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    藥學門診類別及規(guī)范化建設(shè)

    2020-12-27 17:56:15許靜劉燕周慧陳孝陳杰
    安徽醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:藥師藥學門診

    許靜,劉燕,周慧,陳孝,陳杰

    新一輪醫(yī)改推動中國醫(yī)院藥學快速轉(zhuǎn)型,自2017年取消藥品加成開始,藥師主導(dǎo)的藥學門診為藥師轉(zhuǎn)型提供了新的平臺,多家媒體對廣東省收費藥學門診進行評論與報道。藥學門診(pharmacistmanagedclinic)是經(jīng)過專業(yè)培訓的藥師在醫(yī)院或社區(qū)診所,以提高病人生活質(zhì)量為目的,以合理用藥為中心,對病人進行用藥評估,進行藥物重整、精簡、用藥教育指導(dǎo)及隨訪等系列相關(guān)藥學服務(wù)[1]。

    藥學門診是一種藥師與其他醫(yī)療工作者重要的合作形式,國內(nèi)外眾多資料表明藥師通過藥學門診服務(wù)可增加醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作,有利于病人的疾病診治,降低醫(yī)療費用[2]。中山大學附屬第一醫(yī)院在廣東省內(nèi)率先開展收費藥學門診,采用多種藥學門診形式進行藥學服務(wù),深受病人的好評,同時也積累了一些經(jīng)驗,筆者從藥學門診形式、特點及運作模式進行討論,以期為國內(nèi)收費藥學門診開展提供借鑒。

    1 藥學門診形式及特點

    我國臨床藥師在收費藥學門診的開展方面也做出了許多有益的嘗試[3],許多三級甲等醫(yī)院在依據(jù)本身??瓢l(fā)展的特點以及需求下開展了藥學門診初步探索,包括設(shè)立醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診、藥學綜合門診及藥學專科門診等等,也開始涌現(xiàn)針對疑難病人的MDT聯(lián)合門診及互聯(lián)網(wǎng)藥學門診,這些藥學門診為適應(yīng)深化醫(yī)改形勢,尋求可持續(xù)發(fā)展的工作模式為病人提供了一定程度的全方位的藥學服務(wù)[4]。

    1.1 藥學綜合門診 藥學綜合門診是目前我國收費藥學門診的主要形式,是在原來藥物咨詢工作基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,咨詢內(nèi)容范圍較廣,服務(wù)對象多為老年人,少數(shù)孕哺乳期婦女,藥學服務(wù)內(nèi)容為慢病長期用藥、多重用藥及保健用藥咨詢等,重點服務(wù)病種以高血壓、2型糖尿病等為主[5],近年來國內(nèi)引入美國藥物治療管理(MTM),藥學綜合門診由于其服務(wù)的對象也將過渡到藥物治療管理藥學門診。藥學綜合門診便于形成藥師與病人形成良好的互動關(guān)系,加強情感上的交流,但往往咨詢內(nèi)容范圍較廣,涉及多學科及多重藥物,用藥復(fù)雜,對藥師專業(yè)知識和綜合服務(wù)能力要求高[6]。

    1.2 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診指由藥師與醫(yī)師在同一診室或相鄰診室共同針對某類疾病病人或者特殊用藥病人,共同診治病人的門診形式。這類門診有特定的專業(yè)服務(wù)方向如疼痛病人門診、腫瘤病人門診,僅需掛號一次,由藥師與醫(yī)師先后為病人服務(wù),藥師作用在用藥評估、藥物重整、精簡及用藥教育方面,醫(yī)生重點在于病情評估,擬定治療方案。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診病人相對容易接受,藥師醫(yī)療責任風險低,但是藥師對醫(yī)師依賴性強,具有良好醫(yī)師藥師合作關(guān)系才能開展起來,目前開展醫(yī)院不多[5,7]。

    1.3 藥學專科門診 藥學??崎T診主要基于某一類藥物治療管理或針對某一病種的用藥由藥師主導(dǎo)的藥學??崎T診,如器官移植術(shù)后病人、心臟瓣膜置換術(shù)后使用華法林病人門診,往往藥師有較大的病人群、在病人中影響力大,社會認可度高,獨立性強、主動性好,能較好體現(xiàn)藥師專業(yè)價值。目前抗凝治療管理門診是非常成功的實例,抗凝藥學門診主要針對需要抗凝治療(特別是華法林治療)的病人提供藥學服務(wù),如福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院抗凝藥學門診,藥師管理的病人5 000人以上[8]。

    1.4 其他類型的門診 多學科聯(lián)合門診指由多個臨床科室、藥學、護理及醫(yī)技部門等專家組成的團隊,針對診治疑難或治療困難疾病,為病人提供精準的一站式診療服務(wù),這類門診最能體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)含量,往往請高級職稱的醫(yī)務(wù)人員參加,如某院多學科門診,要求副高以上藥師參加。多學科聯(lián)合門診針對病人有其特殊性,一般為疑難疾病或治療困難的病人,常要求治療團隊協(xié)作、分工明確,藥師以解決用藥難點及分析不良反應(yīng)、藥物相互作用,優(yōu)化給藥方案為主,收費比其他門診高。

    ??苹脑诰€藥學咨詢門診,有資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)??苹脑诰€藥學咨詢門診,指導(dǎo)病人科學合理用藥,提供用藥知識宣教,解決病人藥物使用中遇到的問題[9]。通過開設(shè)微信公眾號、病人客戶端等,方便病人查詢處方信息、藥品用法用量、注意事項等。探索開展對慢性病病人的定時提醒、用藥隨訪、藥物重整等工作,重點是同時患有多重慢性病的老年病人,以保障用藥安全[10]。

    2 藥學門診規(guī)范化建設(shè)和管理

    藥學門診屬于藥事服務(wù)的重要組成部分,其工作目標為以合理用藥為核心,推進精準用藥、慢病管理及藥物治療管理,直接面向病人開展藥學門診服務(wù),為病人提供優(yōu)化用藥方案,減少藥物不良反應(yīng)事件,提高藥物治療水平,降低藥物治療費用。引導(dǎo)病人增強安全、合理用藥意識,提高病人用藥依從性。為實現(xiàn)以上目標,需對藥學門診規(guī)范化建設(shè)和管理,藥學門診規(guī)范管理包括服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)[11]。

    2.1 服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍 藥學門診應(yīng)限定出診藥師服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍,有利于明確藥師職責,規(guī)范藥學服務(wù)內(nèi)容,區(qū)別于醫(yī)生、護士等職業(yè),體現(xiàn)學科特點。目前我省已出臺政策規(guī)定,二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立藥學門診、或者設(shè)立醫(yī)聯(lián)體的框架下協(xié)作藥學門診、互聯(lián)網(wǎng)慢病長處方用藥藥學門診。有條件醫(yī)療機構(gòu)可試點藥師跨醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)[11]。

    藥學門診服務(wù)對象主要涵蓋:患有一種或多種慢性病的病人,包括慢性腎臟病、移植術(shù)后、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、痛風與高尿酸血癥、癲癇、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、慢性腎臟?。?-5期)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病等需長期服藥的病人;特殊人群病人,包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。需正在服用高風險藥物或治療窗狹窄的藥物,如抗凝藥物、免疫抑制劑等的病人,需藥物濃度監(jiān)測/基因型指導(dǎo)個體化用藥的病人;服用5種或更多藥物(包括處方藥和非處方藥、中草藥以及其他保健品)的病人,需要藥物治療管理(MTM)的病人;用藥方面有疑問的病人[4,11]。

    2.2 出診藥師實施準入制管理 2015年,美國臨床藥學學會(American College of Clinical Pharmacy,ACCP)更新的臨床藥師勝任力標準以及臨床藥師勝任力評價模板[1,12],從5個方面詳細闡述了從事臨床藥學實踐的藥師所必需的知識和技能,值得借鑒。相較而言,國內(nèi)藥學門診起步晚,在缺少明確的法律依據(jù),又無權(quán)威準入標準時,更應(yīng)嚴格要求出診資質(zhì),并制訂崗位職責、考核標準及繼續(xù)教育計劃。目前我省藥學門診的實踐,大多數(shù)出診藥師為經(jīng)過規(guī)范化培訓的臨床藥師或具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱、長期參與藥物治療的高年資藥師。我省藥事管理質(zhì)控中心與我省藥學會先后發(fā)文對藥學門診的出診藥師資格有了規(guī)定,需同時符合以下條件:⑴應(yīng)當取得中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;⑵經(jīng)過臨床藥師規(guī)范化培訓或者藥物治療管理(MTM)培訓或者醫(yī)療機構(gòu)主管部門的培訓并取得資格證書;⑶從事臨床工作5年以上,具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識[4]。

    2.3 藥學門診配備要求 為了藥學門診規(guī)范化管理,需配備固定診間及相應(yīng)設(shè)施,應(yīng)明確標明藥學門診,注意保護病人隱私;配備專用電腦及院內(nèi)系統(tǒng),查詢病人信息、門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥處方等資料;有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備藥師工作站,為病人建檔管理;配備藥物查詢軟件、藥物治療學相關(guān)專業(yè)書籍及相關(guān)藥品使用演示教具等。設(shè)立精準用藥門診等特殊藥學門診類型的醫(yī)療機構(gòu),需具備相關(guān)的檢測條件[4,13]。

    2.4 藥學門診制度和流程 首先,建立完善的藥學門診管理制度[14],包括制度與人員職責(管理制度及運行機制、人員構(gòu)成與崗位要求);門診運行管理(診室布局和看診流程、就診信息管理、出診高峰管理、一站式服務(wù));病人安全管理(身份識別與核查、醫(yī)療安全不良事件管理);預(yù)約就診管理(預(yù)約制度及流程、預(yù)約診療方式);診室環(huán)境管理(診室環(huán)境、服務(wù)標識、無煙門診);門診投訴管理(投訴制度與流程、投訴分析與持續(xù)改進);便民服務(wù)及健康教育管理制度;病人合法權(quán)益(病人知情權(quán)和選擇權(quán)、維護和尊重病人的隱私及合法權(quán)益)[14]。

    其次,明確藥學門診職責。藥學門診職責主要為:評估病人的疾病情況、過敏史、藥物治療方案等,利用藥學專業(yè)知識,解答病人有關(guān)藥品及用藥的問題。幫助病人正確使用藥品,提高用藥依從性;為病人提供多重用藥的處方精簡服務(wù)或藥物治療管理服務(wù),進行慢病管理的跟蹤隨訪服務(wù);根據(jù)病人藥物濃度/基因型等情況,指導(dǎo)病人正確服用藥物,提高用藥依從性和療效。提供病人用藥教育,提高病人用藥依從性,指導(dǎo)病人合理、安全用藥,向公眾宣傳合理用藥知識;藥物不良反應(yīng)的鑒別與防范指導(dǎo);特殊人群病人用藥指導(dǎo),包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等病人用藥指導(dǎo);為病人建立門診用藥病歷或藥歷,進行隨訪、追蹤用藥療效和安全,對病人進行用藥個體化指導(dǎo);對于抗凝門診或血藥濃度監(jiān)測門診可予以限定處方權(quán),如開化驗單、檢查單等權(quán)限,便于病人的管理。

    最終,藥學門診工作流程的標準化:①獲取病人用藥信息,整理記錄。接診病人,并填寫門診登記、確認病人身份;詢問病史,包括現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等。②評估、分析及精簡病人用藥方案。回顧藥物治療史,評估藥物治療相關(guān)問題;整理目前用藥,制作個人藥物記錄表或建立病人個人門診藥歷;針對藥物治療存在問題,進行權(quán)重排序,制訂治療目標和藥學監(jiān)護計劃。③用藥建議、用藥教育及隨訪。提供用藥建議,處方精簡,生活方式的調(diào)整或飲食的改進建議,或與病人的主診醫(yī)師溝通進行藥物治療的干預(yù);提供個體化用藥教育,使病人能夠正確使用藥物;解答病人關(guān)于用藥的問題,進行健康生活方式宣教等;核實病人對藥師建議的理解和接受程度,以及滿意度調(diào)查;可應(yīng)用信息化手段進行病人隨訪管理[3-4,11]。

    2.5 規(guī)范診療記錄,對重點病人建立藥物治療檔案 目前藥學門診的記錄方式多樣,有紙質(zhì)版、office軟件、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、專用單機版電子記錄系統(tǒng)等等[13],記錄主要內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等、病人用藥方案及用藥建議、用藥教育、隨訪等情況。

    2.6 藥學門診質(zhì)量管理 藥學門診開設(shè)時間短,大多局限于門診工作的某一部分和方面,尚無一套完整的、有效的藥學門診醫(yī)療質(zhì)量控制體系,但其作為醫(yī)療服務(wù)不可分割的一部分,借鑒醫(yī)療質(zhì)量管理的三級內(nèi)涵[14],筆者認為藥學門診質(zhì)量需以醫(yī)療活動的數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價藥學門診服務(wù)效果的優(yōu)劣,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓,并反饋控制醫(yī)療過程,實現(xiàn)精細化引導(dǎo)和控制必須借助于信息化技術(shù)和手段[1,15]。

    藥學門診實施包括多個環(huán)節(jié),環(huán)節(jié)質(zhì)量嚴重影響藥學門診的整體質(zhì)量管理[16]。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重點在于抓住重點環(huán)節(jié)、重點病人、重點病種或重點藥物。在藥學門診服務(wù)過程中,應(yīng)針對重點環(huán)節(jié)(如門診藥歷等醫(yī)療文書)制定專項質(zhì)量標準,定期聯(lián)合其他職能部門評價、分析;針對特定的藥物、病種實現(xiàn)路徑化、同質(zhì)化管理;針對長期用藥的慢病病人,建立長期隨訪機制。

    終末質(zhì)量管理是以醫(yī)療活動的數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療效果的優(yōu)劣,通過事后檢查,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓,并反饋控制醫(yī)療過程。為促進藥學門診的質(zhì)量,運用質(zhì)量管理工具(如PDCA、品管圈等),依托現(xiàn)代化的信息工具,定期回顧性評價分析藥學門診的實施情況并持續(xù)改進,實現(xiàn)精細化管理。藥學門診可以參考評價的指標:藥物治療品種數(shù)及費用的增減、疾病主要監(jiān)控指標改善情況、病人依從性、疾病用藥認知情況、有無藥物不良反應(yīng)、病人滿意度等[17-18]。

    3 展望

    不同形式的藥學門診各有其自身特點,服務(wù)對象、咨詢內(nèi)容、運作流程及對藥師的技能要求等有所不同,但為病人進行專業(yè)的用藥指導(dǎo)、藥物重整及用藥管理等是一致的。藥學門診是一種新的服務(wù)模式,已經(jīng)對服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質(zhì)量控制等方面做了初步探討,但還有一些亟待解決的問題,諸如病人用藥方面的需求情況如何、如何增加病人就診數(shù)量,如何提高醫(yī)師及病人的認可及滿意度,藥師的資質(zhì)如何確認、執(zhí)業(yè)的法律風險、付費方式以及效果的評價等,這些需要我們在今后藥學實踐中進一步探索,開展相關(guān)大樣本的研究,進而為促進我國藥學門診服務(wù)標準化、規(guī)范化,并推動臨床藥學學科發(fā)展做出貢獻。

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