一例左膝髕韌帶開放斷裂合并左脛骨開放性骨折患者的整體護(hù)理體會(huì)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（510405）黃昭旋

1 病例介紹

張某，女，42歲，務(wù)工人員，經(jīng)濟(jì)情況一般，因“機(jī)器絞傷全身致多處割裂傷，活動(dòng)受限6小時(shí)，術(shù)后2小時(shí)”，急診行左膝傷口清創(chuàng)縫合+肌腱、神經(jīng)、血管探查吻合術(shù)+左脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左髕骨韌帶修復(fù)術(shù)+石膏托固定術(shù)+左股骨髁上牽引術(shù)后于2019年5月16入住我科。入院診斷：左脛骨近端開放粉粹性骨折、左膝嚴(yán)重壓榨傷、左膝髕韌帶開放斷裂、左膝關(guān)節(jié)開放損傷、左膝軟組織缺損、左股骨頭骨折、左髖臼骨折并左髖關(guān)節(jié)脫位、右膝、左手挫裂傷、全身多處軟組織挫擦傷。入院時(shí)生命體征：T：37.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：122/79mmHg，抽血檢查結(jié)果：白細(xì)胞17.55×109/L，C反應(yīng)蛋白79.55mg/L，查體：左髖部輕度淤腫，左下肢石膏托外固定、松緊適宜，左股骨髁上骨牽引、牽引針眼無紅腫滲液，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，趾端血運(yùn)正常，感覺正常。左手第2、3指傷口已縫合，指端血運(yùn)、感覺正常。右膝部挫裂傷已清創(chuàng)縫合，傷口敷料清潔干燥，無異味，肢端血運(yùn)、感覺正常。腹部明顯膨脹，聽診腸鳴音1～2次/分，無肛門排氣排便，患者自訴腹脹不適、口服西甲硅油、灌腸均無效。腹部平片結(jié)果示：腹腔腸管可見廣泛脹氣。5月25日送手術(shù)室行左股骨頭切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予左下肢持續(xù)骨牽引、傷口換藥、抗感染、抗血栓治療，中藥活血化瘀治療、物理治療。專科護(hù)理評(píng)分：Braden壓瘡評(píng)分為17分(輕度風(fēng)險(xiǎn))；VAS面部表情評(píng)分6分(中度疼痛)；BADL評(píng)分：5分(重度依賴)；深靜脈血栓評(píng)分(Autar)17分(高風(fēng)險(xiǎn))；SAS自評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分65分，中度焦慮?；颊哂?月12日康復(fù)出院。

2 護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1 腹脹 與手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉藥物、臥床、疼痛等致使胃腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)，按醫(yī)囑予指壓按摩腹部穴位：天樞、中脘、氣海3個(gè)穴位。操作方法：指壓按摩，施行者運(yùn)用拇指或食中指并成劍指，對(duì)選定穴位施行點(diǎn)、按、揉等手法[1]，使其穴位產(chǎn)生熱、麻、脹、酸、痛效應(yīng)，施行時(shí)保持手部溫暖，手涂滑石粉，以免搓傷皮膚。按壓時(shí)輕中帶柔，重中有輕，輕中有重，每個(gè)穴位按壓5～10min，每日1～2次，連續(xù)治療3天。并給予酒、蜂蜜調(diào)科室自制通便方中藥貼敷以調(diào)理腸胃[2]，予穴位貼敷4小時(shí)，取穴：中脘、神闕、天樞、大橫、氣海，每日一次。經(jīng)過治療，患者5月19日自行解褐色大便一次，量多，自訴無感腹脹。

2.2 疼痛 與患肢骨折局部軟組織創(chuàng)傷、腫脹、血腫壓迫、以及骨折端移動(dòng)刺激有關(guān)，護(hù)理上予觀察患者疼痛情況，教會(huì)患者及家屬使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的多模式鎮(zhèn)痛模式[3]。指導(dǎo)患者放松的技巧，如可以聽輕音樂、分散注意力、保持病房安靜等方式保持情緒的穩(wěn)定。評(píng)估疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間及規(guī)律，使用疼痛尺數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[4]。檢查引起疼痛的原因，包括傷肢血運(yùn)、感覺，如因包扎過緊或血液循環(huán)障礙應(yīng)予松解重新包扎并通知醫(yī)生處理。傷肢抬高15～20cm置于氣枕上，已利于靜脈血回流，指導(dǎo)功能鍛煉。保持牽引有效性，移動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，保持患者正確的體位。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免增加患者疼痛刺激。保持病室安靜利于病人休息。

2.3 自理能力下降 與患肢活動(dòng)受限有關(guān)，護(hù)理依據(jù)：BADL評(píng)分：5分（重度依賴），護(hù)理措施予加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人,以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往,了解生活所需,盡量滿足病人的要求[5]。協(xié)助病人床上大小便、進(jìn)餐等，滿足日常生活所需。為病人做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

2.4 無效牽引及牽引針眼感染可能 與科室低年資護(hù)士多，進(jìn)行換藥操作時(shí)會(huì)放松牽引有關(guān)。護(hù)理上予每班檢查患者體位及牽引裝置是否合適，不得隨意改變體位及放松牽引裝置。保持牽引錘懸空，牽引繩與患肢長軸平行。牽引繩不能受壓。仔細(xì)觀察牽引部位皮膚有無感染及患肢末梢血液循環(huán)、活動(dòng)、感覺、麻木等情況。牽引針眼每日予消毒換藥。做好患者及家屬有關(guān)牽引知識(shí)宣教，一起做好牽引護(hù)理。加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，并做好層級(jí)質(zhì)控管理。

2.5 潛在并發(fā)癥(DVT、傷口感染、廢用綜合征） 與深靜脈血栓評(píng)估（Autar）17分高風(fēng)險(xiǎn)、患者多處開放性傷口活動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理上予觀察患肢血運(yùn)、感覺、腫脹情況，主動(dòng)加被動(dòng)活動(dòng)，按醫(yī)囑予抗血栓治療。適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。做好傷口換藥護(hù)理，遵循無菌原則，按醫(yī)囑使用抗菌素。注意觀察傷口及體溫變化情況，有異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生處理。避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺；跟患者及家屬講解早期肢體功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)包括健側(cè)肢體的屈伸，踝泵運(yùn)動(dòng)，患側(cè)肢體的主動(dòng)背伸活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。經(jīng)過精心的護(hù)理，患者在住院期間未發(fā)生深靜脈血栓，6月1日復(fù)查血常規(guī)，患者白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍。體溫?zé)o發(fā)熱，傷口基本愈合?；颊吣苓M(jìn)行功能鍛煉，雙下肢無明顯肌肉萎縮。此外，定期評(píng)價(jià)患者的依從性；避免在膝下墊硬枕，過度屈髖；監(jiān)測患者出入量，控制入量在每日2000ml以上，保持大便通暢；定期監(jiān)測小腿腿圍，觀察腫脹程度、皮溫、血運(yùn)情況，必要時(shí)建議醫(yī)生行血管彩超，搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔?；颊?月9日行雙下肢血管彩超結(jié)果示：未見血栓形成。

2.6 焦慮 與下肢多發(fā)創(chuàng)傷、肢體活動(dòng)受限，生活不能自理、擔(dān)心殘、經(jīng)濟(jì)情況差有關(guān)，護(hù)理依據(jù)：SAS自評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分65分，屬于中度焦慮；護(hù)理措施：向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感，向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮；患者訴心情不佳，安慰開解患者，各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚；幫助病人結(jié)識(shí)其他病友指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松。

3 出院指導(dǎo)

①生活起居：病人因運(yùn)動(dòng)障礙，臥床時(shí)間多，應(yīng)勤翻身勤擦洗，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持室內(nèi)溫濕適宜。②功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者可下床活動(dòng)、但左下肢半年內(nèi)避免負(fù)重；告知患者每日至少自行按摩四肢一次以防止肌肉萎縮，每次按摩時(shí)間維持在10min，直至術(shù)后半年；告知患者每天對(duì)傷肢至少開展2次四頭肌舒縮與抬腿等活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間控制為20min，一直維持至手術(shù)結(jié)束半年后。③心理護(hù)理：指導(dǎo)患者保持心情愉悅和充足的睡眠，避免悲傷、消極、焦慮等不良情緒，鼓勵(lì)家屬多關(guān)愛患者，給患者充分的心理支持。④服藥指導(dǎo)：服藥方面嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥和更改藥物劑量。⑤復(fù)查隨訪：3個(gè)月后復(fù)查一次，視骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)機(jī)及重量。

4 護(hù)理體會(huì)

機(jī)器絞傷以病情急、損傷部位多、傷情復(fù)雜、全身情況差、并發(fā)癥多為特點(diǎn)，而及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的搶救治療和護(hù)理措施是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥(致死致殘率)的關(guān)鍵，應(yīng)建立良好護(hù)患關(guān)系，積極參與治療，提高護(hù)理滿意度。并與醫(yī)生協(xié)作，深入了解疾病，提高臨床思維能力，同時(shí)需要加強(qiáng)專科知識(shí)學(xué)習(xí)，重視中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，通過積累更多的個(gè)案護(hù)理措施，不斷的去學(xué)習(xí)和反思，從而不斷的提高護(hù)理水平。