōu)化，不但保持了腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，還顯著增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，明顯降低胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）：主要適用于癌癥患者，也可用于需要增加脂肪酸和“o-3脂肪酸”的患者[8]。根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2 心理護(hù)理

對于留置腸內(nèi)營養(yǎng)管多數(shù)患者都會產(chǎn)生畏懼心理并帶有一定的困惑，這時需要護(hù)理人員向患者及家屬充分介紹其優(yōu)點(diǎn)及對后續(xù)治療的益處，使其主動配合治療和護(hù)理。此外，還要向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的種類和灌注方法，認(rèn)真解疑答惑，讓他們意識到早起場內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性，防止因不適而自行拔管的行為。

3 保持營養(yǎng)管通暢

粘稠的腸道養(yǎng)分、食物殘渣附著在管腔上，可導(dǎo)致管腔堵塞或結(jié)口。因此，每次輸液前后，使用20 mL生理鹽水或溫開水沖洗管道。連續(xù)輸人時，每4 h沖管一次，脈沖式?jīng)_管可以使溫開水在鼻胃管內(nèi)形成小漩渦，沖擊管壁，減少附壁的沉淀物的形成，減少堵管[9]。

4 并發(fā)癥的觀察

4.1 胃腸道癥狀。在食管癌術(shù)后，EN主要有腹痛、嘔吐等癥狀。這些癥狀與營養(yǎng)液濃度高、個體耐受性差等因素有關(guān)。因此，在輸液時，要規(guī)范胃腸泵的輸液，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作；應(yīng)按照現(xiàn)配現(xiàn)用原則分配營養(yǎng)液；在38-40度時，通過恒溫器控制營養(yǎng)液的溫度。營養(yǎng)溶液的治療是減少胃腸并發(fā)癥的有效方法。

4.2 返流與誤吸。胃排空延遲在臨床上最常用的方法是定期監(jiān)測胃殘留物。在測定過程中，應(yīng)首先停止腸內(nèi)營養(yǎng)，提取胃內(nèi)容物。同時應(yīng)監(jiān)測腸道的聲音，以準(zhǔn)確的對胃腸蠕動情況予以判定。如出現(xiàn)反流時，應(yīng)盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)反流物。滴注中，如果患者出現(xiàn)嗆咳或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)馬上停止，檢查管道是否易位等，防止進(jìn)一步反流而造成嚴(yán)重后果。

4.3 代謝性并發(fā)癥。食管癌后應(yīng)激反應(yīng)的一個重要特征是外源性葡萄糖供應(yīng)不能阻止糖的生成。因此，肌肉蛋白質(zhì)的異生不會因?yàn)槠咸烟堑墓?yīng)而減弱，因此應(yīng)該避免給病人大量的碳水化合物。避免高血糖和脂肪，水電解質(zhì)平衡失衡。在實(shí)施時，應(yīng)監(jiān)測和控制血糖并準(zhǔn)確記錄液體的進(jìn)出量，及時調(diào)整各種營養(yǎng)素在營養(yǎng)液中的比例和輸液速度[10]。

5 結(jié)論

隨著對腸道在重癥患者應(yīng)激反應(yīng)中的認(rèn)識，腸內(nèi)營養(yǎng)臨床已成為重癥患者的重要治療方法之一。它能提供細(xì)胞代謝所需營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫力。目前認(rèn)為只要腸道有一定的功能，就主張給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)。但如果應(yīng)用不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥，就會影響到疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸了[11-13]。