膿毒癥相關(guān)性血小板減少發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀

滕超，王君艷

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

0 引言

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，雖然現(xiàn)階段隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，可用于此病的抗感染藥物種類日益增加，但據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)目前因膿毒癥致死幾率仍高達(dá)25%以上[1]。血小板減少癥是膿毒癥常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，明確膿毒癥相關(guān)性血小板減少發(fā)病機(jī)制對(duì)臨床診斷、治療此病具有重要意義。基于此，本文將著重探討膿毒癥相關(guān)性血小板減少發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀，以期為臨床醫(yī)生提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)程度、采取有效防治措施提供可靠依據(jù)，現(xiàn)詳述如下。

1 膿毒癥相關(guān)性血小板減少概述

1.1 膿毒癥。膿毒癥是現(xiàn)階段一種世界范圍內(nèi)最主要的醫(yī)療健康問題，其實(shí)質(zhì)在于宿主對(duì)病原菌入侵后的全身性反應(yīng)，重癥膿毒血癥患者往往出現(xiàn)多器官功能障礙及死亡等嚴(yán)重后果。急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）均屬于臨床用于評(píng)價(jià)患者病情的主要依據(jù)，而二者均以血小板計(jì)數(shù)作為評(píng)分項(xiàng)目之一，因此提示血小板減少是膿毒癥患者一種獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治各種急危重癥患者的主要場(chǎng)所，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)高達(dá)50%ICU患者治療期間至少出現(xiàn)一次血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)值在150×109/L以下，而5%-20%ICU患者治療期間至少出現(xiàn)一次血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)值在50×109/L以下，其中50%以上膿毒癥患者在ICU治療期間將發(fā)生不同程度的血小板計(jì)數(shù)減少情況[2]。

1.2 血小板。血小板是最小細(xì)胞，即骨髓成熟的巨核細(xì)胞褒獎(jiǎng)脫落下來的胞質(zhì)。血小板直徑僅為1-8μm，但具有較大個(gè)體差異性。由于血小板缺乏細(xì)胞核但保留mRNA（由巨核細(xì)胞來源），因此其可合成蛋白質(zhì)。此外，血小板內(nèi)含有多種細(xì)胞器[如溶酶體、線粒體、血小板顆粒（dense顆粒、α顆粒）等]，因此具有儲(chǔ)存及分泌多種介質(zhì)的作用，具體包括P選擇素（granular membrane protein 140，GMP140）、血小板因子4（platelet factor 4，PF4）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）等，提示血小板在出凝血過程、維持血管壁完整性等方面均具有重要意義。近年來隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域深入研究，越來越多的資料證實(shí)血小板及其活化產(chǎn)物在炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)中具有重要作用，在多種疾病的發(fā)生及發(fā)展過程中均可有其參與，如機(jī)體急慢性炎中反應(yīng)中可促進(jìn)中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞的聚集、浸潤、粘附內(nèi)皮細(xì)胞等[3]。因此現(xiàn)階段有學(xué)者提出血小板可作為一種炎癥細(xì)胞直接或間接在機(jī)體炎癥反應(yīng)中發(fā)揮相應(yīng)作用。

1.3 膿毒癥相關(guān)血小板減少。膿毒癥是導(dǎo)致血小板減少的主要原因之一，而膿毒癥相關(guān)性血小板減少是目前臨床醫(yī)務(wù)人員高度重視的棘手問題。膿毒癥炎性反應(yīng)、凝血系統(tǒng)中均可見血小板發(fā)揮相應(yīng)作用，血小板減少可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常、炎癥反應(yīng)相關(guān)聯(lián)并加重患者病情，即血小板減少影響機(jī)體凝血功能，因炎癥因子釋放而損失膿毒癥患者血管壁，二者同時(shí)出現(xiàn)將顯著增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不良發(fā)生則隨之增加[4]。

血小板可通過對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中的白細(xì)胞實(shí)現(xiàn)粘附、激活等行為從而使其活化功能啟動(dòng)，而血小板還可釋放與CD40陽性配體相似介質(zhì)（可溶性）達(dá)到激活白細(xì)胞的目的，上述介質(zhì)同樣能夠?qū)?nèi)皮細(xì)胞激活并使粘附分子得以表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞粘附白細(xì)胞[5]。血小板的抗菌作用機(jī)理如下：①血小板釋放的化學(xué)引誘物能夠于內(nèi)皮細(xì)胞上沉積并使其表面白細(xì)胞得到不斷粘附補(bǔ)充數(shù)量，血小板還可通過對(duì)病原體粘附、識(shí)別、包裹等作用達(dá)到將其消滅的目的；②相應(yīng)病原體被血小板有效識(shí)別后，血小板還可促進(jìn)機(jī)體實(shí)施激活、脫顆粒化等過程使微生物介質(zhì)有效釋放并消滅病原體；③血小板能夠通過對(duì)吞噬細(xì)胞有效粘附從而加強(qiáng)其殺死病原體信號(hào)；④血小板可出現(xiàn)在任何存在白細(xì)胞的地方并協(xié)助調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[6]。因此，一旦血小板計(jì)數(shù)下降則不利于機(jī)體免疫反應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)作用，原發(fā)疾病病情隨之加重，患者療效及預(yù)后隨之受到相應(yīng)影響。Ree IMC[7]等人通過研究證實(shí)，膿毒癥相關(guān)血小板減少可顯著增加新生兒死亡幾率，而不同致病菌所致膿毒癥患者具有并不相同的臨床特征，其中革蘭氏陰性菌所致膿毒癥相關(guān)血小板減少新生兒病死率遠(yuǎn)高于革蘭氏陽性菌。提示，明確膿毒癥相關(guān)血小板減少發(fā)生機(jī)制、采取積極有效的診治對(duì)策有利于保障此類患者療效及預(yù)后。

2 膿毒癥相關(guān)性血小板減少發(fā)病機(jī)制

2.1 研究現(xiàn)狀。目前已知的膿毒癥相關(guān)血小板減少發(fā)病機(jī)制如下：①致病菌入侵后對(duì)機(jī)體巨核細(xì)胞造成相應(yīng)損傷，巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板量下降，即致病菌（細(xì)菌、病毒）感染所產(chǎn)生的內(nèi)毒素、造血負(fù)調(diào)控因子對(duì)骨髓巨核細(xì)胞功能造成直接抑制并影響血小板生成量；②致病菌及其代謝產(chǎn)物利用免疫途徑使補(bǔ)體激活，部分患者機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗自身血小板抗體并使原有血小板遭受破壞；③機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后，血小板遷移至肺毛細(xì)血管、肝血竇，上述場(chǎng)所對(duì)血小板聚集、扣押導(dǎo)致外周血液中其水平降低[8]。

2.2 研究進(jìn)展。血小板減少是膿毒血癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志之一，Toll-樣受體4（TLR4）是對(duì)內(nèi)毒素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)實(shí)施介導(dǎo)的重要信號(hào)通路，此外其還可于連接天然免疫、特異性免疫的重要環(huán)節(jié)發(fā)揮相應(yīng)作用?，F(xiàn)階段有研究認(rèn)為膿毒癥患者機(jī)體血小板活化過程將同時(shí)表現(xiàn)出Toll-樣受體4表達(dá)上調(diào)，因此認(rèn)為Toll-樣受體4信號(hào)通路對(duì)介導(dǎo)血小板產(chǎn)生活化、釋放炎癥因子反應(yīng)實(shí)現(xiàn)有效介導(dǎo)，是膿毒癥患者發(fā)生血小板減少的關(guān)鍵機(jī)制。此外有研究顯示[9-10]，膿毒癥相關(guān)血小板減少患者機(jī)體內(nèi)血小板體積相較于未發(fā)生血小板減少的膿毒癥患者略大，推測(cè)膿毒癥相關(guān)血小板減少的發(fā)生因素可能與血小板體積有關(guān)，即血小板體積較大者發(fā)生膿毒癥后血小板更易被激活，對(duì)機(jī)體的影響程度越大。但上述結(jié)論并未經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)及學(xué)者認(rèn)可，因此還需今后實(shí)際工作中深入探討。

3 結(jié)論

膿毒癥患者一旦發(fā)生血小板減少將嚴(yán)重影響其預(yù)后，雖然現(xiàn)階段臨床對(duì)膿毒癥相關(guān)血小板減少的發(fā)病機(jī)制已有一定了解但仍未完全明確。在今后實(shí)際工作中，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)一步深入研究以期盡早明確膿毒癥相關(guān)血小板減少發(fā)生機(jī)制，為今后預(yù)防、診治此病提供可靠依據(jù)。